腦室穿刺和引流術

腦室穿刺和引流術別名為腦池穿刺和放液；cisternal puncture and tap，是神經外科/一般神經外科手術技術。

套用解剖

腦室系統包括位於兩側大腦半球內對稱的左右側腦室，位於腦幕上中線部位，經室間孔與兩側腦室相通的第三腦室，中腦導水管以及位於顱後窩小腦半球與橋腦延髓之間的第四腦室。腦室穿刺僅指穿刺兩側側腦室而言。

側腦室在兩側大腦半球內，成狹窄而縱行的裂隙狀，分為下列幾部分：

前角（額角）：在額葉內，其上壁及前壁為胼胝體前部，外壁為尾狀核頭，內壁為透明隔。內下部有室間孔（Monro孔），經此與第三腦室相通。

體部：為水平位裂隙，在頂葉內。上壁為胼胝體，內壁為透明隔，下壁由內向外為穹隆、脈絡叢、丘腦背面、終紋和尾狀核。

后角（枕角）：為體部向枕葉的延伸，系一縱行裂隙。形態變異很大，常較小，有時缺如。上外側壁為胼胝體放射，內壁有兩個隆起，上方者為后角球，系胼胝體大鉗所形成，其下方為禽距，系距狀裂前部深陷所致。

下角（顳角）：位於顳葉內，為一向下、前及向內彎曲的裂隙，內緣為終紋和尾狀核尾部，末端連有杏仁核，下角底由內向外為海馬傘、海馬、側副隆起。

體部和后角、下角相移行處為三角部。體部和下角內有側腦室脈絡叢，與第三腦室脈絡組織在室間孔處相續。脈絡叢球在側腦室三角部。

ICD編碼

01.0101

穿刺部位

臨床中常用的和有時採用的有以下幾種：

1.前角穿刺 穿刺點在冠狀縫前和中線旁各2.5cm，穿刺方向與矢狀面平行，對準兩外耳道假想連線，深度不超過5cm。

2.后角穿刺 穿刺點在枕外粗隆上5～6cm，中線旁3cm，穿刺方向對準同側眉弓外端，深度不超過5～6cm。

3.側方穿刺 穿刺側腦室下角時，在耳郭最高點上方1cm，穿刺三角部時，在外耳孔上方和後方各4cm處。均垂直進針，深度約4～5cm。

4.經眶穿刺 在眶上緣中點下後0.5cm處，向上45°、向內15°進針，深度約4～5cm，可進入前角底部。

適應症

腦室穿刺和引流術適用於：

1.因腦積水引起嚴重顱內壓增高的病人，病情重危甚至發生腦疝或昏迷時，先採用腦室穿刺和引流，作為緊急減壓搶救措施，為進一步檢查治療創造條件。

2.腦室內有出血的病人，穿刺引流血性腦脊液可減輕腦室反應及防止腦室系統阻塞。

3.開顱術中為降低顱內壓，有利於改善手術區的顯露，常穿刺側腦室，引流腦脊液。術後尤其在顱後窩術後為解除反應性顱內高壓，也常用側腦室外引流。

4.向腦室內注入陽性對比劑或氣體做腦室造影。

5.引流炎性腦脊液，或向腦室內注入抗生素治療室管膜炎。

6.向腦室內注入靛胭脂1ml或酚磺肽1ml，鑑別是交通性抑或梗阻性腦積水。

7.做腦脊液分流手術，放置各種分流管。

8.抽取腦室液做生化和細胞學檢查等。

禁忌症

1.硬腦膜下積膿或腦膿腫病人，腦室穿刺可使感染向腦內擴散，且有膿腫破入腦室的危險。

2.腦血管畸形，特別是巨大或高流量型或位於側腦室附近的血管畸形病人，腦室穿刺可引起出血。

3.彌散性腦腫脹或腦水腫，腦室受壓縮小者，穿刺困難，引流也很難奏效。

4.嚴重顱內高壓，視力低於0.1者，穿刺需謹慎，因突然減壓有失明危險。

術前準備

剃去全部頭髮。除緊急情況外，術前應禁食4～6h，肌注苯巴比妥0.1g（兒童酌減）。

麻醉和體位

一般用局麻。小兒或不合作病人，可採用基礎或全身麻醉，取穿刺點在上方的體位。

手術步驟

1.顱骨鑽孔穿刺法

（1）用龍膽紫或亞甲藍液在頭皮上劃出正中矢狀線，再以選定的穿刺點為中點劃出頭皮切口線，切口長度一般為3cm。皮膚以3%碘酊及75%乙醇或皮膚消毒液兩次消毒，覆以無菌手術巾，並用切口膜或縫線固定於頭皮上。

