《運城市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》是運城市為建立健全運城市全民醫療保障體系，滿足城鎮居民的基本醫療需求制定的辦法。
運城市城鎮居民基本醫療保險試行辦法
第一章 總 則
第一條 為建立健全我市全民醫療保障體系，滿足城鎮居民的基本醫療需求，根據《山西省人民政府關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的實施意見》（晉政發〔2007〕37號）、《山西省人民政府辦公廳關於將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點範圍的通知》（晉政辦發〔2008〕99號）等有關規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 從2009年起，利用兩年時間,儘快建立覆蓋全市城鎮居民的基本醫療保險制度。
第三條 建立城鎮居民基本醫療保險制度應堅持以下原則：
（一）堅持家庭繳費為主與政府補助相結合的原則；
（二）堅持民眾自願、政府引導的原則；
（三）堅持以收定支、收支平衡、略有結餘的原則；
（四）堅持權利和義務相對等的原則；
（五）堅持低水平起步、廣覆蓋、保大病的原則。
第四條 我市城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，市、縣（市、區）兩級經辦，全市統一政策，統一標準、統一基金管理。
第五條 市勞動和社會保障部門是城鎮居民基本醫療保險的行政主管部門，負責研究制定城鎮居民基本醫療保險政策，做好制度實施、綜合協調與業務管理工作。市醫療保險經辦機構負責全市城鎮居民基本醫療保險業務經辦工作。各縣（市、區）勞動保障部門及其所屬的醫療保險經辦機構負責本轄區內城鎮居民的參保登記、基金徵收、待遇支付、就醫管理等工作。
各級財政、宣傳、發改、衛生、民政、教育、殘聯、藥監、審計、統計、公安、物價等部門應當依照各自職責，協同做好城鎮居民基本醫療保險工作。
第六條 建立全市統一的城鎮居民基本醫療保險管理信息系統，對數據集中管理。經辦服務向縣（市、區）勞動保障事務站（所）和社區延伸，提高工作效率和服務質量。城鎮居民基本醫療保險基層工作機構設在鄉鎮、街道、社區和學校（幼稚園），並設專人具體負責城鎮居民基本醫療保險代辦業務。
第二章 參保範圍和對象
第七條 本辦法所指的參保對象為具有本市城鎮戶口，不屬於城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋範圍的學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民等。
第八條 符合城鎮居民基本醫療保險參保條件的人員，持《戶口簿》、《居民身份證》、學籍證明等有效證件，到戶口所在地的社區（鄉鎮）勞動保障事務站（所）申請辦理參保手續。各學校指定專人負責，到縣（市、區）醫療保險經辦機構為在校學生集體辦理參保手續。
城鎮低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人員及低收入家庭60周歲以上的老年人等困難城鎮居民辦理參保登記時，應提供相關部門出具的有效證件和證明材料；續保時仍須持有關證件辦理續保手續。
第三章 繳費標準和財政補助
第九條 城鎮居民基本醫療保險的個人繳費和政府補助，具體標準如下：
（一）在校學生及18周歲以下非在校城鎮居民每人每年100元，其中：中央財政補助40元，省財政補助20元，市、縣財政補助20元（市財政對鹽湖區補助50%，對其他縣（市）補助25%，下同），個人繳納20元，大學生參保所需政府補助資金，按照高校隸屬關係，由同級財政負責安排。
（二）低保對象和重度殘疾的學生兒童每人每年100元，其中：中央財政補助45元（含補助家庭繳費部分5元），省財政補助25元（含補助家庭繳費部分5元），市、縣（市）財政補助30元（含補助家庭繳費部分10元），個人不繳費。
