膝交叉韌帶重建

概述

20世紀70年代Zaricznyi採用開放手術進行半腱肌腱移植重建ACL，至今已有30多年的歷史。隨著關節鏡技術的發展和成熟，套用關節鏡技術重建交叉韌帶已經有了長足的發展。移植材料有骨-髕腱-骨、膕繩肌腱、異體肌腱和人工韌帶等材料。ACL重建由單束單隧道發展到雙束雙隧道重建。手術相關解剖。

基本信息

手術名稱

膝交叉韌帶重建

別名

膝十字韌帶重建；膝十字韌帶重建術；ligamenta cruciata genu reconstruction

分類

骨科/關節鏡外科手術/膝關節鏡手術

ICD編碼

81.4501

適應症

膝交叉韌帶重建適用於：

ACL完全性損傷或單束損傷，膝關節不穩。Lachman試驗陽性，Rollimeter檢查脛骨向前移>6～8mm，抽屜試驗陽性，位移距離較對側多6～8mm，則提示前交叉韌帶撕裂。MRI顯示ACL信號連續性中斷或形態異常，Blumensaat角異常。

禁忌症

髕韌帶較窄、髕韌帶炎、髕股痛和膝骨關節炎的患者，不適合使用骨-髕腱-骨移植術重建前交叉韌帶。

術前準備

1.在大腿上段備用氣囊止血帶。在大腿外側放置擋柱，以便對膝施加外翻應力，改善視野。

2.在3000ml生理鹽水加入0.1%腎上腺素1mg，混合後作為灌注液體，不用止血帶可以達到術野清晰的效果。

麻醉和體位

全麻或硬膜外阻滯麻醉。病人仰臥位，膝關節90°下垂於手術台尾端。

手術步驟

1.關節鏡檢查

膝關節半月板、軟骨和前後交叉韌帶的解剖結構情況。

2.移植物切取

先切取脛骨骨塊，在髕前顯露髕骨和髕腱，測量髕腱的寬度，如髕腱寬度不<30mm，經髕腱全層做兩個平行切口，間距10mm，從髕骨下極到脛骨結節附著處。如髕腱不足30mm寬，則僅用中1/3。遠端經脛骨結節上的骨膜延伸到肌腱止點下2～3cm。用擺動鋸與骨的每一側呈45°鋸開，移除2～3cm長脛骨結節骨塊，用1cm寬的骨刀撬起游離移植物。直徑為9～11mm的環形擺鋸切取骨塊，最常用的是10mm的環形擺鋸。髕骨塊大小為10mm×23mm，脛骨遠側骨塊通常為10mm×25mm。移植物在工作平台上進行組織修整，腱與骨結合部用無菌記號筆標記，用銼或咬骨鉗修平髕骨銳利的邊緣。髕骨-髕腱-脛骨移植物的大小恰好通過10mm圓筒狀測量器。在髕骨塊和脛骨結節骨塊各鑽兩個孔，在孔內穿5-0縫線，用帶色縫線標記移植物備用。

3.半腱肌和股薄肌腱移植材料的切取

自脛骨結節的內側做一個長2～3cm的縱行或直切口，筋膜下鈍性分離，顯露鵝足。確定半腱肌腱，股薄肌腱位於半腱肌腱的近側。膝關節屈曲約90°，將肌腱牽引拉緊，肌腱剝離器順其縱軸推進，分別剝離半腱肌和股薄肌腱。將肌腱上殘留的肌肉組織刮除，用2-0不可吸收縫線編織縫合兩端。測量四股肌腱的直徑，用亞甲藍在肌腱末端以上2cm處標記，確定被拉入股骨隧道內的長度。

4.股骨隧道製備

關節鏡輔助下清理股骨和脛骨前交叉韌帶殘端，注意保護後交叉韌帶。儘可能去除髁間凹外側壁的軟組織，其目的是觀察過頂位。以髁間凹後上頂點代表12點位置，導針的位置應定在右膝的10～11點和左膝的1：30～2：00的位置。

