腦膠質瘤超選擇性動脈內化療

手術名稱

腦膠質瘤超選擇性動脈內化療

分類

神經外科/介入神經外科治療

ICD編碼

38.9101

概述

腦膠質瘤占顱內腫瘤的40%。從神經外胚葉衍化而來的膠質細胞有星形膠質細胞、少突膠質細胞和室管膜膠質細胞等，它們都可以發生腫瘤，由於腫瘤細胞分化的不一，臨床上各有不同的生物學特性。膠質瘤的類型和病人的發病年齡有一定的關係，發病年齡上有兩個高峰，一個高峰是7～13歲，以髓母細胞瘤、小腦星形細胞瘤、室管膜瘤和視神經膠質瘤多見；另一個高峰是25～45歲，以大腦星形細胞瘤、多形性膠質母細胞瘤和少突膠質細胞瘤多見。不同類型的膠質細胞瘤有各自的好發部位。

目前由於CT、MRI和DSA等技術的發展，腦膠質瘤的定位診斷一般多無困難，結合病史、臨床表現定性診斷也基本解決。但由於徹底切除腫瘤困難，故在治療上尚未取得突破性進展，仍以綜合治療為主要手段。化療是腦膠質瘤重要的綜合療法之一，傳統的靜脈或口服化療藥物效果不顯著，因腫瘤局部的藥物攝取量低，且毒性反應大。Walker認為靜脈內輸入卡氮芥（BCNU），只有20%病人有效，1979年Avellasa首先經股動脈插管，選擇性將導管插入患側頸內動脈，輸入BC-NU治療腦膠質瘤，提高了療效，但有半數病人發生眼部併發症，嚴重者甚至失明。1983年Kapp將微導管超選擇性插入眼動脈以上頸內動脈，輸注BCNU進行化療，有效地避免了眼部併發症，從而使這一技術得到了發展。

適應症

腦膠質瘤超選擇性動脈內化療適用於：

腦惡性膠質瘤病人一般情況良好，顱內壓力不甚高，在手術前、後均可輔以顱內動脈超選擇性化療。

禁忌症

腦惡性膠質瘤病人，有顱內高壓危象，或已進入晚期者。

術前準備

1.病人準備 ①詳細了解病史，進行全面體檢與系統的神經系統檢查。②有癲癇病史者，術前給抗癲癇藥物治療。③術前根據病情行CT平掃加增強掃描，MRI、MRA檢查。④術前進行血、尿常規，出血、凝血時間，肝、腎功能，胸部透視，心、腦電圖等檢查。⑤術前禁食，碘過敏試驗，穿刺部位（如會陰部）備皮，留置導尿管。⑥用布帶約束四肢。

2.特殊器械藥品準備 ①16G或18G穿刺針1根；②直徑0.89mm、長40cm導絲1根；③6F導引管1個；④6F導引管1根；⑤帶三通軟連線管1根；⑥Y形帶閥接頭1個、二通開關1個；⑦加壓輸液袋2套；⑧Magic 3F/1.8F導管1根；⑨自動微量注射器1套；⑩1ml注射器3副；?18cm長連線管1根；?BCNU 50mg/瓶×2，最好選用ACNU 50mg/瓶×2。

麻醉和體位

1.病人仰臥於血管造影台上。

2.凡能合作病人均採用神經安定麻醉加穿刺部位浸潤麻醉，以便於術中觀察病人意識狀態、語言功能、肢體運動等。對不能合作的小兒及特殊病人採用氣管插管全身麻醉。

3.術中請麻醉師監護病人生命體徵並記錄。

手術步驟

1.經動脈入路 一般多採用經股動脈穿刺插管。會陰及兩側腹股溝常規消毒，鋪無菌巾。用1%或2%利多卡因在右（或左）側腹股溝韌帶下2～3cm，股動脈搏動明顯處逐層進行浸潤麻醉，並給病人神經安定麻醉。

2.病人全身肝素化，按1mg/kg靜脈注射，一般成年人首次劑量為50mg，2h後如繼續治療，則按0.5mg/kg體重追加，成年人給25mg靜脈注射，以此類推。

3.經6F導管鞘插入6F導引管，在電視監視下將其選擇插入患側頸內動脈達C2水平。6F導引管尾端接一Y形帶閥接頭，Y形閥側臂與加壓輸液袋輸液管道相連，排淨管道內氣泡後，調節加壓輸液慢慢滴入。

4.經Y形閥有閥臂插入Magic3F/1.8F導管，當前端柔軟而可彎曲的部分進入導引管後，抽出導絲，待Magic導管尾端有血液溢出時，其尾端接一抽有造影劑的1ml注射器，在電視監視下將Magic導管送出導引管，利用自然血流衝擊，或從導引管內注入生理鹽水加大頸內動脈內血流衝擊力，或讓台下人員壓迫病人健側頸總動脈，以加大患側頸內動脈血流量等方法，將Magic導管送入眼動脈開口以上的頸內動脈段。

5.化療開始前半小時，靜注20%甘露醇250ml，地塞米松10mg，以開放血腦屏障。

6.將BCNU100mg用5%葡萄糖溶液稀釋成50ml，用微量自動注射泵輸入，每分鐘1～2ml，在30～60min內輸完。藥物劑量一般150mg/m2體表面積，總量不能超過每次250mg。

7.治療結束，酌情用魚精蛋白中和肝素，拔出微導管、導引管與導管鞘，局部壓迫15～20min，待無出血時，蓋無菌紗布並加壓包紮。

為簡化操作可採用經頸總動脈入路。

（1）病人仰臥於血管造影床上，背部墊高，頸部常規消毒，鋪無菌巾，穿刺點做好局部浸潤麻醉。

（2）選用16G穿刺針，穿刺患側頸總動脈成功後，用消毒膠布固定穿刺針，拔出針芯。針尾接一18cm長連線管，連線管尾端接Y形帶閥接頭，Y形閥側臂與加壓輸液袋輸液管道連線。

（3）經Y形閥有閥臂插入Magic導管，當Magic導管前端柔軟可彎曲部分進入連線管後，拔出導絲，待Magic-3F/1.8F導管內空氣排淨，尾端有血溢出時，接一抽有造影劑的1ml注射器，在電視監視下將Magic導管送至眼動脈開口以上顱內頸內動脈段。

（4）其餘手術步驟同上述經股動脈法5、6、7。

術中注意要點

腦膠質瘤超選擇動脈內化療，手術操作一般不難，關鍵要把Magic導管超選擇插到眼動脈開口以上頸內動脈，才能防止化療藥物引起的眼部併發症。

術後處理

1.嚴密觀察病人病情變化，尤其注意病人意識狀態、語言功能、肢體運動等，穿刺部位有無出血，穿刺側足背動脈搏動與肢體血循環等。

2.套用20%甘露醇、地塞米鬆脫脫水。

3.套用抗生素防治感染。

4.酌情輸液。

併發症

顱內動脈超選擇化療的主要併發症，除眼部併發症外，最嚴重的併發症是腦血管痙攣、偏癱、失語等，其原因可能是BCNU為含酒精製劑，藥物刺激引起血管內皮細胞損害，導致腦血管痙攣或閉塞，使腦栓塞缺血壞死。為防止這種併發症，應限制藥物濃度過高，不超過每平方米體表面積250mg的劑量，並最好不用BCNU，改用ACNU。