（三）其他非從業城鎮居民每人每年240元，其中：中央財政補助40元，省財政補助20元，市、縣（市）財政補助40元，個人繳納140元。
（四）非學生兒童的低保對象、低收入家庭60周歲以上老年人等城鎮居民每人每年240元，其中：中央財政補助70元（含補助家庭繳費部分30元），省財政補助50元（含補助家庭繳費部分30元），市、縣（市）財政補助100元（含補助家庭繳費部分60元），個人繳納20元。
（五）喪失勞動能力的重度殘疾人每人每年240元，其中：中央財政補助70元（含補助家庭繳費部分30元），省財政補助50元（含補助家庭繳費部分30元），市、縣（市）財政補助120元（含補助家庭繳費部分80元），個人不繳費。
第十條 享受財政補助的人員，各項補助不能重複享受，具體補助標準採取就高不就低的原則。
第十一條 鼓勵有條件的用人單位對其職工家屬參保給予適當補助。
第十二條 城鎮居民基本醫療保險建立門診醫療統籌資金，其支付額度為成年人每人每年30元，未成年人每人每年15元，用於支付居民門診醫療費用，可以結轉使用，具體管理實施辦法由市勞動和社會保障部門制定。
第一條 為建立健全我市全民醫療保障體系，滿足城鎮居民的基本醫療需求，根據《山西省人民政府關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的實施意見》（晉政發〔2007〕37號）、《山西省人民政府辦公廳關於將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點範圍的通知》（晉政辦發〔2008〕99號）等有關規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 從2009年起，利用兩年時間,儘快建立覆蓋全市城鎮居民的基本醫療保險制度。
第三條 建立城鎮居民基本醫療保險制度應堅持以下原則：
（一）堅持家庭繳費為主與政府補助相結合的原則；
（二）堅持民眾自願、政府引導的原則；
（三）堅持以收定支、收支平衡、略有結餘的原則；
（四）堅持權利和義務相對等的原則；
（五）堅持低水平起步、廣覆蓋、保大病的原則。
第四條 我市城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，市、縣（市、區）兩級經辦，全市統一政策，統一標準、統一基金管理。
第五條 市勞動和社會保障部門是城鎮居民基本醫療保險的行政主管部門，負責研究制定城鎮居民基本醫療保險政策，做好制度實施、綜合協調與業務管理工作。市醫療保險經辦機構負責全市城鎮居民基本醫療保險業務經辦工作。各縣（市、區）勞動保障部門及其所屬的醫療保險經辦機構負責本轄區內城鎮居民的參保登記、基金徵收、待遇支付、就醫管理等工作。
各級財政、宣傳、發改、衛生、民政、教育、殘聯、藥監、審計、統計、公安、物價等部門應當依照各自職責，協同做好城鎮居民基本醫療保險工作。
第六條 建立全市統一的城鎮居民基本醫療保險管理信息系統，對數據集中管理。經辦服務向縣（市、區）勞動保障事務站（所）和社區延伸，提高工作效率和服務質量。城鎮居民基本醫療保險基層工作機構設在鄉鎮、街道、社區和學校（幼稚園），並設專人具體負責城鎮居民基本醫療保險代辦業務。
第二章 參保範圍和對象
第七條 本辦法所指的參保對象為具有本市城鎮戶口，不屬於城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋範圍的學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民等。
第八條 符合城鎮居民基本醫療保險參保條件的人員，持《戶口簿》、《居民身份證》、學籍證明等有效證件，到戶口所在地的社區（鄉鎮）勞動保障事務站（所）申請辦理參保手續。各學校指定專人負責，到縣（市、區）醫療保險經辦機構為在校學生集體辦理參保手續。
