膽固醇性栓塞性腎病

膽固醇性栓塞性腎病為老年腎臟動脈粥樣硬化性疾病中的一類，來源於粥樣硬化斑塊碎片中的膽固醇結晶，主要侵犯腎動脈開口處或近端，形成阻塞、錐狀狹窄、偏心狹窄，狹窄後繼發性擴張，並伴有鈣化，可見於單側或雙側病變。可引起腎臟供血不足、腎萎縮、腎功能下降、腎血管性高血壓等，常與眼底、肢體、心、腦等閉塞性動脈疾病並存。

疾病概述

小的腎動脈栓塞可引起程度不等的腎功能損害，但多數有腎功能進行性下降直至終末期腎臟病。無法解釋的腎功能衰竭合併近期發生的高血壓或高血壓惡化是常見的臨床表現。膽固醇栓塞的腎損害還可表現為蛋白尿，甚至腎病綜合徵。病理可表現為局灶節段性腎小球硬化。因此，有動脈血管病變的老年人如果發生進展性腎功能不全和腎病綜合徵，應考慮到腎小動脈膽固醇栓塞。

膽固醇栓塞引起的腎小球病變往往多種多樣，多可見缺血的證據，如腎小球毛細血管襻皺縮，腎小囊腔擴大；還可見腎小球基底膜（GBM）間斷增厚。

疾病分類

老年病科

臨床表現

膽固醇性栓塞性男性多發，特別是60歲以上者，患者多有嚴重的主動脈及其分支的動脈粥樣硬化，臨床上還可有高血壓、外周血管及腦血管疾病，心肌梗死、腎功能不全和主動脈瘤等。由於膽固醇栓子的多少、大小及栓塞的臟器不同，臨床表現輕重程度不一，輕者多被忽視。 一般而言，動脈血管病變的老年人如果發生進展性腎功能不全，考慮到缺血性腎臟病的可能，因而應考慮到系繼發於雙側腎動脈狹窄，腎臟膽固醇栓塞或兩者均有。 小的腎動脈栓塞可引起程度不等的腎功能損害多數有腎功能進行性下降直至終末期腎臟病。無法解釋的腎功能衰竭合併近期發生的高血壓或高血壓惡化是常見的臨床表現。臨床上常同時有全身性明顯的粥樣硬化性病變，如心肌梗死、腦卒中及周圍血管病史。當突然大量膽固醇結晶廣泛栓塞腎小動脈時，臨床上表現為急性腎功能衰竭。若為反覆少量栓塞則腎功能不全進展緩慢，臨床上有高血壓、蛋白尿，尿中有少量紅細胞與白細胞。膽固醇性順塞性腎病不引起腎梗塞。臨床診斷十分困難，腎動脈造影無助於診斷。腎活檢或屍檢有助於診斷，主要病理表現為受累區的小葉間動脈、弓形動脈及葉間動脈可見到膽固醇結晶形成空白區及血管壁細胞反應性增生，腎小球玻璃樣變及腎小管萎縮。未受累區則未見到上述改變，腎外組織亦可有膽固醇性栓塞性病變（如視網膜出現膽固醇性順塞及肌肉或肢端組織活檢發現有膽固醇性栓塞證據）有助於間接診斷。

症狀體徵

(一)腎臟受累的表現

腎臟是膽固醇結晶栓塞最常見的靶器官，但僅約50%出現臨床症狀。在誘發事件後出現腎臟症狀的間隔不同。一些患者可很快出現症狀，其他患者則可能隱匿，遲到幾周至幾個月，從誘發事件到診斷腎臟病的間隔平均為5.3周。

膽固醇結晶栓子可引起腎功能損傷。一些患者僅為輕中度腎功能受損．而嚴重者則需依賴透析療法。動脈粥樣硬化栓塞腎臟病多表現為以下三種情況：①突發急性腎衰竭：常伴有其他部位膽固醇結晶栓塞的證據，多在誘發事件後幾天發病；②亞急性腎損傷：可能與膽固醇結晶栓塞後誘發的過敏反應有關或與陸續新產生膽固醇結晶栓子有關。腎臟損傷逐步進展，血肌酐在數周內逐漸增加，部分患者可在慢性腎臟病基礎上發生栓塞。③慢性腎損害伴腎血管硬化和(或)缺血性腎臟病：通常無症狀，僅在腎活檢或屍檢中發現膽固醇結晶栓塞，常易誤診。

多數患者腎功能持續惡化或依賴透析。部分患者腎功能可改善甚至恢復，但多遺留慢性腎損傷。表現為急性腎衰竭和慢性病例中依賴透析者占28～61%。在早期的病例報告中患者多在數周至數月進展到終末期腎衰竭。然而，最近的研究提示，腎功能損害自發恢復者可達l/3，甚至可在透析治療的不同時期發生。腎功能的恢復可能源於以下因索：如炎症反應的消退，局部缺血部位腎小管壞死的恢復和殘存腎單位的有效代償。

尿檢常有異常發現，但不特異。約半數患者可有輕度蛋白尿，少數有腎病範圍蛋白尿。尿沉渣可有紅細胞、白細胞和顆粒管型，部分患者尿沉渣可見嗜酸性粒細胞。

60～100%有高血壓且難以控制，有時可表現為惡性高血壓，可能是因為腎素血管緊張素系統的過度激活所致。

(二)腎外受累的表現

1、皮膚 皮膚受累的體徵和症狀多種多樣。可突然發作或逐漸惡化，也可再次發生新的膽固醇結晶栓塞。皮膚異常表現較為常見，可達35%～50%。典型的皮膚損害包括網狀青斑（下肢、臀部和腹壁）；指甲床梗死；足趾壞疽、潰瘍和出現藍紫色斑點，又稱“藍趾”綜合徵時膽固醇結晶栓塞綜合徵極為特異的表現；皮膚小結節、紫癜和瘀點，常見於雙側下肢及遠端。嚴重病例可發生陰囊和陰莖壞死。