導向器可通過膝內側間隙進入，有的導向器經過脛骨隧道進入股骨髁間窩的位置。經脛骨隧道沿導向器打入導針，空心鑽沿導針鑽取股骨隧道。股骨隧道的深度為25～30mm。股骨隧道鑽成後，後方僅留下一薄層皮質骨。採用自體髕腱移植物，股骨隧道的直徑制10mm，骨道的半徑為5mm，後方皮質骨的厚度為1.5mm，用關節鏡確認骨道後壁的完整性。其標記點在過頂位置前方6.5mm，沖洗並清理關節內的骨屑，隧道備用。

5.脛骨骨道製作

該位置在外側半月板前角與內側髁間棘之間、PCL前方7mm處。脛骨導向器的尖端經前內側口插入，固定在該點上。調整導向器，測量其深度，直到獲得滿意的脛骨隧道長度和準確的角度。保持克氏針與脛骨縱軸呈30°，進針點靠近脛骨結節的內側，在關節面下25～30mm處打入導針。

6.PT-B移植物的植入與固定

經股骨和脛骨隧道，由遠端到近端穿入縫線，將骨-髕腱-骨移植物與縫線通過器連在一起，將縫線和移植物經脛骨隧道、髁間凹和股骨隧道拉出。脛骨塊的直徑10mm，放入股骨側隧道；髕骨塊直徑為11mm，放在脛骨端骨道中。股骨隧道-移植物-脛骨隧道呈一直線很容易通過。引導骨栓直接進入股骨隧道。選擇可吸收材料或鈦合金界面螺釘固定。螺釘必須與骨栓的側面和隧道壁平行，確認界面螺釘沒有從隧道的內口突出。膝關節伸屈活動數下，使移植物預張力，然後牽拉縫線伸直膝關節，維持移植物在張力狀態下擰入脛骨端的界面螺釘。

7.膕繩肌腱移植Endobutton固定

根據股骨隧道的長度選擇不同尺寸的Endobutton的尼龍盤將膕繩肌腱穿入Endobutton的尼龍盤，選用兩根不同顏色的尼龍線分別穿入Endobutton的2個孔內，作為牽引線，經脛骨隧道牽入股骨隧道，Endobutton出股骨皮質骨後，牽拉尼龍線，調整Endobutton的位置，將肌腱向下拉緊，使Endobutton貼近股骨皮質。股骨和脛骨側採用界面螺釘固定，界面釘的直徑應比脛骨隧道和移植物的直徑至少大1mm。

術中注意要點

1.為了保持術後植入物的強度，髕腱移植物不能太細，直徑10mm左右，否則移植物易斷裂。但是髕腱移植物不能太粗，否則易導致髁間窩與ACL撞擊。

2.距髕骨下極的皮質切割太深有繼發髕骨骨折的危險，太淺則不能滿足固定的需求。

3.注意不要破壞或減弱髕腱移植物在髕骨下極的止點。

4.骨塊切取後，用巾鉗將其夾住，千萬小心防止移植物滑落。

5.取膕繩肌腱時，應剪斷肌腱上所有的筋膜附著，使肌腱剝離子能順利通過，否則剝離器可將肌腱分離或切斷。

6.對於合併有膝關節後內側韌帶複合結構損傷的患者，不宜採用半腱肌肌腱，因為此方法會進一步損傷膝關節後內側的穩定性。

7.如果切取肌腱長度<18cm，宜再切取股薄肌肌腱，組成四股肌腱進行重建，不要勉強用兩股半腱肌肌腱，以確保膝關節穩定性。

8.術中儘量保持屈膝位，以減小膕窩的張力，防止血管神經損傷。

9.脛骨端界面螺釘固定應靠近脛骨的軟骨下骨放置，可減少移植物蠕變和移動。保持界面螺釘與脛骨外皮質充分接觸，可提供可靠的初期固定。

術後處理

1.術中和術後靜脈滴注抗生素7～10d。

2.術後24～48h拔除引流管，10～12d拆線。

3.術後膝關節活動支具保護3個月，主動進行股四頭肌訓練。3周部分負重。

4.術後5～8周重建的組織最薄弱，避免劇烈活動。

5.8周可完全負重並過伸及下蹲訓練，術後6～8個月恢復體育運動。