閉塞性動脈硬化

基本概述

疾病名稱：閉塞性動脈硬化

其他名稱：

疾病編碼：ICD-9:440.901 ICD-10:I70.902

所屬部位：下肢,

所屬科室：普通外科,血管外科

閉塞性動脈硬化多見於老年人，發病年齡多在50～70歲之間，男性多於女性，女性僅占8%～10%。患者中20%伴有糖尿病，糖尿病患者發生本病者比無糖尿病患者高11倍，且發病年齡更早，更易影響較小口徑和較遠側部位的動脈。約35%患者伴有高血壓。

症狀

1 閉塞性動脈硬化的症狀主要由於動脈狹窄或閉塞引起肢體局部血供不足所致。

2 最早出現的症狀是患肢發涼、麻木和間歇性跛行。如腹主動脈下端或髂動脈發生閉塞，行走時整個臀部和下肢均有酸脹、乏力和疼痛，且可有血管源性陽萎表現；症狀發生在小腿，則可能為股動脈或膕動脈閉塞；如症狀累及足或趾時，可能有低達踝部的動脈閉塞。下肢動脈硬化也可表現下肢間歇性跛行。

3 由於“腦竊血綜合徵”可出現耳鳴、眩暈、構語障礙、復視、雙側視力模糊、單側或雙側感覺缺失，甚至昏厥。

4 隨著病情的發展，缺血程度加重，出現下肢持續的靜息痛，常在肢體抬高位時加重，下垂位時減輕，疼痛在夜間更為劇烈。

5 患肢皮膚蒼白、溫度降低、感覺減退、皮膚變薄、汗毛脫落、肌肉萎縮、趾甲增厚變形、骨質稀疏。後期可產生趾、足或小腿的乾性壞疽和潰瘍。糖尿病患者常有濕性壞疽和繼發感染。

6 患肢動脈搏動減弱或消失，血壓降低或測不出；上肢病變時兩臂血壓相差可≥20mmHg。患肢動脈如部分阻塞，則在狹窄動脈區可聽到血管的收縮期吹風樣雜音，此時常指示管腔減少≥70%；少數可捫及動脈瘤，多見於膕窩或腹股溝韌帶以下的股動脈部。

7 患肢顏色改變，特別是足和趾在抬高時蒼白，下垂時潮紅、發紫，提示微循環水平的動脈缺血；兩側肢體皮溫不同，患側足變涼、變冷；“充血膝征”：在股淺動脈遠端或膕動脈近、中段阻塞時，患側膝比健側溫暖，兩膝溫差可達2～5°F。此征指示有來自股深動脈的膝周側枝循環。

8 兩下肢可同時受累，常伴有高血壓、糖尿病或其他內臟如腦、心、腎、腸系膜等動脈粥樣硬化的臨床表現，淺表動脈如顳淺動脈多有扭曲現象。

病理

閉塞性動脈硬化是全身動脈粥樣硬化的一部分，其病因與發病機制尚未完全闡明。涉及的因素很多，但目前已有充分資料說明，脂質代謝的紊亂、血流動力的改變、動脈壁的功能障礙以及凝血和纖溶系統的紊亂是其重要因素。某些血管區域血流的應力、張力和壓力的變化是本病發病的基礎。在血管分枝或分叉的對角處所產生的湍流和渦流的持續性壓力可導致內膜細胞損傷和增殖，故其節段性病變常出現於頸總動脈分出頸內動脈和主動脈分出髂動脈的分叉處；立位時，下半身血壓較高可能是下肢受累多於上肢的原因。

閉塞性動脈硬化多見於腹主動脈下端、髂動脈和股動脈，上肢動脈較少受累，偶爾可發生在鎖骨下動脈近端和尺動脈。有些老年人或伴有糖尿病的患者，病變可先發生在較小的動脈，如脛前和脛後動脈。病變後期動脈常擴張、變硬，呈條索狀或不規則扭曲。

