芥子氣中毒

芥子氣於WWⅠ後期（1917年7月）首先由德軍大量使用，其後各國軍隊相繼效仿，造成大量人員傷亡。其傷亡率占毒劑總傷亡人數130萬的88.7％，故有“毒劑之王”之稱。從WWⅠ到“兩伊”戰爭使用證明，芥子氣是經過“戰爭考驗”的最有效的化學戰劑之一。

體內代謝特點

吸收快、局部少量固定、全身均勻分布，血循環中消失迅速、代謝產物無毒，主要由尿中排泄等。 圖13-1 親核中心與芥子氣的烴化反應

圖13-1 親核中心與芥子氣的烴化反應

芥子氣與皮膚黏膜接觸後2～3分鐘尚滯留於體表（此時用消毒劑可除去），至10～15分鐘大部被吸收。吸收速度為1～4μg/(cm2·min)。其中約12%的芥子氣“固定”於局部引起損傷，其餘大部進入血循環並分布全身。腎、肺、肝含量較多，可能與供血量有關。全身吸收作用與組織器官的敏感性相關。游離狀態的芥子氣在血液中存留時間一般不超過30分鐘（半值期為14分鐘）。但近來Drasch等報導，人嚴重中毒後芥子氣在體內組織器官中可滯留7天。目前認為芥子氣吸收作用與氮芥不同，主要由於其脂溶性擴散被動性吸收所致。

代謝產物及排泄途徑

1．與體內多種生物大分子反應（如DNA、RNA、蛋白質、胺基酸等）形成烴化產物。

2．大部分與谷胱甘肽（50%）或半胱氨酸結合生成無毒的代謝產物排出體外。

3．經水解或氧化生成二羥二乙硫醚、芥子碸或芥子亞碸。測定前者含量可輔助診斷。

4．少部分芥子氣轉變為羥乙磺酸、羥基乙酸及無機硫酸鹽等。

5．大部分代謝產物經尿液排出。尿放射性測定表明，大鼠和小鼠在注射後6h排出的約50%、24h達80%左右。

中毒機理

芥子氣中毒機理雖早有研究，但迄今尚未完全闡明。目前認為，芥子氣在體內主要與核酸、酶、蛋白質等生物大分子結合，特別對DNA的烴化作用是引起機體廣泛損傷的生物學基礎，它與抗癌化療藥物烴化劑（或烷化劑）具有類似的藥理學與毒理學性質。

烴化作用

芥子氣是典型的雙功能烴化劑（bifunctional alkylating agent），具有廣泛的烴化作用。芥子氣分子中的硫原子具有兩對未共用的電子；氯是電負性較強的原子。由於氯原子的誘導效應，硫原子上的未共用電子對沿著氯誘導效應的方向移動，促進氯原子分離。所以，溶解於水或體液等極性溶液中的芥子氣迅速解離，內部電子重新排列，形成正碳離子或正硫離子。正硫離子又稱鋶離子（sulfonium ion）具有很強的親電性（electrophilicity）極易與生物大分子的親核性原子（nucleophilic atom）S、N、O等起烴化反應，形成以共價鍵結合的不同逆性的烴化產物（圖13-1）。

細胞內許多重要成分含有S、N、O等親核中心（nucleophilic center），它們對烴化劑具有強度不同的親和力，其順序為S>N>O。生理條件下，芥子氣與體內許多親核性基團如氨基、巰基、羥基、羧基、磷酸基及咪唑基等反應。所以，芥子氣具有廣泛和複雜的生物學作用。

對核酸的作用

DNA對芥子氣極為敏感，是芥子氣攻擊的主要對象，也是芥子氣基因毒性和細胞毒性的物質基礎。DNA中的鹼基極易被芥子氣烴化，此一作用主要發生在鳥嘌呤

的N7、O6、N2與腺嘌呤的N1、N6等位置。在鹼性條件下，胞嘧啶的O2亦可被烴化。其中在鳥嘌呤的N7與O6位置上的烴化最為重要。核酸鏈中的磷酸二酯烴化可形成不穩定的磷酸三酯。

圖13-1 親核中心（Y-、Z-）與芥子氣的烴化反應

芥子氣為雙功能烴化劑，具有兩個烴化功能基團（或臂）。因此，它與DNA的烴化作用可能有雙烴化（bifunctional alkylation）和單烴化（monofunctional alkylation）兩種方式。雙烴化又有鏈間交聯（interstrand crosslinking）和鏈內交聯（intrastrand crosslinking）之分。前者發生在兩條互補鏈之間，後者則發生於同一鏈內（圖13-2）。雙烴化也可發生在DNA與蛋白質之間（。至於單烴化則是芥子氣單臂與DNA成分之間的聯結。

DNA鳥嘌呤N7位烴化產物不穩定，通過固有或酶促作用從脫氧核糖—磷酸鍵上脫落（脫嘌呤反應），形成無嘌呤DNA。隨之在無嘌呤核酸內切酶的作用下，切除無嘌呤部位，致使脫氧核糖—磷酸主鍵斷裂，結果在DNA兩條螺旋鏈上出現單鏈或雙鏈斷裂。