2、胃腸道 發生率約18～48%。黏膜潰瘍或梗死致胃腸道出血較為常見，也可表現為腹瀉、腸梗阻，進食後腹痛和小腸穿孔。胰腺炎，膽囊炎和脾梗死也有報導。

3、肌肉骨骼 肌肉骨骼受累的症狀包括肌肉痛，關節痛，有時可出現橫紋肌溶解。

4、中樞神經系統 常表現為精神紊亂、頭痛，局部神經障礙和一過性黑朦．突發腦血管意外，下肢輕癱，單神經病，視網膜動脈阻塞可致視網膜梗死，又稱為Hollenhorst征，為該病的附加診斷特徵。

5、其他 少數病例報導了肺受累，臨床有咯血，呼吸困難。也可有甲狀腺的亞臨床受累和股骨頭壞死。其他非特異性表現還包括低熱和體重減輕。

病理生理

動脈粥樣越嚴重，膽固醇栓塞性腎臟病的危險性越大。曾有報導主動脈病變較輕者約1%發生膽固醇栓塞性腎臟病，重者則可達15%—30%。雖然膽固醇結晶栓子可以從主動脈自發脫落，多數報導膽固醇栓塞性腎臟病的發生，與套用有創性或介入性心血管診治技術關係密切，其中包括主動脈和心臟手術、主動脈造影、心內插管、經皮冠狀動脈或腎動脈成型術，其他還有主動脈內氣囊壓迫，心肺復甦術。多數為導管操作時加重或損傷了動脈內粥樣硬化病變，導致粥樣斑塊脫所而栓塞腎臟、皮膚及其他臟器。

另外，影響或干預治療導致主動脈粥有斑塊破潰處纖維素血栓形成也易於造成腎栓塞，靜脈套用鏈激酶治療肺栓塞和急性心梗也可以繼發膽固醇栓塞須引起高度重視。腎臟病理膽固醇性栓塞性腎病好發於60歲以上的老年人。本病是由粥樣硬化斑塊的碎片脫落所致，所片中膽固醇結晶可堵塞深作和其他器官（視網膜、腦、胰、肌肉和皮膚等）的小動脈（直徑150~250μm），並刺激血管壁細胞再生，最終引起血管腔閉塞，主動脈和腎動脈閉塞。主動脈和腎動脈手術、動脈導管插管和過度抗凝治療都可誘發粥樣硬化斑碎片脫落，亦可自發碎裂脫落。

光鏡檢查可見到腎臟血管和腎小球病變。動脈腔多閉塞並含有細胞成分，其中主要包括組織巨噬細胞極少數淋巴細胞和多形核白細胞。單行者可以見到膽固醇結晶造成的人工假象，表現為細長的晶體形狀的空間。這是由於在組織固定時膽固醇被有機溶劑溶解或脫落所致，電鏡切片則由於處理方法不同可保留脂質成分。

膽固醇栓塞引起的腎小球病變往往多種多樣，多可見缺血的證據。如腎小球毛細血管襻皺縮、腎小囊腔擴大，或可見腎小球基膜（GBM）間斷增厚。但電鏡卻證實GBM的厚度正常，光鏡所見實為GBM顯著的旋繞捲曲所致。但是這種GBM的旋繞蜷曲並非膽固醇栓塞所特有，而是缺血性腎損害的典型表現。慢性腎小球病變為玻璃樣變形和全球硬化，並於晚期可見相應的間質纖維化和單個核細胞浸潤。最近的報導認為，膽固醇栓塞引起的腎小球病變還可表現為局灶節段性腎小球硬化。

免疫病理可見硬化的腎小球上有1gM和C3粗顆粒狀沉積，電鏡可證實GBM的不規則旋繞蜷曲。

診斷檢查

實驗室檢查：尿常規多無陽性發現。最近認為部分患者可有蛋白尿，嚴重者可達腎病綜合症程度。尿沉渣鏡檢可見紅白細胞，偶見透明和顆粒管型，嚴重兵力可有肉眼血尿。外周血白細胞升高和血沉塊較為常見。一過性的外周血嗜酸性粒細胞增多對於動脈粥樣硬化相關的栓塞性腎臟病有一定診斷意義，有人認為發生率可達80%。

治療方案

目前對膽固醇栓塞綜合症尚無有效治療。腎功能衰竭可套用透析療法，高血壓可適當控制血管內容量並套用降壓藥物治療。膽固醇栓塞患者的加速性高血壓常與血管緊張素Ⅱ相關，如套用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑應特別小心。因為兩者在腎動脈相對狹窄、老年和（或）腎臟缺血時可進一步加重腎功能損害，類固醇激素曾在臨床上試用以減少炎症損傷，但收效甚微。血小板抑制劑、血管擴張劑、低分子右旋糖酐均無效。

目前認為抗凝劑可使病情惡化，並避免使用。近有人套用他汀類降脂藥成功地使1例患者呻功能部分恢復，但還有待進一步研究。一旦懷疑或確診該病，應避免或停止使用抗凝劑，避免進一步進行性的心血管檢查和治療。高血壓應得到嚴格控制，對下肢缺血的部分患者組但交感神經活性可一過性止痛並改善局部血循環。套用擴血管藥物和血液濾過治療心衰並加強營養支持。對腹主動脈多次脫落膽固醇栓子者，必要時可考慮外科手術治療。如患者同時還有腎動脈狹窄，也可先維持透析幾個月以穩定腎功能，然後作時行腎動脈搭橋術或放置支架。