患肢的缺血程度取決於動脈閉塞的部位、程度、範圍、閉塞發生的速度，以及側支循環建立的代償程度。臂部動脈循環閉塞時，因為頸部、肩胛帶和肘部的豐富側支網可能足以防止缺血症狀。臂部的症狀通常由靠近主動脈弓的鎖骨下動脈和頭臂動脈的阻塞性病變所致。血管狹窄不到75%通常不影響肢體靜息時的血流，血管狹窄≥60%在運動時才會發生肢體缺血。患肢組織缺血後皮膚萎縮變薄，皮下脂肪消失而由纖維、結締組織所替代，骨質稀疏，肌肉萎縮，並出現缺血性神經炎。後期可出現壞疽，壞疽常從患肢的末端開始，可以局限在腳趾，也可擴展到足部或小腿，但很少超過膝關節。糖尿病患者易導致壞疽和組織的感染。

臨床診斷

1 醫技檢查

1.1 一般檢查：包括血脂、血糖測定，心電圖和運動試驗檢查等。

1.2 行走試驗：令患者在規定時間內做一定速度的原地踏步，直到出現跛行症狀為止。根據肌肉酸痛、疲勞及緊固感出現的部位及時間，可初步提示病變的部位及嚴重度。1.3 患肢抬高及下垂試驗：在暖室中，把肢體抬高到水平位以上1～2分鐘，以觀察足底面的皮色。正常者足底仍保持粉紅色；患肢側支循環不足時，則足底呈蒼白；如果運動後轉為蒼白，說明病變不太嚴重。然後令患肢下垂，觀察足背靜脈充盈時間及足部發紅時間。正常人靜脈充盈時間<20秒，發紅時間<10秒。一般認為肢體發紅時間在15秒內不恢復為中度缺血，30秒內不恢復為明顯缺血，60秒內不恢復者為重度缺血。

閉塞性動脈硬化症

1.4 毛細血管充盈時間：正常時壓迫甲床或趾跖側（指掌側）軟組織後顏色立即恢復，如果顏色恢復>2秒應考慮為有缺血。患肢顏色恢復時間顯著延長。

1.5 超聲血管檢查：①測壓法：患肢踝/肱指數<1，<0.4提示患肢有明顯缺血。如患肢症狀典型，而足部血壓接近臂部血壓，則應在患肢運動後再測血壓。正常人運動後約30秒內血壓可略降低，隨後上升至比運動前略高。但有動脈阻塞或狹窄者，患肢運動後血壓降低，5分鐘後才逐漸恢復到運動前水平。如果踝部收縮壓在60mmHg以下，提示該肢體有明顯缺血；如果為30mmHg以下，則為嚴重缺血，患肢將很快出現靜息痛及肢端缺血性潰瘍或壞疽。②彩色超聲都卜勒檢查：可直接檢出血管的狹窄程度和動脈粥樣斑塊的病變狀況。

1.6 阻抗性容積描記術：此法在鑑別正常、間歇性跛行與靜息痛肢體時很有價值。尤其在下肢反應性充血期測定動脈血流量峰值〔ml/（s·100ml組織）〕，正常人24.8±1.6，間歇性跛行者10.5±1.3，靜息痛者5.3±0.5。

1.7 經皮組織氧張力測定（PtcO2）：此法是通過測定局部氧釋放量來了解組織血液灌注情況。正常人PtcO2值為（60.7±7.48）mmHg，在站立位時平均增加10mmHg，運動時再增加4mmHg，而後緩慢下降，10分鐘後回復到靜息時水平。間歇性跛行者靜息時PtcO2值接近正常，但運動後明顯下降。靜息痛者運動前PtcO2僅為（4.38±4.52）mmHg。

1.8患肢平片檢查：可發現動脈處有不規則的鈣化斑，該處常提示為閉塞病變的部位。如動脈上看到有彌散而均勻的薄層鈣化，或動脈邊緣呈齒狀鈣化影，則提示為動脈中層鈣化。踝部或足部攝片可能顯示有骨質稀疏。對有潰瘍或壞疽者可以確定有無骨萎縮、骨髓炎或關節破壞。