城鎮低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人員及低收入家庭60周歲以上的老年人等困難城鎮居民辦理參保登記時，應提供相關部門出具的有效證件和證明材料；續保時仍須持有關證件辦理續保手續。
第三章 繳費標準和財政補助
第九條 城鎮居民基本醫療保險的個人繳費和政府補助，具體標準如下：
（一）在校學生及18周歲以下非在校城鎮居民每人每年100元，其中：中央財政補助40元，省財政補助20元，市、縣財政補助20元（市財政對鹽湖區補助50%，對其他縣（市）補助25%，下同），個人繳納20元，大學生參保所需政府補助資金，按照高校隸屬關係，由同級財政負責安排。
（二）低保對象和重度殘疾的學生兒童每人每年100元，其中：中央財政補助45元（含補助家庭繳費部分5元），省財政補助25元（含補助家庭繳費部分5元），市、縣（市）財政補助30元（含補助家庭繳費部分10元），個人不繳費。
（三）其他非從業城鎮居民每人每年240元，其中：中央財政補助40元，省財政補助20元，市、縣（市）財政補助40元，個人繳納140元。
（四）非學生兒童的低保對象、低收入家庭60周歲以上老年人等城鎮居民每人每年240元，其中：中央財政補助70元（含補助家庭繳費部分30元），省財政補助50元（含補助家庭繳費部分30元），市、縣（市）財政補助100元（含補助家庭繳費部分60元），個人繳納20元。
（五）喪失勞動能力的重度殘疾人每人每年240元，其中：中央財政補助70元（含補助家庭繳費部分30元），省財政補助50元（含補助家庭繳費部分30元），市、縣（市）財政補助120元（含補助家庭繳費部分80元），個人不繳費。
第十條 享受財政補助的人員，各項補助不能重複享受，具體補助標準採取就高不就低的原則。
第十一條 鼓勵有條件的用人單位對其職工家屬參保給予適當補助。
第十二條 城鎮居民基本醫療保險建立門診醫療統籌資金，其支付額度為成年人每人每年30元，未成年人每人每年15元，用於支付居民門診醫療費用，可以結轉使用，具體管理實施辦法由市勞動和社會保障部門制定。
第十三條 城鎮居民基本醫療保險年度為每年1月1日至12月31日。參保居民應於每年9月1日至12月20日前按繳費標準一次性繳納次年的基本醫療保險費，自次年1月1日起享受全年的基本醫療保險待遇；在下一年度內按規定連續繳費的，可從次年1月1日起連續享受基本醫療保險待遇。超過規定時間繳費的參保人員，自繳費當月起滿6個月後方可享受基本醫療保險待遇。
城鎮居民基本醫療保險啟動後，2009年參保並足額繳費的，從參保繳費的次月起享受基本醫療保險待遇。
城鎮居民基本醫療保險費一經繳納不再退還。
第四章 基本醫療保險待遇
第十四條 城鎮居民基本醫療保險參保人員住院的用藥範圍、診療項目、醫療服務設施範圍標準等參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行，並按國家和省有關規定適當擴大未成年人的用藥和診療項目範圍。統籌基金主要用於支付參保人員發生符合規定的住院醫療費用、門診慢性病醫療費用和在校學生意外傷害事故急診門診費用，統籌基金實行起付標準和最高支付限額控制。對起付標準以下和最高支付限額以上的住院和門診慢性病醫療費用，由參保人員個人負擔，統籌基金不予支付。
第十五條 參保人員住院治療，統籌基金的起付標準：轉外就醫或三級醫院為500元，二級醫院為300元，一級醫院及社區衛生服務中心為100元。
一個保險年度內多次住院的，第一次和第二次住院起付標準由個人負擔，第三次及以上住院起付標準由統籌基金支付。
起付標準以上的醫療費，按三級、二級、一級醫院及社區衛生服務中心劃分，統籌基金分別按50%、60%、70%的比例支付。城鎮居民連續繳費滿三年的，從第四年起待遇支付比例增加5%。
參保居民因病情需要轉往本市以外就醫，發生的統籌基金支付範圍內的住院醫療費用，統籌基金支付比例按上述標準下調5%。