（2）用0.5%普魯卡因做局麻。全層切開頭皮及骨膜，用骨膜剝離器向兩側分離後，以乳突牽開器牽開。做顱骨鑽孔。電灼硬腦膜後“十”字形切開。

（3）以腦室穿刺針或帶芯引流管經電凝過的皮質按預定方向穿刺入側腦室。針頭或引流管穿過腦室壁時可感到阻力突然減小，拔出針芯可見腦脊液流出。如需保留導管引流，則用鑷子固定引流管，以中號絲線將引流管結紮固定於頭皮上。

（4）間斷縫合帽狀腱膜和皮膚切口。引流管接消毒過的腦室引流瓶。切口及引流管各連線處以消毒紗布妥善包紮，防止污染。

2.顱錐穿刺法

為減少手術創傷，近年來有人倡用細孔錐顱穿刺。錐顱工具有普通手搖鑽或專門設計的顱錐，現以上海長征醫院設計的套式顱錐為例介紹其操作方法。套式顱錐由帶有T形手柄和刻度的三刃顱錐及3/4開槽的套管和固定螺旋三部分組成。

（1）在頭皮上標出穿刺點後，常規消毒，鋪巾，麻醉。以尖刀在頭皮上刺一小孔。根據X線片測出的顱骨厚度，將套管用固定螺旋固定在顱錐的相應部位，用顱錐連同套管錐透顱骨和硬腦膜。

（2）拔出顱錐，保留套管。將帶芯腦室引流管按穿刺方向經套管插入腦室，待有腦脊液流出後，拔出套管。引流管固定於頭皮上，接腦室引流瓶。

此法不需切開頭皮鑽顱，簡便快速，損傷小。錐顱後拔出顱錐保留套管在骨孔內，可防止頭皮軟組織與骨孔錯位，穿刺針或引流管可沿套管順利穿入腦室，避免了一般細孔錐顱的缺點。

3.經眶穿刺

適用於無顱錐但需行緊急穿刺放出腦脊液降壓者。常規消毒鋪巾局麻後，在眶上緣中點下後0.5cm皮膚處用尖刀刺一孔，用小圓鑿或斯氏釘或克氏針，鑿穿眶上壁，換用腦室穿刺針或腰穿刺，按穿刺方向穿刺進入側腦室前角底。

4.經前囟穿刺

只適用於前囟未閉的嬰幼兒。穿刺點在前囟側角的最外端，用腰椎穿刺針在局麻下穿刺，不切開頭皮。其穿刺方向同前角穿刺法，前囟大者平行矢狀面，前囟小者針尖略指向外側。

術中注意要點

1.正確選擇穿刺部位。前角穿刺常用於腦室造影和腦室引流。經枕穿刺常用於腦室造影、腦室-枕大池分流和顱後窩手術中及術後持續引流。側方穿刺多用於分流術。穿刺部位的選擇應考慮病變部位，一般應選擇離病變部位較遠處穿刺。還應考慮腦室移位或受壓變形縮小，兩側側室是否相通等情況，以決定最佳穿刺部位及是否需雙側穿刺。

2.穿刺失敗最主要的原因是穿刺點和穿刺方向不對，應嚴格確定穿刺點，掌握穿刺方向。

3.需改變穿刺方向時，應將腦室穿刺針或導管拔出後重新穿刺，不可在腦內轉換方向，以免損傷腦組織。

4.穿刺不應過急過深，以防損傷腦幹或脈絡叢而引起出血。

5.進入腦室後放出腦脊液要慢，以防減壓太快引起硬腦膜下、硬腦膜外或腦室內出血。

術後處理

術後應密切觀察病人的意識、呼吸、脈搏、血壓、體溫和顱內壓等情況。持續引流者，應注意保持引流管通暢，引流裝置應保證無菌，定時更換，記錄引流液量和性質。術後常規套用抗生素，防止顱內感染。嚴重顱內高壓，術前視力明顯減退者應注意觀察視力改變。

併發症

1.腦室內、硬腦膜下或硬腦膜外出血。

2.急性腦水腫及顱內壓突然增高。

3.視力突然減退甚至失明。

4.局部或顱內感染。