醫保異地結算

醫保異地結算：建立異地就醫結算機制，探索異地安置的退休人員就地就醫、就地結算辦法。制定基本醫療保險關係轉移接續辦法，解決農民工等流動就業人員基本醫療保障關係跨制度、跨地區轉移接續問題。做好城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合、城鄉醫療救助之間的銜接。

2017年政府工作報告提出，在全國推進醫保信息聯網，實現異地就醫住院費用直接結算。人社部部長尹蔚民表示，醫保異地結算將分“三步走”。

基本介紹

• 中文名：醫保異地結算
• 目的1：建立異地就醫結算機制
• 目的2：退休人員就地就醫、就地結算辦法
• 目的3：基本醫療保險關係轉移接續辦法
• 目的4：醫療保障關係跨地區轉移接續問題
• 作用：方便民眾就醫和人口流動非常有利

背景

實現醫療保險異地就醫結算，這是一個很好的政策，要大力支持。長期以來，國內醫療保障實行的是屬地管理。異地的醫療機構不受所屬醫保統籌地區的政策約束和具體管理，甲地醫保機構難以對乙地醫療機構的醫療行為進行監督管理。在此背景下，各地只好實行醫保定點管理的制度,給患者就醫帶來種種不便。各個城市間人口流動性很強，有不少大城市的流動人口已經超過了本地人口，醫保制度和異地就醫之間的矛盾便日益突出。因此，對醫保定點管理進行變通乃至變革也就成為民心所向、大勢所趨，對構建和諧社會非常有利。新醫改方案規劃可操作框架的2009-2011年配套方案出爐，就公眾最關心的就醫報銷問題指明目標：建立異地就醫結算機制，首步是探索異地安置的退休老人就地就醫、就地結算辦法。

醫保異地結算

三年配套方案還具體著眼於城鄉居民的基本醫保報銷範圍擴大和報銷比例提高，提出到2010年，通過各級財政籌資，城鎮居民醫保和新農合參保者，每人每年的醫保賬戶中，政府投入將達到120元；配合個人繳費水平的提高，城鄉居民參保者，不僅能夠在大病住院後，獲得當地人均年收入6倍左右高的“封頂線”報銷，還有望獲得起付門檻更低的門診醫藥費報銷。

作用

區域之間，人口流動非常頻繁，越來越多的人外出求學、務工，這就要求相關的政策跟得上形勢。許多城市的政策不利於人口流動，醫保政策便是一例，因為難以異地結算。這次長三角地區實行的醫療保險異地就醫結算的措施，是對醫保改革的一次大膽嘗試，對方便民眾就醫和人口流動非常有利。

實現醫保異地就醫結算，對於普通老百姓來說，可以解除異地就近就醫無法結算的難題，是一項實實在在的便民之舉。人到老年，有許多人隨兒女離開原居住地，醫保卻無法遷入外地。於是許多地區就用辦相關證明去異地就醫的辦法，報銷一點醫藥費。但報銷時還得回到原所屬地，耗時費力，很不方便。因此，儘快推行醫保異地結算制度，是得民心之舉。只要管理部門想著老百姓，任何有利於民眾的辦法都能夠推行。

評價

社會在不斷發展變化，政策制度也不能一成不變。各個城市都有不少外來人員，教育、住房、醫療都是他們非常關心的大事。長三角地區的醫保改革措施，使醫保異地就醫結算方式更加靈活，更加人性化，為外來人員解除了後顧之憂，使他們有更多的精力投身於經濟建設。這是社會的進步，也是建設和諧社會的要求。

內容

主要內容包括以下幾個方面：

1、制定異地醫保接續辦法

《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》明確，隨著人口流動的加劇，越來越多的人在就醫中遇到難題——報銷手續繁瑣，在不同城市來回奔波。為此，《實施方案》指出，建立異地就醫結算機制，探索異地安置的退休人員就地就醫、就地結算辦法。制定基本醫療保險關係轉移接續辦法，解決農民工等流動就業人員基本醫療保障關係跨制度、跨地區轉移接續問題。做好城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合、城鄉醫療救助之間的銜接。探索建立城鄉一體化的基本醫療保障管理制度，並逐步整合基本醫療保障經辦管理資源。在確保基金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委託具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。

2、三年內建立異地就醫結算機制

（一）三年內，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療覆蓋城鄉全體居民，參保率均提高到90%以上。用兩年左右時間，將關閉破產企業退休人員和困難企業職工納入城鎮職工醫保，確有困難的，經省級人民政府批准後，參加城鎮居民醫保。關閉破產企業退休人員實現醫療保險待遇與企業繳費脫鉤。

（二）逐步提高城鎮居民醫保和新農合籌資標準和保障水平。2010年，各級財政對城鎮居民醫保和新農合的補助標準提高到每人每年120元，並適當提高個人繳費標準，具體繳費標準由省級人民政府制定。

城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合對政策範圍內的住院費用報銷比例逐步提高。逐步擴大和提高門診費用報銷範圍和比例。將城鎮職工醫保、城鎮居民醫保最高支付限額分別提高到當地職工年平均工資和居民可支配收入的6倍左右，新農合最高支付限額提高到當地農民人均純收入的6倍以上。（三）提高基金統籌層次，2011年城鎮職工醫保、城鎮居民醫保基本實現市(地)級統籌。

醫保異地結算

（四）鼓勵醫保經辦機構與醫藥服務提供方的談判付費，推廣參保人員就醫“一卡通”，實現醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算。允許參加新農合的農民在統籌區域內自主選擇定點醫療機構就醫，簡化到縣域外就醫的轉診手續。