DNA烴化損傷的毒理學作用主要有兩方面：細胞毒作用和遺傳信息障礙。

圖13-2 芥子氣（H）與DNA鏈中鳥嘌呤（G）可能的聯結方式

圖13-2

a 單烴化　b 鏈內交聯　c 鏈間交聯　d H與G的雙烴化產物

由於DNA烴化反應和鏈斷裂，引起DNA分子扭曲變形與DNA模板損傷。尤其是鏈間交聯的存在，嚴重影響DNA複製時兩條配對鏈的裂開，因而使正常半保留複製過程發生障礙（即DNA失去模板功能），或使複製後DNA分子結構與生化功能發生改變。結果導致細胞有絲分裂抑制（DNA複製是細胞有絲分裂的前提）和細胞分裂增殖阻抑，嚴重者導致細胞死亡（圖13-3）。一般認為，DNA鏈間交聯是細胞毒作用的主要原因，而鏈內交聯和DNA與蛋白質交聯則是細胞毒作用的次要因素。有人認為，DNA鳥嘌呤N7位置烴化是細胞毒作用的始發部位，而O6位置烴化與致突、致癌、致畸等遺傳信息障礙密切相關。

圖13-3 DNA烴化損傷導致細胞毒作用機理示意圖

業已證明，DNA雙烴化（鏈間交聯）主要引起細胞毒作用，導致細胞死亡；單烴化則較少引起細胞死亡，但能導致DNA遺傳信息障礙，如DNA鳥嘌呤N7位置單烴化產物脫落後遺留下一個空隙（gap），該空隙在複製和轉錄過程中，可能導致錯誤鹼基的摻入，因而引起突變、癌變和畸變等遺傳信息障礙。

芥子氣對RNA作用與DNA相似，主要也作用於鳥嘌呤的N7位置。RNA烴化影響胺基酸縮合，致使蛋白質合成代謝障礙干擾細胞功能（圖13-3）。實驗表明，無論原核或真核細胞本身都具有DNA修復能力，在一定的程度上能切除DNA的損傷部位，恢復DNA正常結構與功能。

對蛋白質的作用

芥子氣除通過對核酸的作用影響蛋白質合成外，還可與蛋白質肽鏈中的親核基團直接發生烴化作用，特別與細胞內結構蛋白的烴化反應具有重要的毒理學意義。芥子氣烴化作用的主要功能基團是：賴氨酸的氨基、谷氨酸的羧基以及谷胱甘肽和半胱氨酸的巰基等。用標記芥子氣（35S）與酵母實驗表明，有50%與35S與谷胱甘肽結合，10%35S結合的細胞膜上，其餘40%與細胞微細胞結構結合。芥子氣還易與血清蛋白及核蛋白作用。烴化後的蛋白質發生變性、補體失活以及免疫功能下降等。

對酶的作用

芥子氣對已糖激酶、膽鹼酯酶、胃蛋白酶及某些脫氫酶與氧化酶等至少30多種酶有抑制作用。已糖磷酸激酶的抑制可影響糖的酵解和轉化，導致糖代謝障礙及組織營養失調。皮膚損傷也可能與此過程有關。芥子氣對乳酸脫氫酶的活性有明顯的抑制作用。氮芥中毒使大鼠小腸隱窩細胞溶酶體葡糖苷酸酶（β－glucuronidase）的活性增高8倍。參與核酸聚合的核苷酸激酶和多核苷酸磷酸化酶受到抑制後，可加重核酸的代謝障礙。現認為，芥子氣對酶的作用直接烴化反應和通過DNA損傷的間接誘導作用。酶對芥子氣的敏感性不高，特異性不強，因而其重要性遠不如DNA。

細胞毒性作用

芥子氣的細胞毒性作用是芥子氣損傷作用的重要特徵之一。不同生長周期的細胞，對芥子氣的敏感性亦不同；S期細胞（DNA合成期）和G2期細胞（合成後期）對芥子氣最敏感，處於分裂期（M期）細胞則相對不敏感。因此，增殖旺盛的淋巴細胞、骨髓造血細胞、腸黏膜上皮細胞、睪丸造精細胞等對芥子氣最為敏感，使其呈現“無生殖能力”狀態。同時也決定了芥子氣中毒的特殊損傷部位。此外，處於不同分化階段血細胞的敏感性也不同。即造血幹細胞最敏感，幼稚細胞其次，成熟細胞則較不敏感。

芥子氣抑制細胞有絲分裂，引起染色體損傷，包括斷裂、缺失、交換和畸變，以及各種細胞的突變、癌變和畸變等。在一定條件下，及時正確的DNA修復可保持染色體結構的完整性。

實驗證明，DNA和蛋白質合成對芥子氣的敏感性不同。DNA合成顯著抑制，細胞分裂延遲，而蛋白質成仍在繼續進行，二者失去平衡，因此細胞增大，最終導致細胞崩解死亡。套用蛋白質合成抑制放線菌酮（cycloheximide）使二者生物合成恢復平衡，可減低或消除芥子氣的細胞毒性作用。

