腸傷寒穿孔

腸傷寒穿孔是傷寒病的嚴重併發症之一，多見於傷寒流行季節與地區。自國際上重視控制傷寒病的流行，注射預防疫苗，且有有效的藥物治療，腸傷寒的發生率明顯下降，我國亦然，但仍有零散發生的患者。

基本介紹

• 就診科室：感染科，普外科
• 常見發病部位：空腸、闌尾、盲腸等處
• 常見病因：沙門菌屬傷寒桿菌
• 常見症狀：高熱，腹痛，便秘或腹瀉等

病因

傷寒病由沙門菌屬傷寒桿菌所引起，經口進入腸道，侵入距回盲部100cm的末端迴腸的淋巴濾泡和淋巴集結，引起炎性水腫。細菌繁殖後菌性分解產生內毒素經淋巴進入血液而引起全身症狀。在發病的第二周起腸壁上的淋巴集結開始發生壞死，壞死組織脫落即形成潰瘍，潰瘍多位於腸管的腸系膜對側，當腸腔內壓力增高時，可引起急性穿孔。個別病例的穿孔可發生在空腸、闌尾、盲腸等處。潰瘍侵蝕血管也可引起腸道出血。

臨床表現

患者多先有持續高熱、腹痛，便秘或腹瀉、肝脾腫大、白細胞計數低下和相對緩慢的脈率。患者可突發右下腹疼痛，隨後遍及全腹，伴有嘔吐、腹脹。檢查可見急性腹膜炎的表現，全腹有肌緊張與壓痛，以右下腹明顯，並可游離氣腹現象，肝濁音界縮小，腸鳴音消失，腹部透視可見膈下有游離氣體。腹膜炎嚴重或衰弱的患者可有休克表現。傷寒患者本應是脈緩、白細胞計數下降、體溫高，穿孔後反有脈率升高，白細胞計數增加，體溫下降，腹腔穿刺可抽到膿液。但有時患者並未發生穿孔而有腹痛、腹脹的症狀，則應詳細檢查，慎重考慮，不可貿然進行剖腹探查術，以免加重患者的病情。有時，有少數緩和雖是傷寒患者，但症狀不明顯，僅有輕度發熱、頭痛、全身不適等，不引起患者的重視，仍能工作、活動，屬逍遙型傷寒病。這類患者發生穿孔時，多表現為右下腹痛伴嘔吐，腹部有急性腹膜炎的體徵，常誤診為急性闌尾炎穿孔。在傷寒流行的地區與季節，應警惕傷寒腸穿孔的可能性。

檢查

1.血常規

白細胞計數在原有基礎上增高，1/3以上的患者超過10×10⁹/L，個別可達20×10⁹/L以上（腹膜炎期）。

2.血清傷寒凝集試驗（肥達氏試驗）

O抗體效價1：80以上，H抗體效價1：160以上，具有診斷價值。

3.細菌學培養

發現傷寒桿菌。

4.X線檢查

絕大多數的患者可見膈下游離氣體。

診斷

患者發生急腹症症狀時，當時可考慮到“腸傷寒穿孔”這一診斷。此外，有些患者雖有傷寒的症狀但尚未就醫或明確診斷，則應詳細詢問病史。傷寒患者穿孔後反有脈率升高，白細胞計數增加，體溫下降，腹腔穿刺可抽到膿液。因此，當明確有腸傷寒的患者出現急性瀰漫性腹膜炎時，不難作出診斷。

治療

1.手術治療

腸傷寒穿孔伴有急性瀰漫性腹膜炎的診斷明確後，應立即進行準備予以手術治療，採取右下腹腹直肌切口或斜切口，排除闌尾與盲腸病變後即可探查末端迴腸，一般在100cm以內即可找到穿孔，且穿孔多為單發，見到穿孔後即可進行簡單的縫合修補術。若穿孔較大，預計有縫合癒合問題時，可在其近端腸管行插管造口減壓。有的病變部分腸壁很薄已臨近穿孔，也予以內翻縫合。腸傷寒穿孔患者一般體質都很衰弱，手術應簡單、快速，腸切除應慎重考慮。手術結束時應很好清洗腹腔，放置有效的引流如雙腔負壓引流管，以減少殘留膿腫的發生與及時發現腸瘺。

2.藥物治療

現在治療傷寒的藥物如氨苄西林、羧氨苄西林、三甲氧苄胺嘧啶、諾氟沙星、磺胺甲基異惡唑等的效果很好，術後加強藥物治療能達到控制病變的發展，少有再穿孔的發生。

3.術後處理

手術後除一般術後處理外，應繼續針對傷寒治療，並可給予腸外營養支持。