第十六條 參加城鎮居民基本醫療保險的在校學生發生意外傷害事故，治療終結後，急診門診費超過100元以上部分，統籌基金支付60%，統籌基金每年的最高支付限額為5000元。
第十七條 參加城鎮居民基本醫療保險的育齡婦女，凡符合國家和我省生育政策而發生的生育醫療費用，順產的統籌基金支付400元，剖腹產等難產的統籌基金支付800元。
第十八條 一個保險年度內，統籌基金最高支付限額為3.5萬元。參保人員既有住院醫療費，又有門診慢性病規定病種門診醫療費的，統籌基金的支付限額按照上述標準分別計算，但統籌基金累計支付限額不超過3.5萬元。
第十九條 為解決最高支付限額以上的醫療費用，城鎮居民在參加基本醫療保險的基礎上可同時參加大額補充醫療保險，具體辦法由市勞動和社會保障部門負責制定。
第二十條 參保居民發生的住院醫療費用有下列情形之一的，統籌基金不予支付：
1、在非定點醫療機構治療的（急診除外）；
2、中斷繳費期間治療的；
3、未經批准轉外地醫療機構治療的；
4、不符合山西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施範圍標準的；
5、患者住院未按規定期限結算的；
6、私自塗改處方或自行開方索取的；
7、在國外或者香港、澳門特別行政區以及台灣地區治療的；
8、因違法犯罪、打架鬥毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒以及交通事故、醫療事故等進行治療的；
9、按照國家和省規定應當由個人支付的。
第五章 醫療服務管理
第二十一條 參保人員住院發生的醫療費用，醫療保險經辦機構如與定點醫療機構實現聯網結算的，個人自付部分由參保人員支付，其餘由醫療保險經辦機構與定點醫療機構定期結算。如未實現聯網結算的，住院費用先由參保人員個人墊付，治療終結後三個月內持參保證、住院醫療費用清單、治療費用原始票據（外出期間急診住院的還需持急診掛號手續，轉院治療的需持轉院備案手續）等相關資料，到所參保的縣（市、區）醫療保險經辦機構辦理結算事宜。
第二十二條 急診、搶救病人可在就近的非定點醫療機構就診住院，待病情穩定後必須轉入定點醫療機構住院治療。
因病情需要確須轉外就醫的，須經定點醫療機構提出轉院建議，到所在縣（市、區）醫療保險經辦機構辦理轉院備案手續。
第二十三條 常住異地的參保人員，可在居住地就近選擇一所社區衛生服務中心和一所其它醫院就醫。由參保人員所在的社區辦理異地就醫手續。並經所在縣（市、區）醫療保險經辦機構辦理異地就醫審核備案手續。
第二十四條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理。定點醫療機構資格由市勞動和社會保障行政部門認定，市醫療保險經辦機構按照公開公平公正、合理利用醫療資源、方便參保居民就醫的原則與定點醫療機構簽訂醫療服務協定，明確各自的權利和義務。醫療保險經辦機構要逐步建立與定點醫療機構、藥品供應商的談判機制，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用，切實維護參保居民權益。
第二十五條 定點醫療機構應當建立和完善城鎮居民基本醫療保險內部管理制度，嚴格執行城鎮居民基本醫療保險各項政策規定和醫療服務協定。配備專（兼）職管理人員，做好城鎮居民基本醫療保險的內部管理工作。
第二十六條 市勞動和社會保障行政部門制訂對定點醫療機構的監督考核制度，並組織醫療保險經辦機構對定點醫療機構定期進行考核，根據考核結果給予獎勵或者處罰。
第六章 基金管理及經費來源
第二十七條 城鎮居民基本醫療保險基金由下列各項構成：
（一）參保居民個人繳納的城鎮居民基本醫療保險費；
（二）各級財政的補助資金；
（三）社會各界扶持資助的資金；
（四）城鎮居民基本醫療保險基金的利息收入；
（五）法律、法規規定的其它收入。
第二十八條 城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，單獨建賬,獨立核算，不得擠占、挪用。