芥子氣皮膚細胞毒性的發生和發展過程包括：芥子氣烴化細胞DNA鳥嘌呤導致無嘌呤核酸的形成，無嘌呤核酸內切酶將DNA無嘌呤部位切除，於是DNA鏈斷裂，通過酶的激活作用，激活多聚（ADP-核糖）聚合酶[Poly(ADP-ribose)polymerase，PADPRP]，該酶利用NAD+作為基質合成多聚ADP-核糖體，因而大量消耗細胞NAD+，導致NAD+含量降低或缺失、糖酵解抑制並激活單磷酸已糖旁路，導致蛋白相得益彰釋放，最終使細胞發生病理改變。

芥子氣的細胞毒作用，與一般酸鹼腐蝕劑、蛋白凝固劑或燒傷不同，後者能迅速殺死細胞，前者與細胞生化成分作用雖然迅速，但導致細胞損傷和死亡卻有一個過程，這與臨床上有一潛伏期是一致的。因此，在芥子氣損傷早期往往不易確定細胞損傷程度。

對神經系統的作用

大劑量芥子氣中毒的，中樞神經系統高級部位活動的變化出現最早。早期出現興奮和驚厥，尤以下肢出現強烈，有時出現陣發性抽搐，並迅速轉入抑制麻痹。此外，還有明顯的副交感神經系統興奮症狀，如流涎、腸平滑肌痙攣等。病程迅速而劇烈，死亡甚快。動物在麻醉下中毒出現的症狀較未麻醉動物有明顯的減輕。

芥子氣作用於皮膚黏膜感受器，很快引起病理反射，阻斷此反射通路，可阻止病理過程的發展。實驗證明，在染毒皮膚周圍用奴夫卡因封閉，病變程度不僅比對照輕，病程慢，癒合也較快。此外，用芥子氣刺激一側坐骨神經向心端，可引起對側下肢潰瘍，且經外不愈。

病理變化

局部損害

皮膚染毒在紅斑期可見真皮乳頭層毛細血管及小血管擴張充血，血漿、白細胞及少量紅細胞滲出。水皰期可見皮膚基底層細胞間分離，內含漿液纖維素性滲出物。水腫、壞死可波及真皮及皮下組織。壞死潰瘍期在壞死組織基底部除白細胞、膿細胞浸潤外，有大量崩解的細胞核碎片，並可見纖維母細胞增殖，感染後可見廣泛炎細胞的浸潤及水腫。眼損傷主要表現漿液性炎、膿性出血性炎。嚴重者角膜潰瘍、穿孔或全眼球炎。有時可見虹膜炎或虹膜睫狀體炎。呼吸道損傷病理特點為黏膜性炎症和偽膜的形成。偽膜是壞死的黏膜，其中浸潤大量中性白細胞，表面覆蓋有纖維素，呈灰白色，較白喉偽膜分布廣泛，且易用脫落。消化道誤服中毒可引起黏膜出血、水腫、壞死和黏膜下急性蜂窩組織炎。後期可形成潰瘍，深達黏膜下層或肌層。

吸收中毒

造血系統

造血組織對芥子氣很敏感。中毒嚴重時，骨髓空虛，造血細胞破壞和消失，只見少數原始造血細胞、網狀細胞和血竇等。淋巴結的淋巴濾泡及脾臟脾小體中的淋巴細胞消失和急性萎縮。外周血白細胞數急劇下降和中性粒細胞右移。嚴重時，紅細胞及血小板也減少。

消化系統

小腸黏膜上皮、尤其是隱窩細胞最為敏感。動物實驗可見隱窩細胞出現核固縮、核碎裂和細胞分裂相消失。小腸絨毛上皮剝脫，無新生的上皮細胞自隱窩向絨毛移動。腸腔黏膜屏障缺損，大量血漿自腸壁滲出，出現腹瀉、血便、並可見敗血症或毒血症。

神經系統

動物超致死量中毒，迅速出現興奮和驚厥，並可見流涎、腸平滑肌痙攣等副交感神經系統興奮表現。神經細胞可見尼氏體溶解及空泡等改變。

生殖腺

睪丸生精細胞也較敏感。嚴重中毒時，曲細精管精母細胞大為減少，成熟精子減少，精母細胞分裂相少見。一般可以恢復。

其它

在代謝方面，嚴重中毒可引起組織大量破壞，蛋白質分解增加，嘔吐腹瀉導致水分丟失、電解策失衡、食欲不振、負代謝增加和體重下降。循環功能方面，大劑量中毒可有心搏徐緩、心律紊亂、血壓下降，以致出現低血容量性休克等。

