角結膜上皮內上皮癌

基本概述

上皮內上皮癌（intraepithelial neoplasia）最早由美國皮膚科醫生Bowen作為一種癌前期角化不良詳加描述，又稱Bowen病。從病理學上講，以角結膜上皮內上皮癌的名稱最為確切。由於上皮內上皮癌最初發源於這個部位的個別細胞的癌變，腫瘤的增生擴展經歷數年甚至10多年的緩慢過程，不像角化棘皮瘤那樣在數月內迅速增長，致使有些病人在健康檢查時才被細心的眼科醫生在裂隙燈下發現。該病在臨床形態上具有以下特徵：緩慢增長的角膜緣半透明或膠凍狀新生物，微微隆起，呈粉紅色或霜白色，新生物表面布滿“髮夾”或“松針”樣新生血管。少數病例也可呈乳頭狀，是一種癌瘤性血管翳。霜染狀色調則系由上皮的不完全形化所致。侵犯的面積取決於就診的早晚和是否經過切割。早期發現者往往僅局限在角結膜交界處，而遷延歲月者腫瘤可呈瀰漫生長，波及大片球結膜或侵犯大片角膜。

流行病學

該病多發於中年以上和老年男性，瞼裂區之角膜緣為最常見的發病部位。

發病原因

根據發病特點提示角結膜上皮細胞的癌變與日光紫外線的照射可能有關。

發病機理

紫外線照射等因素可使細胞內DNA受損，當DNA修復延遲或修復失敗等情況下，正常上皮細胞可發生癌變，並轉換成腫瘤細胞式發展。

疾病檢查

病理學檢查：可見腫瘤部位上皮細胞呈一致性增生，棘細胞為圓形或卵圓形，大小不一，有明顯的極性紊亂和細胞核分裂像。在增生的上皮與正常上皮之間境界分明，腫瘤細胞局限於上皮內而不突破基底膜。完整而清晰的基底膜是本病與鱗形上皮細胞癌的主要鑑別之點。另一重要特徵是有奇異核的腫瘤細胞，核大而濃密，與正常細胞相比，癌細胞的胞核占據整個細胞的極大比例，胞質較少。也可呈現為幾個核聚集在一起的多核瘤巨細胞，這種多形性巨核或多核細胞，可出現在上皮的各個水平。

腫瘤所在的上皮下有淋巴細胞浸潤和新生血管。有些增生的腫瘤細胞，有明顯核仁，胞質呈伊紅染色。新生血管多。腫瘤的表層有角化不全細胞，但可見完整的前彈力膜。

臨床表現

多見於60歲以上男性。腫瘤瀰漫生長，外觀呈灰紅色膠樣扁平狀隆起（極少情況下可呈肉芽狀），富有血管，與鄰近正常組織之間有明顯界限，觸之有粗糙感。腫瘤多位於瞼裂區，由角膜緣開始，同時向結膜、角膜伸展，但多向結膜侵犯，向角膜侵犯只有數毫米。臨床上常被誤認為慢性肉芽組織，有時也可在原先存在的炎症、創傷或燒傷的病灶上發生而被長期忽視。在裂隙燈下，腫瘤與正常組織界限分明。大凡被松針狀血管翳波及或如霜染的上皮處，在組織學上均可找到癌變細胞，是已經癌變的上皮組織。病變雖遷延多年，在裂隙燈下仍只侵犯角膜表淺部位，基質切面清晰銳利，臨床上並無明顯的炎症徵象。

腫瘤發展緩慢，相對靜止，可在若干年中局限於上皮內。但也可能突然發展為惡性腫瘤。有些患者已發生遠處轉移而局部病灶卻無明顯變化。應強調的是有些患者在體內其他部位同時有黏膜白斑病或器官癌腫。

臨床診斷

根據腫瘤的生長特點及外在表現，確診最終依靠病理學檢查。

疾病治療

手術前詳盡作裂隙燈檢查，精確標誌或記錄有松針樣血管翳或霜染樣上皮的範圍；用螢光素或虎紅作角結膜上皮染色，癌變和角化不全的角結膜上皮區有瀰漫的或細微的著色，而正常的上皮不會被染色。切除範圍可在上述邊界以遠2mm，足以囊括腫瘤組織而又可最大限度地保留正常的角結膜組織，使視功能損害儘可能減少。腫瘤範圍<1/2全周的病例，不一定在腫瘤切除的基礎上再做角結膜移植，而只需在腫瘤切除同時聯合羊膜貼敷（amamniotic membrane patching，AMP）一期完成手術。只要瞳孔區不受侵犯，術後視力可接近於術前。如果腫瘤範圍>1/2全周，儘管腫瘤侵犯較為淺表，但考慮到角膜緣切除範圍太大，單靠剩餘的角膜緣幹細胞通過代償性分裂增殖，恐難使角膜緣幹細胞功能獲得全面康復，因而對手術切除部位實施角膜緣移植（limbal transplantation）聯合羊膜貼敷仍屬必要。