市級醫療保險經辦機構設基金支出戶，根據各縣（市、區）上報的用款計畫，向市財政提出撥款申請，經審批後，由市財政專戶劃入市醫療保險經辦機構支出戶，由市醫療保險經辦機構支出戶劃撥縣（市、區）醫療保險經辦機構支出戶，用於城鎮居民基本醫療保險待遇支付。
第二十九條 醫療保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強基金收支管理，並接受審計、財政、勞動和社會保障等部門以及社會各界的監督。
第三十條 各級人民政府要增加城鎮居民基本醫療保險經辦機構的人員編制。
第三十一條 為了確保城鎮居民基本醫療保險工作順利開展，財政部門原則上每年按參保人數每人3元的標準安排城鎮居民基本醫療保險工作專項經費，不得從基金中提取。
第七章 附 則
第三十二條 隨著經濟社會發展和城鎮居民人均可支配收入的提高，市勞動和社會保障行政部門可根據我市城鎮居民基本醫療保險基金收支情況，會同有關部門對繳費標準、財政負擔標準以及統籌基金支付標準等進行適時調整。
第三十三條 因重大疫情、災情等突發性事件發生的城鎮居民醫療費用，按國家和省的有關規定執行。
第三十四條 本辦法自發布之日起施行。
城鎮居民基本醫療保險啟動後，2009年參保並足額繳費的，從參保繳費的次月起享受基本醫療保險待遇。
城鎮居民基本醫療保險費一經繳納不再退還。
第四章 基本醫療保險待遇
第十四條 城鎮居民基本醫療保險參保人員住院的用藥範圍、診療項目、醫療服務設施範圍標準等參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行，並按國家和省有關規定適當擴大未成年人的用藥和診療項目範圍。統籌基金主要用於支付參保人員發生符合規定的住院醫療費用、門診慢性病醫療費用和在校學生意外傷害事故急診門診費用，統籌基金實行起付標準和最高支付限額控制。對起付標準以下和最高支付限額以上的住院和門診慢性病醫療費用，由參保人員個人負擔，統籌基金不予支付。
第十五條 參保人員住院治療，統籌基金的起付標準：轉外就醫或三級醫院為500元，二級醫院為300元，一級醫院及社區衛生服務中心為100元。
一個保險年度內多次住院的，第一次和第二次住院起付標準由個人負擔，第三次及以上住院起付標準由統籌基金支付。
起付標準以上的醫療費，按三級、二級、一級醫院及社區衛生服務中心劃分，統籌基金分別按50%、60%、70%的比例支付。城鎮居民連續繳費滿三年的，從第四年起待遇支付比例增加5%。
參保居民因病情需要轉往本市以外就醫，發生的統籌基金支付範圍內的住院醫療費用，統籌基金支付比例按上述標準下調5%。
第十六條 參加城鎮居民基本醫療保險的在校學生發生意外傷害事故，治療終結後，急診門診費超過100元以上部分，統籌基金支付60%，統籌基金每年的最高支付限額為5000元。
第十七條 參加城鎮居民基本醫療保險的育齡婦女，凡符合國家和我省生育政策而發生的生育醫療費用，順產的統籌基金支付400元，剖腹產等難產的統籌基金支付800元。
第十八條 一個保險年度內，統籌基金最高支付限額為3.5萬元。參保人員既有住院醫療費，又有門診慢性病規定病種門診醫療費的，統籌基金的支付限額按照上述標準分別計算，但統籌基金累計支付限額不超過3.5萬元。
第十九條 為解決最高支付限額以上的醫療費用，城鎮居民在參加基本醫療保險的基礎上可同時參加大額補充醫療保險，具體辦法由市勞動和社會保障部門負責制定。
第二十條 參保居民發生的住院醫療費用有下列情形之一的，統籌基金不予支付：
1、在非定點醫療機構治療的（急診除外）；
2、中斷繳費期間治療的；
3、未經批准轉外地醫療機構治療的；
4、不符合山西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施範圍標準的；
5、患者住院未按規定期限結算的；
6、私自塗改處方或自行開方索取的；