臨床表現

芥子氣可引起機體多方面的損傷。戰時無防護情況下，常同時出現眼、呼吸道及皮膚損傷。通過吸收並可引起全身中毒。蒸氣態芥子氣對身體各部位的發病率見表13-5。

表13-5 蒸氣態芥子氣在身體各部位損傷的發生率

（據第一次世界大戰6980名芥子氣傷員的統計）

傷害部位

發生率（%）

傷害部位

發生率（%）

眼

86.1

手腕

11.7

呼吸道

75.3

胸

11.5

陰囊

42.1

小腿

11.4

面部

26.6

臀部

9.8

肛門

23.9

大腿

7.0

背部

12.9

腹部

6.4

腋窩

12.5

手掌

4.3

頸

12.0

足

1.5

皮膚損傷

皮膚是芥子氣損傷的多發部位。潮濕多汗、四肢屈側等皮膚薄嫩及受摩擦部位都較敏感。芥子氣損傷的過程與程度與染毒劑量、外界條件以及機體狀況有關。溫度高、濕度大，能顯著增強芥子氣毒性作用。芥子氣能迅速穿透皮膚，大部分進入血液，小部分（約12%）被“固定”於表皮與真皮內，形成結合芥子氣。皮膚損傷的程度與此“固定量”有關。

皮膚損傷的程度按熱燒傷三度四分法進行分度。

Ⅰ度

為輕度損傷，表皮生髮層未受損害，出現紅斑和水腫；

淺Ⅱ度

損傷，達真皮淺層，部分表皮生髮層尚存，出現淺層水皰；深Ⅱ度損傷，達真皮深層，僅留有皮膚附屬檔案殘餘，出現深度水皰；

Ⅲ度

損傷，達皮膚全層，出現壞死和潰瘍。

1．液滴態損傷：

圖13-4

液滴態芥子氣皮膚損傷典型臨床經過可分為潛伏期、紅斑期、水皰期、潰瘍期和癒合期。蒸氣態皮膚染毒一般只出現紅斑。

（1）潛伏期：一般2～6小時，可因劑量、皮膚情況及氣溫等而異。炎熱潮濕季節可縮短至1小時。此期主客觀表現均不明顯，皮膚薄嫩、潮濕部位可有刺癢感。

（2）紅斑期：染素局部出現界限明顯的紅斑，灼熱發癢，伴輕度水腫，對觸壓敏感。損傷輕時不發生水皰，紅斑消退脫屑自愈。

（3）水皰期：一般在染毒後12～24小時出現。依染毒程度，水皰有淺、深之別。如未壓迫，淺層水皰可保持幾天不破。常先在紅斑區出現分散細小水皰，排列呈環形，以後融合成大皰（圖13-4）。

圖13-4 液滴態芥子氣皮膚損傷出現的紅腫和水皰

水皰周圍皮膚充血水腫，皰液先為黃色清亮透明，易抽吸引流，後變混濁並呈膠凍狀。染毒嚴重量，紅斑中央呈灰白色壞死區，周圍出現許多大小不等的水皰，這些水皰互相融合後形成壞狀水皰。大劑量染毒可形成凝固性壞死，無水皰形成。

（4）潰瘍期：小水皰自行吸收。淺層大皰張力大，易破潰，露出粉紅色糜爛面，一般無感染，7～10天即可癒合；深層水皰多在幾天后破裂，出現深達真皮的潰瘍，並可覆蓋一層乳白色壞死膜。由於壞死組織脫落較慢，易感染出現膿性分泌物。3～4周后始癒合。

（5）癒合期：癒合快慢可因中毒程度、損傷部位及有否感染而異。皮膚創面在癒合過程有癢感，愈後有色素沉著，深度創面有疤痕形成。

蒸氣態損傷

潛伏期6～12小時或1～2天。染毒初期無刺激性，一般只在皮膚暴露部位（如面、頸、手等）出現瀰漫性紅斑。也可透過衣服損傷非暴露部位的皮膚。會陰、腰部、腋窩、膕窩等皮膚薄嫩多汗等敏感部位易受影響。戰時無防護情況下，可同時出現眼及呼吸道損傷。

眼損傷

在無防護情況下，眼損傷發生率占第一位（表13-5）。其中，輕度占75%，中度15%，重度10%。引起嚴重角膜損傷者占0.1%。嚴重損傷多因液態芥子氣染素所致。芥子氣液滴進入眼內2～3分鐘透過角膜上皮層進入實質層，6～7分鐘侵入虹膜。

眼損傷的主要病變是結膜炎和角膜炎，甚至全眼炎。角膜壞死穿孔則永久性失明。輕、中度損傷一般1～2或3～4周治癒。

呼吸道損傷

伏期6～12小時或更長。初期接觸時無明顯刺激。局部損傷程度自上而下逐漸減輕。臨床表現類似重感冒或支氣管炎症狀，並常伴有全身吸收中毒表現。

少數嚴重中毒者症狀發展較快，數天后由鼻到支氣管黏膜廣泛壞死形成偽膜（由壞死組織、纖維蛋白和炎性滲出物構成）。支氣管下部管腔較窄，偽膜阻塞易引起肺不張，造成嚴重換氣障礙。因此，常因喉頭水腫、偽膜脫落阻塞引起窒息或並發支氣管肺炎死亡。但嚴重中毒一般少見，除非吸入高濃度毒劑或在炎熱、叢林地區較易發生。