1.9 動脈造影：可了解患肢動脈的阻塞部位、範圍和程度，以及側支循環建立的情況。

1.10 核磁共振：對頸動脈內膜斑塊、腹腔較大動脈分支均能顯像，特別能識別夾層動脈瘤和移植血管的通暢度。

2 診斷依據

2.1 多見於老年男性，常伴有高血壓、高血脂、冠心病或糖尿病。

2.2 早期患肢發涼、麻木、易疲乏及間歇跛行，後期趾、足靜息痛。

2.3 患肢營養障礙，膚色蒼白，皮溫降低，感覺減退，趾甲增厚變形，動脈搏動減弱或消失，沿動脈可聞及收縮期雜音。重者肢端壞疽、潰瘍，肌肉萎縮。

2.4 肢體節段測壓、動脈波形分析有助診斷。X線片顯示動脈壁內有斑片狀鈣化陰影者，均應懷疑本病的可能。都卜勒超聲檢查、動脈造影可明確診斷。

3 容易誤診的疾病

本病尚需與其他慢性動脈閉塞性病變相鑑別，包括血栓閉塞性脈管炎、多發性大動脈炎和結節性多動脈炎等。

治療

1 治療原則

1.1 一般治療：限制體力活動，臥床休息時應保持患肢低於水平面20～30°稍稍下垂的位置，並避免直接受熱；戒菸（吸菸可導致血管痙攣）；應做有規律的運動：患者應在指導下行走，走到引起跛行痛的距離，然而停止行走並休息到症狀緩解。然後，重新行走，運動時間約為20～30分鐘。通過鍛鍊可增加側支循環，並使肌肉群功能增強；治療高脂血症，控制糖尿病；保持患肢皮膚清潔、乾燥和柔軟，並防止其受凍和外傷；如患肢有感染或外傷應迅速處理。

1.2 血管擴張藥：此類藥物對本病是否有效尚有爭論。在某種情況下，由於降低了動脈壓和減少了側支血流或使血流轉向病變近側的健康區域，而使遠側患肢部的灌注壓降低，以致加重缺血性損害。近來提出口服己酮可可鹼（Pentoxifylline），400mg每日3次，可延長患肢運動時間和增加紅細胞變形能力，降低血黏度。

1.3 抗血小板聚集藥。

1.4 抗凝治療：一般用於旁路術或PTA手術後，通常用華法林治療。

1.5 血漿交換療法。

1.6 手術治療：鑒於病變具節段性，且多發於大、中型動脈，故約80%患者可做手術治療。手術適用於伴有嚴重靜息痛、症狀呈進行性加劇，有產生潰瘍或壞疽可能者。腰交感神經節切除術可作為一種輔助性手術治療方法，以增加患肢皮膚血流，促進皮膚潰瘍癒合。大多數採用人造血管或自體大隱靜脈旁路移植術，或做動脈內膜剝脫術以疏通流向患肢的動脈血流。

1.7 介入治療：主要適用於狹窄段相對較短和血管尚未完全阻塞者。方法主要有經皮球囊擴張血管成形術、經皮血管腔內旋切或旋磨術。介入治療方法簡便、病殘率低、價廉、成功率高、可反覆使用。被擴張的血管有良好的遠期通暢率，但由於血栓形成、內膜和中層增生所致者1年內再狹窄率仍高達20%～30%。

1.8天然水蛭素治療：水蛭素是由65—66個胺基酸組成的低分子多肽，分子量小、僅為7000道爾，滲透性極強。作用機理：

①抗凝血作用：水蛭素能阻止凝血酶對纖維蛋白原的作用，阻礙血液凝固，20mg水蛭素可阻止400g血凝固。水蛭的水提取液和醇提取液也同樣具有強抗凝血酶作用。國外報導水蛭素是世界上最強的抗凝血酶物質，它與凝血酶的親和力極強，在很低濃度下可中和凝血酶。

③溶解血栓作用：水蛭在體外對纖維蛋白發生較強的纖溶作用，其活性顯著高于丹參和大黃，而且在體內也具有纖溶活性。能使家兔優球蛋白溶解時間（ELT）顯著縮短，因此水蛭素可活化纖溶系統，溶解血栓，還測得水蛭素提取物可使全血或血漿粘度值及血小板聚集率均降低，對動脈硬化的形成有很好的抑制作用。

預防

主要在於預防動脈粥樣硬化和避免套用收縮血管的藥物。患肢應防止受冷，但不要烘熱或曬太陽；不要兩腿交叉而坐，保持患肢皮膚清潔和乾燥；及時剪去趾甲，但不要剪得太靠近皮膚；不要穿太緊的鞋、襪，更不能赤腳走路；及時治療雞眼和胼底，避免損傷，每周自我檢查患足有無皸裂和傷口等，並及時局部用藥治療。