7、在國外或者香港、澳門特別行政區以及台灣地區治療的；
8、因違法犯罪、打架鬥毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒以及交通事故、醫療事故等進行治療的；
9、按照國家和省規定應當由個人支付的。
第五章 醫療服務管理
第二十一條 參保人員住院發生的醫療費用，醫療保險經辦機構如與定點醫療機構實現聯網結算的，個人自付部分由參保人員支付，其餘由醫療保險經辦機構與定點醫療機構定期結算。如未實現聯網結算的，住院費用先由參保人員個人墊付，治療終結後三個月內持參保證、住院醫療費用清單、治療費用原始票據（外出期間急診住院的還需持急診掛號手續，轉院治療的需持轉院備案手續）等相關資料，到所參保的縣（市、區）醫療保險經辦機構辦理結算事宜。
第二十二條 急診、搶救病人可在就近的非定點醫療機構就診住院，待病情穩定後必須轉入定點醫療機構住院治療。
因病情需要確須轉外就醫的，須經定點醫療機構提出轉院建議，到所在縣（市、區）醫療保險經辦機構辦理轉院備案手續。
第二十三條 常住異地的參保人員，可在居住地就近選擇一所社區衛生服務中心和一所其它醫院就醫。由參保人員所在的社區辦理異地就醫手續。並經所在縣（市、區）醫療保險經辦機構辦理異地就醫審核備案手續。
第二十四條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理。定點醫療機構資格由市勞動和社會保障行政部門認定，市醫療保險經辦機構按照公開公平公正、合理利用醫療資源、方便參保居民就醫的原則與定點醫療機構簽訂醫療服務協定，明確各自的權利和義務。醫療保險經辦機構要逐步建立與定點醫療機構、藥品供應商的談判機制，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用，切實維護參保居民權益。
第二十五條 定點醫療機構應當建立和完善城鎮居民基本醫療保險內部管理制度，嚴格執行城鎮居民基本醫療保險各項政策規定和醫療服務協定。配備專（兼）職管理人員，做好城鎮居民基本醫療保險的內部管理工作。
第二十六條 市勞動和社會保障行政部門制訂對定點醫療機構的監督考核制度，並組織醫療保險經辦機構對定點醫療機構定期進行考核，根據考核結果給予獎勵或者處罰。
第六章 基金管理及經費來源
第二十七條 城鎮居民基本醫療保險基金由下列各項構成：
（一）參保居民個人繳納的城鎮居民基本醫療保險費；
（二）各級財政的補助資金；
（三）社會各界扶持資助的資金；
（四）城鎮居民基本醫療保險基金的利息收入；
（五）法律、法規規定的其它收入。
第二十八條 城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，單獨建賬,獨立核算，不得擠占、挪用。
市級醫療保險經辦機構設基金支出戶，根據各縣（市、區）上報的用款計畫，向市財政提出撥款申請，經審批後，由市財政專戶劃入市醫療保險經辦機構支出戶，由市醫療保險經辦機構支出戶劃撥縣（市、區）醫療保險經辦機構支出戶，用於城鎮居民基本醫療保險待遇支付。
第二十九條 醫療保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強基金收支管理，並接受審計、財政、勞動和社會保障等部門以及社會各界的監督。
第三十條 各級人民政府要增加城鎮居民基本醫療保險經辦機構的人員編制。
第三十一條 為了確保城鎮居民基本醫療保險工作順利開展，財政部門原則上每年按參保人數每人3元的標準安排城鎮居民基本醫療保險工作專項經費，不得從基金中提取。
第七章 附 則
第三十二條 隨著經濟社會發展和城鎮居民人均可支配收入的提高，市勞動和社會保障行政部門可根據我市城鎮居民基本醫療保險基金收支情況，會同有關部門對繳費標準、財政負擔標準以及統籌基金支付標準等進行適時調整。
第三十三條 因重大疫情、災情等突發性事件發生的城鎮居民醫療費用，按國家和省的有關規定執行。
第三十四條 本辦法自發布之日起施行。