嚴重呼吸道中毒多在中毒後3～4天或9～10天引起死亡，早期死於嚴重全身吸收中毒或窒息，晚期死於肺部繼發感染（肺炎、肺壞疽、肺膿腫等）或心肺功能障礙。

消化道損傷

主要因誤食染毒水或食物而引起。嚴重的皮膚染毒及呼吸道吸收中毒也可見消化道損傷。經口中毒主要損傷上消化道，以胃為主。非經口吸收中毒主要損傷下消化道，以小腸為主。

經口中毒潛伏期短（多在15分鐘至1小時），損傷重，損傷程度與進入胃內毒劑量及食物充盈情況等有關。初期症狀與普遍急性胃炎、胃腸炎相似。潛伏期後很快出現流涎，上腹部劇痛並擴及全腹。噁心嘔吐，厭食、腹瀉及柏油樣便。如未及時急救常引起出血性胃炎、胃潰瘍、甚至胃穿孔。口腔黏膜廣泛充血水腫、起皰和潰瘍，並出現吞咽困難和言語障礙。嚴重者全身虛弱、淡漠、心搏過速、呼吸急促、痙攣、昏迷等全身症狀。

恢復後可遺留消化不良、腹脹、腹痛、胃酸低、胃蠕動及排空障礙等，嚴重中毒時預後較差，並可因全身吸收中毒和嚴重休克而死亡。

全身吸收中毒

在野戰情況下，嚴重的吸收中毒並不多見。只是在液滴大面積皮膚染毒又未及時消毒或較長時間暴露在高濃度毒劑蒸氣中未得到及時防護時可能引起。誤食重度污染的水和食物，也有這種可能，但這種情況比較少見。

1．神經系統：早期出現噁心、嘔吐，隨後有頭痛、頭暈、煩躁不安。繼則情緒低落、抑鬱寡言、神情淡漠、反應遲鈍、無力和嗜睡等。有的在夜間驚叫，囈語以及舞蹈樣動作。在中毒後的長時間內呈抑制狀態，傷員靜靜地躺著，不願參與周圍的活動。

嚴重中毒傷員，類似休克的情形可能出現；極端嚴重中毒的傷員在陣發性驚厥、譫妄和神志不清，以後出現全身肌肉鬆弛、麻痹，以致死亡。

圖13-5

2．造血系統：骨髓和淋巴組織對芥子氣很敏感。一般皮膚染毒面積在1%以上或中等度以上呼吸道中毒的全身症狀中，即可見白細胞數輕、中度減少。

白細胞總數及中性細胞數在中毒後1～2天內升高，總數可達(10～20)×109/L或更多，中性粒細胞占80%～90%以上。以後可驟然下降至幾百甚至到零（圖13-5）。降低程度常與中毒嚴重程度一致，淋巴細胞中毒早期即顯著降低，好轉時相對值及絕對值均增加。多數傷員白細胞回升較快，從開始回升到基本恢復正常，一般不超過2周。

圖13-5 芥子氣吸收中毒外周血白細胞數的變化

此外，中性粒細胞可出現中毒顆粒，核分葉過多及核絲斷裂；淋巴細胞空泡及異形等（圖13-6）。如周圍血象持續右移，分葉核嗜酸、嗜鹼粒細胞消失，常表示病情嚴重。

圖13-6 嚴重芥子氣中毒外周血白細胞形態改變（集中視野）

圖13-6

1.中性分葉核細胞：胞體增大，核分葉過多；2.單核細胞：胞體增大，核斷裂，核染質溶解，核漿空泡；3,5.中性分葉核細胞：核絲斷裂；4.單核細胞：胞體增大，核漿空泡，核棘突；6,9.中性分葉核細胞：漿內毒性顆粒；7.淋巴細胞：核濃縮及核部分溶解；8.淋巴細胞：核濃縮及核漿空泡

血小板：中毒後數天開始下降，嚴重者顯著減少（5×109/L以下），出血時間延長，有出血傾向，如皮膚淤斑、鼻衄、咯血及便血等。

紅細胞：最初因血液濃縮而暫時升高，後因造成障礙而降低，但下降速度不如白細胞明顯，一般於3周前後回升，嚴重者晚期可有貧血。此外，有時在病程中可能合併瀰漫性血管內凝血。

3．消化系統：除經口中毒外，非經口吸收中毒早期即可見噁心、嘔吐、食欲不振或消失以及便秘等消化道症狀。嚴重者可因小腸黏膜上皮隱窩細胞分裂受抑制，絨毛上皮剝離，血漿樣液體滲入腸腔可有稀便、腹瀉並可帶血或呈柏油樣便。此外，可見嚴重脫水、電解質紊亂、肝輕度腫大等。

