腎動脈血栓形成和栓塞

腎動脈血栓形成和栓塞是指腎動脈主幹或較大分支由於血管壁或血液因素導致腎動脈腔內發生的完全閉塞，引起腎功能損害、一過性高血壓、腎區疼痛及腎組織缺血性壞死等臨床症狀。患者主要表現為發熱、尿常規改變、細胞酶學增高等一系列臨床綜合徵。近年來隨著放射介入性診治技術的發展，腎梗死的診斷率有所提高。本病發病率隨年齡增加而增加，至60歲左右發病率最高。

基本介紹

• 英文名稱：renal  arterial thrombosis and embolism
• 就診科室：外科
• 常見發病部位： 腎
• 常見病因：血管壁或血液因素致腎動脈腔內完全閉塞
• 常見症狀：腎區疼痛、發熱、嘔吐、噁心、高血壓等

病因

腎動脈血栓形成的病因有血管和血液兩種因素。這兩種因素可以單獨存在或共同存在，並互相作用於血栓形成的不同階段。栓塞有心源性栓子和心外栓子兩大類。腎動脈血栓形成常有不同程度的腎動脈壁的病變存在，而腎動脈栓塞時栓塞部位多無器質性病變存在。腎動脈閉塞可由於血栓形成或栓塞而引起。

臨床表現

1.急性腎梗死

病人可突然出現劇烈的腰背疼痛，可類似於腎絞痛，向大腿放射，部分病例疼痛向肩背部放射，易誤診為急性膽囊炎、急性胰腺炎或急性心肌梗死。常有發熱、嘔吐、噁心，體查患側腎叩擊痛及壓痛明顯。

2.高血壓

約60%的病人短期內出現高血壓，持續2～3周后可恢復正常，部分病人發展為持續性高血壓。腎動脈主幹閉塞可出現高血壓危象。

3.急性腎功能衰竭

緩慢形成的血栓可出現慢性腎功能不全，急性閉塞可出現急性腎功能不全，而雙腎動脈或孤立腎的腎動脈栓塞則出現急性惡化的腎功能衰竭，常需立即血透，如不能儘快開通閉塞動脈，則預後不良。

檢查

1.實驗室檢查

（1）血液檢查 可見血白細胞總數增加，核左移；血清乳酸脫氫酶增高，血漿轉氨酶輕度升高；穀草轉氨酶常在梗死後立即升高，2周后恢復正常，鹼性磷酸酶常於梗死後3～5天升至高峰，4周后恢復正常。血中腎素-血管緊張素升高。腎功能衰竭時腎功能檢查明顯異常。

（2）尿液檢查 可見血尿及蛋白尿，常為中度蛋白尿、鏡下血尿，少數患者出現膿尿。

2.其他輔助檢查

（1）X線 ①腹平片；②靜脈腎盂造影：對診斷急性腎動脈栓塞很有價值；③腎動脈造影：為確診本病的首選方法。

（2）核醫學檢查 ^99mTc-DTPA腎動態顯像顯示患側腎血流灌注曲線低平，無灌注峰，患腎顯影淡而且低於周圍組織，形成“黑洞”；後期側支循環形成，則出現不均勻顯像，晚期腎動脈未獲再通者，則出現腎萎縮。

（3）計算機化斷層顯像（CT）或磁共振顯像（MRI） 可顯示腎實質缺血壞死改變，是特異性較高的無創性檢查方法。

（4）超聲心動圖 有助於篩查有無心源性栓子，動態觀察室壁運動，並可監測心臟節律。

診斷

腎動脈較大分支或主幹出現急性閉塞，可出現明顯的臨床表現，但較細小的腎動脈分支閉塞更易漏診和誤診。因此應提高警惕，凡有下述情況應疑及本病的可能性：

1.有腎梗死的致病因素。

2.持續性腰痛伴噁心嘔吐、發熱，腎區叩擊痛及壓痛。

3.突然出現的血尿。

4.不明原因的進行性加重的氮質血症及難治性高血壓。

5.不明原因的血清酶學增高。

一旦出現上述表現，應行有關影像學檢查以協助診斷，確診須行腎動脈造影。

鑑別診斷

1.本病須與急性膽囊炎、胰腺炎等急腹症鑑別

急性膽囊炎患者查體Murphy征陽性，腹部B超可見到膽囊炎症或膽結石的存在；急性胰腺炎腹痛可呈“腰帶狀”，血、尿澱粉酶的增高及動態曲線有確診意義。

2.與其他腎臟疾病鑑別

腎結石伴泌尿系感染可出現類似腎梗死的症狀和體徵，但腎功能受損輕微或正常，無高血壓及血清酶學增高。

3.與其他部位動脈栓塞鑑別

腸系膜動脈閉塞引起腸缺血壞死的早期表現與腎梗死相類似，病情發展可出現血便或嘔血。不典型的急性心肌梗死症狀也可與急性腎梗死混淆。動態觀察心肌酶和心電圖的衍變很重要。選擇性動脈造影是確診的“金標準”。

治療

各種急性和慢性腎血栓栓塞性疾病的治療，目標是保存腎功能以及預防和治療腎素介導的高血壓。腎動脈血栓形成和栓塞治療的關鍵是儘快開通閉塞血管，恢復腎血流。

1.外科治療

是否進行外科手術，應考慮患者全身情況及耐受程度。手術儘可能選擇腎動脈堵塞12小時以內，時間越長腎功能恢復的可能性越低。12～18h內手術的腎功能恢復僅50%，時間再延遲者，腎功能可能無法恢復。手術主要適應證是：①外傷性腎動脈閉塞。②雙側腎動脈主幹或大分支閉塞。

2.介入性治療

選擇性腎動脈造影術是腎梗死的確診手段，在此基礎上進一步行腎動脈取栓、溶栓及成形術，是目前較為有效安全的方法。方法是用2%普魯卡因約4ml局部麻醉，穿刺股動脈（多取右側），送特製的腎動脈造影導管、取栓用導管或球囊導管至腎動脈閉塞處，按需要行動脈內抽吸栓子、溶栓或球囊擴張術。

3.內科治療

（1）靜脈全身溶栓 適應證：所有腎動脈血栓形成或栓塞患者均適用。禁忌證：①高齡患者，一般認為年齡>75歲不宜行靜脈溶栓治療。②出血傾向。③半年內深部組織外傷或穿刺病史。④半年內腦血管意外病史。⑤溶栓劑過敏。⑥不能控制的高血壓。

（2）抗凝治療 常規給予抗凝治療，以防栓塞再次發生。住院病人可以給予普通肝素或低分子肝素靜脈，長期套用可給予華法林，用藥劑量要求個性化並監測國際標準化比值。

（3）對症治療 ①高血壓的治療 血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥可能有效。但是，由於這兩類藥物在擴張全身動脈的同時也擴張出球小動脈，當進球小動脈的灌注壓因腎動脈血栓形成或栓塞而下降時可造成腎小球血流量進一步下降，導致腎功能惡化，因此，應慎重權衡用藥。高血壓危象應給予硝普鈉或酚妥拉明（立其丁）等強而起效快的靜脈用降壓藥。②急性腎功能衰竭的治療 應及時血透治療減輕症狀，為進一步外科或介入治療贏得時間。③糾正水電解質及酸鹼平衡失調。

預防

積極預防和治療引起本病的原發疾病。儘量避免外傷及創傷性檢查和治療方法。