（五）建立異地就醫結算機制，制定基本醫療保險關係轉移接續辦法，解決民工等流動就業人員基本醫療保障關係跨制度、跨地區轉移接續問題。提倡政府購買商業醫保。

成都與廣州異地報銷“模式”已基本成形，本月底可實現兩地異地報銷。昨日(7日)記者從成都市醫保局獲悉，成都參保人員在廣州務工期間就醫，可享受到異地結算的便利;同樣，廣州參保人員在成都就醫，也能享受異地結算。據悉，廣州是成都市首個進行異地醫療費用結算的城市，如果試點成功，今後，異地醫療費用結算有望在其他城市實現。

3、全國統一建居民健康檔案

（一）從2009年開始,逐步在全國統一建立居民健康檔案，並實施規範管理。定期為65歲以上老年人做健康檢查、為3歲以下嬰幼兒做生長發育檢查、為孕產婦做產前檢查和產後訪視，為高血壓、糖尿病、精神疾病、愛滋病、結核病等人群提供防治指導服務。普及健康知識，2009年開設中央電視台健康頻道。

（二）提高公共衛生服務經費標準。2009年人均基本公共衛生服務經費標準不低於15元，2011年不低於20元。中央財政通過轉移支付對困難地區給予補助。4、建城鄉一體化基本醫保制度

瓊穗異地醫保結算

為提高基本醫療保障管理服務水平，《實施方案》還提出鼓勵地方積極探索建立醫保經辦機構與醫藥服務提供方的談判機制和付費方式改革，合理確定藥品、醫療服務和醫用材料支付標準，控制成本費用。探索建立城鄉一體化的基本醫療保障制度。

4.跨省結算

中國國城鄉居民總參保率維持在95%以上，雖然接近“人人享有醫保”的目標，但“異地就醫報銷難”仍影響著農民工、隨子女異地定居的老人，以及異地求醫的大病患者。今年兩會上，醫保應儘快實現異地就醫即時結算報銷成為代表、委員的建言熱點。

中國城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合三項醫保制度並存，城鄉居民總參保率維持在95%以上，但上述各項醫保，特別是居民醫保和新農合基金的統籌層次偏低，多數省份、地方的統籌層次停留在地市，甚至區縣一級，造成醫保患者跨區出縣就診，醫藥費報銷受限，近年來隨著人口流動遷徙矛盾日益凸顯。

在一些外地務工人員集中的省份(地市)，農民工持有家鄉的新農合，在務工地看不起病。而在北京、上海、廣州等大城市，越來越多隨兒女異地養老的外省退休老人，因為受醫保無法異地報銷結算的制約，看病難、看病貴負擔也正在加劇。

2014年全國兩會上，醫保應儘快實現異地就醫即時結算報銷，也是代表、委員的建言熱點。

國務院醫改辦已對“醫保異地就醫結算”拿出時間表，2015年，要全面推開省內異地就醫直接結算（即時報銷），同時選擇在部分省份試點，探索建立跨省異地就醫即時結算機制；重點針對退休職工、農民工等人群研究跨省異地就醫結算辦法。

障礙

中國基本醫療保險實行的是市級或縣級統籌，醫療保險統籌層次低，各統籌地政策不統一、醫療待遇標準不一致，這是阻礙醫保聯動的最大障礙。醫療保險結算十分複雜，涉及到起付線、自付比例、封頂額度等等的計算。例如上海的醫療保險藥品目錄就達1400餘種，更有眾多的一次性耗材、診療項目等，不僅醫療機構難以分辨，即使是專業的醫保部門也不可能設定許多套系統一一識別。

措施是好的，方便了民眾就醫，是便民之舉。但是在具體實施和操作的過程中還有許多工作要做。首先，由於各地經濟發展水平、醫療發展水平不平衡，不同地區之間醫療保險政策尚存在較大區別，一時難以和新政策接軌。其次，各地的醫保系統還不聯通，大家的社會保障卡還沒有做到社會互通，這些都成為新政策實施的障礙，是亟待解決的問題。因此，在頒布實施新政策的同時，各地相應的改革措施、硬體設施、技術條件等都應該跟上，為新政策的實施創造一個良好的社會條件和技術條件，這樣這一便民政策才能取得良好的效果。

深化醫保聯動也面臨著管理服務對接以及技術成本的障礙。異地醫保聯動後，要求醫保服務人員熟悉對方的管理模式和操作程式，隨著聯動城市的增加，業務人員的工作難度將成倍增加。

實施

2016年4月22日，人力資源和社會保障部召開2016年第一季度新聞發布會，介紹一季度就業狀況與工作進展。人社部新聞發言人李忠會上談及跨省異地就醫直接結算問題時表示，要在2016年實現異地安置退休人員住院費用的直接結算，到2017年能夠基本實現符合轉診條件的參保人員異地就醫住院費用的直接結算。

2017年政府工作報告提出，在全國推進醫保信息聯網，實現異地就醫住院費用直接結算。人社部部長尹蔚民表示，解決這個問題將分三步走。據人社部介紹，國家異地就醫結算系統2016年底已上線試運行。在試運行過程中，已有15個省份接入該系統開始試點。

1、實現省內異地就醫直接結算。

統計表明，省內異地就醫的占比最大。截至2016年年底，已有30個省份實現，省內異地就醫持卡結算。

2、上半年實現異地退休安置人員跨省異地就醫住院費用直接結算。

“把退休後的父母接到子女工作所在地，在異地直接可以看病就醫結算。”

3、年底前實現所有符合轉診條件人員異地就醫住院費用直接結算。