4．心血管系統：早期心跳加快、心音亢進、血壓升高及期外收縮等。嚴重者心跳變慢、心律失常、內臟血管麻痹擴張出現絲狀脈，血壓下降或虛脫，乃至嚴重循環衰竭。

5．泌尿系統：中毒嚴重者可見急性中毒性腎炎，腎小管上皮細胞及腎小球變性。尿量減少，出現蛋白質，管型尿及血尿。

6．物質代謝：糖代謝障礙出現血糖升高和糖尿，蛋白質及脂肪分解增加，尿中氮、氨、肌酸、肌酐及磷總排泄量增加。血液乳酸、酮體含量增高，可發生酸中毒。嚴重者急性期後出現嚴重消瘦、虛弱，呈“芥子氣惡病質”狀態。

7．體溫：輕度中毒體溫正常或在數天內有低熱，中度以上中毒最初幾天可達38～39℃或更高，以後稍降，持續2～3周。合併感染可再度上升。由於白細胞減少，機體衰弱和免疫功能降低，易並發肺部感染。

預後及後遺症

芥子氣為致傷性毒劑，可造成較高的致傷率，但致死率低。據WWⅠ統計，芥子氣中毒死亡率為1%～3%。但因致傷率較高，死亡人數也相當可觀。在拜里（Bari）港事件中，617名芥子氣中毒傷員，其中81人死亡，死亡率高達13.1%，因此，對芥子氣致死作用也應予以重視。

WWⅠ及兩伊戰爭均證明，呼吸道損傷及其繼發性感染，如支氣管肺炎、肺水腫等是芥子氣中毒死亡的主要原因，死亡通常發生於中毒後9～36天。拜里港事件中，中毒傷員在9～10天后出現第二個死亡高峰，主要系繼發感染所致。其次，嚴重全身吸收中毒死於休克綜合症者，死亡常發生於中毒後數小時至1～2天。此外，大劑量芥子氣全身中毒並發心血管、中樞神經、腎及腸胃功能紊亂或功能衰竭、反覆嘔吐、大量腹瀉、內臟出血及皮膚廣泛水皰滲出、體液丟失或休克等也可導致死亡。一般如傷員出現中樞神經系統嚴重抑制、休克、持續高燒或外周血中白細胞總數下降至1000×106/L以下，則預後不良。

芥子氣中毒後可遺留許多後遺症。如皮膚損傷後可引起過敏現象，產生各種皮炎，疤痕形成可引起功能障礙。呼吸道損傷後可出現慢性支氣管炎、支氣管擴張及肺氣腫等。中、重度眼損傷可遺留結膜炎、角膜炎、角膜潰瘍、視力減退、甚至失明。芥子氣遲發效應，可使癌變和畸變率增高。

診斷及鑑別診斷

診斷

1．中毒史：在染毒區內停留時間長短、有無飲水和進食、有否聞及大蒜氣味、當時防護及急救情況、皮膚及服裝染毒和消毒情況、有無他人同時中毒及毒區徵象等。

2．症狀特點：芥子氣中毒當時一般無明顯的疼痛及不適，常有數小時至十幾小時的潛伏期，潛伏期後相繼出現眼、呼吸道、皮膚或消化道損傷的臨床表現。

3．實驗室檢查：血液檢查包括白細胞總數及分類的連續觀察及尿中二羥二乙硫醚測定，有利於診斷和判斷中毒程度及預後。

4．毒劑檢定：除了解毒劑偵檢結果外，可對傷員服裝、早期嘔吐物或可疑的飲水及食物等採樣進行毒劑檢定，幫助診斷。

鑑別診斷

1．路易氏劑中毒：路易氏劑與皮膚、黏膜接觸時有劇痛，潛伏期短，症狀發展快，皮膚充血水腫程度重，範圍廣，有出血點，早期皰液及尿、糞中可檢出砷。

2．氮芥中毒：皮膚損傷較芥子氣輕，很少引起大水皰；對上呼吸道刺激作用較強，全身吸收作用較重。氮芥有魚腥氣味，毒劑檢定氮芥反應陽性。

此外，芥子氣皮膚中毒應與一般物理因素損傷（如燒傷、凍傷、日曬斑）、接觸性皮炎及丹毒等區別；眼中毒應與細菌性或病毒性結膜炎區別；吸入中毒應與上呼吸道感染及流感鑑別；經口中毒時與食物中毒及急性胃腸炎相鑑別。

預防、急救和治療

預防

1．及時使用防毒面具和皮膚防護器材，儘早進行局部和全身洗消，條件允許時撤離染毒區。

2．遵守毒區行動規則。

3．防止交叉染毒。收容傷員時，傷員的染毒服裝、裝具、武器、擔架等均不得帶入室內。

4．對來自染毒區的物品器材、車輛等均應及時進行檢毒及消毒。

急救

內容主要包括：儘快組織自救互救，及時進行局部消毒，使用防護器材，除去染毒服裝及撤離染毒區等。

1．皮膚染毒：用裝備的皮膚消毒劑（或粉）消毒局部。消毒時，應先以紗布、手帕等蘸去可見液滴，避免來回擦拭擴大染毒範圍，然後用消毒劑消毒。無制式消毒劑時，可選用下列消毒液：20%一氯胺乙醇溶液或水深水溶液；1∶10三合二懸浮液；1∶10次氯酸鈣懸浮液；1∶5漂白粉漿；5%二氯胺酒精溶液或1∶1漂白粉和滑石粉。