保健

1 閉塞性動脈硬化食療方：

1.1 大蒜粥：粳米100克，紫皮大蒜30克。蒜去皮後，置沸水中煮1分鐘後撈出，將粳米入蒜水中煮成稀粥，再入蒜，同煮為粥。每日晚間食用。本方具有溫陽活血化瘀之效，用於陽虛寒凝、瘀血阻絡者，瘀熱阻滯者慎用。

1.2 楂梨膏：肥山楂、甜梨各10千克。均去核，共搗取汁，入鍋煎熬，加煉蜜120克收膏。任意服之。本方用於各證型之閉塞性動脈硬化。

1.3 赤小豆粥：赤小豆適量，浸泡半日後，同粳米100克，煮粥。每日1次。

1.4 蘿蔔粥：新鮮蘿蔔250克，粳米100克。將蘿蔔切碎，同粳米同煮成粥。每日1次。

1.5 烏杞湯：首烏、枸杞、澤漆各30克。每日煎水至300毫升，每日2次，每日1劑。本方具有滋陰補腎之效，用於腎陰陽俱虛或腎陰不足者。

1.6 人參銀耳湯：人參5克，銀耳10～15克。先將銀耳用溫水浸泡12小時，洗淨。人參切成小片，用文火煮熬2小時，再入銀耳煮熬1小時。分早晚2次服。本方具有益氣補血之效，用於氣血兩虛者。

1.7 桃仁粥：桃仁10克，粳米50～100克。桃仁煮熟去皮尖，取汁和粳米同煮粥食。每日服1 次。本方具有活血化瘀之效，用於瘀血阻絡者。

1.8 雙耳湯：黑木耳、白木耳各10克，紅棗15枚。用溫水泡發洗淨後放入碗中，加水和少量冰糖，隔水蒸1小時，連湯服食，日2次。本方具有涼血活血之功，用於瘀血阻絡，瘀熱阻滯者。

1.9 拔粥：薤白10～15克，蔥白2莖，白麵粉100～150克。混勻後調入沸水中煮沸即成。分2 次服。本方具有溫補腎陽之效，用於腎陽不足者。瘀熱阻滯者慎用。

2 閉塞性動脈硬化飲食要求：

2.1 低脂飲食少食動物油，可用豆油、花生油、玉米油等植物油炒菜，成年人每人每天攝入脂肪所產生的熱能，應占全天總熱能來源的20-25%，每人每天食油量只要達到25克即可滿足人體需求。少吃蛋黃及肝、腎等動物內臟。2.2 低糖飲食少吃精製糖、含糖甜食和飲料。糖可在人體內轉化成脂肪積蓄，既能增加體重，又會增加血糖、血脂及血液粘滯度，對動脈硬化的恢復極為不利。

飲食保健

2.3 低鹽飲食動脈硬化病人通常合併高血壓，正常的成年人每人每天食鹽總量最好在6克左右;動脈硬化和高血壓患者應更低些。為避免鹽放少了而影響食慾，可在炒菜時加一些食醋、番茄醬或芝麻醬。食醋除可以調味外，還能促進消化和吸收，芝麻醬含鈣量高，經常食用可補鈣，鈣離子能增加血管內皮的緻密性，對防止腦出血有一定好處。

2.4 控制熱量攝入的熱量必須與消耗的熱量相平衡，最好把這種平衡保持在標準體重範圍內。若超重或肥胖，不但要“管住嘴”，而且還要加強體育活動，增加能量消耗。

2.5 飲食應避免膏粱厚味。主食應粗細搭配，忌菸酒、濃茶及咖啡。肥胖者應配合減肥治療，要適當進行運動鍛鍊，以利於機體的氣血運行，如氣功、太極拳、健身操等活動。平時應注意保暖，尤其要特別小心避免肢體外傷感染，否則小小的外傷會造成肢體壞疽。膳食調理可根據寒凝阻絡型及熱盛傷陰型辨證用膳。寒凝阻絡型可常服桃仁粥、黑木耳飲、二子山藥燉雞(菟絲子、枸杞子)。熱盛傷陰型可常服雪梨漿、西瓜嫩皮煎地黃粥、山楂煎等食物，以降低血脂，舒通血管。