氯胺類化合物（如氯胺T、氯胺B）屬氧化、氯化消毒劑，可與芥子氣、路易氏劑作用生成無毒化合物，消毒效果較好。常用於皮膚消毒。

一氯胺

苯磺醯二氯二乙硫亞胺

消毒劑對局部皮膚有一定刺激，消毒10分鐘後套用清水沖洗局部。無上述消毒劑時，肥皂水、鹼水、清水等都可以應急消毒使用。大面積皮膚染毒局部處理不徹底時，應進行全身洗消。

2．傷口染毒：立即除去傷口內毒劑液滴，四肢傷口上端扎止血帶，減少毒劑吸收。用消毒液加數倍水或大量清水反覆沖洗傷口，簡單包紮，半小時後鬆開止血帶。

3．眼染毒：立即用2%碳酸氫鈉液、0.5%氯胺水溶液或清水徹底沖洗。

4．經口中毒：立即用手指刺喉（或舌根）反覆引起嘔吐。最好用2%碳酸氯鈉、0.02%～0.05%高錳酸鉀或0.3%～0.5%氯胺水溶液，每次500ml反覆洗胃十餘次。水溫及壓力要適當，動作要輕，以免加重胃黏膜損傷。洗胃後取藥用活性炭粉15～20g混和於一杯水中吞服。洗出的胃液及嘔吐物應及時消毒處理。

治療

芥子氣吸收中毒，目前雖無特效抗毒劑，但根據損傷部位、程度及不同階段，採取中西醫結合、綜合治療措施，仍有較好的療效。

1．皮膚損傷：治療原則與一般處理熱燒傷或接觸性皮炎相似，按損傷階段進行相應的治療。

（1）紅斑：用抗炎、消腫、清涼止癢的外用藥塗布或濕敷，避免使用刺激性藥物。可選用激素類藥物（0.05%醋酸去炎松霜、0.1%地塞米松霜或膚氫松膏），非激素類藥物（0.1%消炎痛霜或5%苯海拉明霜），複方蛇床子洗劑、清涼膏等。如紅腫範圍較大或外敷不便時，可口服強的松5～10mg（或地塞米松2～5mg），每日2～3次。必要時靜脈滴注氫化可的松，每日100～200mg，可用1～3日。其它如3%硼酸水、0.05%高錳酸鉀水、複方爐甘石洗劑及5%薄荷腦酒精溶液等均可套用。外陰部儘可能採取暴露療法。防止搔破皮膚引起感染。紅斑奇癢難忍時，如面積不大可用冷水淋洗，浸泡和冷敷。

（2）水皰：儘量保留皰皮、保護創面、預防感染。小水皰儘量待其自行吸收，大皰膨滿或脹痛，用75%酒精消毒後，低位穿刺排液。若皰皮保留有困難或皰液凝固無法抽出時，可完全消除皰皮和皰內容物，用肥皂水清洗創面，然後再用0.1%新潔爾滅溶液清洗。創面按燒傷處理，一般採用暴露療法，保持清潔和乾燥。

（3）潰瘍：防止感染、去腐生新、保留上皮及促進癒合。具體措施按燒傷處理。清創引流，套用含抗生素油紗布包紮。也可用魚肝油、蛋黃油等紗布包紮，加速傷口癒合。癒合緩慢的潰瘍可用紅外照射。對功能部位或深Ⅱ度以上創面，爭取早期植皮。

外陰部潰瘍創面可用1∶5000高錳酸鉀液坐浴或沖洗，一日數次，並用抗生素溶液濕敷或1%龍膽眥塗布，不宜包紮。注意護理，防止尿便污染傷口。

有乾性死痂時，可蠶食去痂或手術削痂。也可用鳳梨蛋白酶製劑進行藥物脫痂。

2．眼損傷：原則是防治感染，減少後遺症。

（1）抗感染：儘早使用抗生素眼藥水或眼膏，如0.25%氯黴素，或15%磺胺乙醯鈉眼藥水與0.5%可的松眼藥水交替滴眼。晚間可用抗生素眼膏。

（2）抗炎：輕、中度眼損傷用0.5%醋酸可的松眼藥水滴眼，有膿性分泌物、水腫嚴重時，早期可用2%碳酸氫鈉或1%氯化鈉洗眼。可的松與抗生素合用滴眼可促進癒合。防止晨起時眼瞼粘連，睡前可塗金黴素眼膏。

（3）對症處理：眼瞼痙攣性閉合、疼痛、水腫及大量溢淚與分泌物影響檢查治療時，可在結膜囊內滴0.5%地卡因或1%狄奧寧。劇痛時給予嗎啡，並按角膜損傷處理。用1%阿托品溶液或眼膏散瞳，防止虹膜粘連。畏光時可戴有色眼鏡或用紗布塊覆蓋。傷後一周內作冷敷可減輕充血、水腫。在恢復期，為加速癒合可用0.25%硫酸鋅滴眼。眼中毒傷員因眼痙攣、疼痛、水腫及視覺障礙等常顧慮失明，應解除其思想顧慮，積極配合治療。

3．呼吸道

（1）控制感染：輕、中度損傷按上呼吸道炎症和急性支氣管炎治療。重度中毒更應嚴格控制感染，及早局部（霧化吸入）和全身套用抗感染藥。並注意與呼吸道傳染病人隔離。防止交叉感染。病房內溫、濕度要適宜，通風良好，防止感冒。經常清潔口腔，防止潰爛和感染。

（2）對症處理：早期有呼吸道刺激症狀，可吸入抗煙劑，噴霧吸入清涼劑或5%普魯卡因溶液。咳嗽劇烈時用可待因，服祛痰劑，煩躁不安給鎮靜劑。呼吸困難時吸氧。解除支氣管痙攣給支氣管擴張劑，靜注氨茶鹼0.25gm或異丙嗪20～50mg，每4～6小時一次，交替使用。局部滴入或霧化吸入異丙基腎上腺素或地塞米松等。隨時吸除口腔及咽喉部分泌物。

（3）促使壞死偽膜咳出：大量吸入熱蒸氣，霧化吸入4%碳酸氫鈉或0.05α-糜蛋白酶3～5ml，每日2～3次，可促進偽膜軟化或液化，便於咳出。偽膜脫落阻塞引起窒息或有嚴重呼吸困難時，立即進行氣管切開，取出偽膜。

4．消化道損傷：嘔吐、腹痛時，皮下注射阿托品0.5～1mg或給予顛茄製劑，煩躁不安時用鎮靜劑。注意維持水、電解質平衡，控制感染。有潰瘍病變時，口服氫氧化鋁。唇、口腔黏膜潰面可用5%古柯鹼溶液加入2%美藍塗抹。最初幾天應禁食，然後改為流質、半流質，輸液補充營養。

5．全身吸收中毒：全身吸收中毒的治療原則以抗休克、抗感染、抗毒和對症治療為主。

（1）早期套用抗毒劑：中毒早期（1～2小時內）以每5ml/min的速度靜脈注射25%硫代硫酸鈉50ml。出現心跳變慢、血壓下降或噁心嘔吐時，暫停套用，待反應過後再繼續緩慢注射。早期套用有一定效果。抗毒原理如下：

硫代硫酸鈉不易透過細胞膜，抗毒效果差；劑量大，且需靜脈注射，套用不便；用藥時機也難以掌握。故人認為，硫代硫酸鈉作為芥子氣抗毒劑，實用意義不大。

近來國外報導，對芥子氣全身中毒的治療，除硫代硫酸鈉外，二巰基丙磺酸鈉或二巰基丁二酸鈉也有一定療效。兩伊戰爭中發生的芥子氣中毒傷員，套用半胱氨酸取得一定效果。實驗治療研究表明，硫代硫酸鈉與二巰基丙磺酸鈉、地塞米松、阿托品及異丙嗪等合用對介子氣中毒動物有肯定療效，值得進一步研究。

（2）抗休克：早期出現中毒性或應激性休克，3～5天后發展為低血溶量性休克。對於中毒性休克，可靜脈輸注5%葡萄糖生理鹽水，加用地塞米松5～10mg或氫化可的松100～200mg，一天1～2次。危急期過後停用。對低血容量性休克，如血液是等滲性的，宜靜脈輸注含1.5%碳酸氫鈉葡萄糖生理鹽水，補液速度及補液量均應適當。根據病情，可考慮輸注適量低分子右旋糖酐，加氯化鉀、給氧。維持水、電解質平衡。循環功能衰竭時使用升壓藥物。

（3）抗感染：早期即應使用抗生素或其它抗感染藥物。以後根據細菌學檢查、血培養及臨床情況，及時更換抗生素。對造血功能有抑制作用的藥物應避免使用。有嚴重敗血症時，激素和抗生素可聯合套用，並加大抗生素的用量。但要警惕菌群失調、雙重感染以及黴菌感染等。在預防和抗感染中，清熱解毒，涼血滋陰的中藥和丙種球蛋白有利於病程恢復。

（4）恢復造血功能：周圍血相較低時適當輸全血或白細胞、血小板懸液以及維生素B4、B6、B12、核苷酸及葉酸等。臨床常用的恢復造血藥物，有肯定療效者甚少。

（5）對症處理：煩躁不安時給予鎮靜劑；嚴重興奮或驚厥時，用苯妥因鈉或巴比妥類藥物；腹痛時皮下注射阿托品；根據需要使用止血劑，及時糾正酸中毒；為防止瀰漫性血管內凝血（DIC），可用低分子右旋糖酐；加強營養和護理。