症狀體徵,疾病病因,病理生理,診斷檢查,治療方案,用藥安全,
症狀體徵
1、靜脈血栓形成
最為多見。常見於深靜脈、如：髂靜脈、股靜脈、腸系末靜脈及門靜脈等，老年人尤常見下肢靜脈血栓，其常見原因為手術、外傷、惡性腫瘤、血管炎等。但多數原因不明。血栓類類型多為紅細胞血栓肌纖維蛋白血栓。主要表現為：○1血栓形成局部腫脹、疼痛○2血栓遠端血液回流障礙所致的臨床異常，如下肢水腫、腫痛、皮膚顏色改變，腹水等。○3血栓脫落引起肺梗塞等。
2、動脈血栓形成
多見於冠狀動脈之腦動脈、腸系膜動脈及肢體動脈等，年齡是冠狀動脈粥樣硬化心臟病的重要因素，冠心病亦能老年人總常見的心臟病，並直接威脅其生命。腦血管疾病的高患病率，高復發率、高度致殘給中老年帶來極大痛苦。血栓類型早期多為血小板血栓，隨後為纖維蛋白血栓。臨床表現有：○1發病多較突然，可有局部劇烈疼痛，如心絞痛、頭痛、腹痛、肢體劇烈疼痛等○2供血部位組織缺血，缺氧所致功能異常，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、意識障礙及偏癱等。○3血栓脫落引起腦栓塞、心肌梗死、腎栓塞、脾栓塞等相關症狀和體徵，○4供血組織缺血性壞死所引發的臨床表現，如發熱等。
3、毛細血管血栓形成
常見於彌散性血管內凝血、雪山性血小板減少性紫癜及溶血性尿毒綜合症等。表現往往缺乏特異性，主要為微循環障礙、皮膚黏膜栓塞性壞死、器官功能障礙、出血傾向等。
疾病病因
1、血管內皮損傷
血管內膜的完整性、血管內皮細胞的抗血小板聚集及抗凝血活性是保持血流暢通的重要條件。當血管內皮細胞因機械、感染免疫及血管自身病變等因素受損傷時，即可通過下列機制促使血栓形成：○1反射性血管收縮等使血流變緩，血液瘀滯，○2內皮下組織暴露、vWF釋放等導致血小板在血管壁內黏附、聚集及釋放反應的發生○3TF表達及釋放、內皮下基底膠原纖維暴露啟動凝血過程，○4內皮血小板聚集（前列環素I2等）及抗凝功能（硫酸肝素等）受損，加速凝血過程。
2、血小板活化
血小板在損傷內膜外的黏附、聚集，導致血小板活化及釋放反應，通過下列機制參與雪山形成：○1血小板聚集直接形成血小板血栓，○2釋放PF-3參與凝血過程○3啟動花生四烯酸代謝，TXA2等，收縮血管及血小板凝集，○4釋放SHT及ADP等，加速血小板的二相聚集○5在一定條件下，直接激活FⅫ、Ⅺ，啟動凝血過程。
3、凝血過程啟動
在血液凝固性增高的條件下，因血管內皮損傷，血小板活化及其他因素致凝血過程啟動，促進血栓形成：○1凝血激活，形成纖維蛋白血栓，○2凝血過程中形成的凝血酶，反饋性加速凝血過程，○3凝血酶等激活纖容酶原，啟動纖溶過程，○4凝血酶引導不可逆性血小板聚集及釋放反應等。
4、抗凝活性減低
人體生理性抗凝活性降低是血栓形成的重要條件，引起人體抗凝活性減低的常見原因有：○1AT—Ⅲ減少或缺乏○2PC及PS缺乏症○3由FV等結構異常而引起的抗蛋白c現象（APC—R），○4肝素輔因子Ⅱ（HC—Ⅱ）缺乏症等。
5、纖溶活性降低
臨床常見者有：○1纖溶酶原結構及功能異常，如異常纖溶酶原血症等，○2纖溶酶原激活劑（PA）釋放障礙，○3纖溶酶活化劑抑制物（PAI）過多，這些因素導致人體對纖維蛋白清除能力下降，有利於血栓形成及擴大。
6、血流異常
各種原因引起的全身或局部血流淤滯、緩慢是血栓形成的重要因素，如高纖維蛋白原血症、高脂血症、脫水、紅細胞增多所致的高黏度綜合症及循環障礙等，它可通過以下機制促進血栓形成：○1紅細胞聚集成團，形成紅色血栓○2促進血小板與內皮的黏附及聚集、釋放反應○3損傷血管內皮，啟動凝血過程。
病理生理
1、血管內皮損傷
血管內膜的完整性、血管內皮細胞的抗血小板聚集及抗凝血活性是保持血流暢通的重要條件。當血管內皮細胞因機械、感染免疫及血管自身病變等因素受損傷時，即可通過下列機制促使血栓形成：○1反射性血管收縮等使血流變緩，血液瘀滯，○2內皮下組織暴露、vWF釋放等導致血小板在血管壁內黏附、聚集及釋放反應的發生○3TF表達及釋放、內皮下基底膠原纖維暴露啟動凝血過程，○4內皮血小板聚集（前列環素I2等）及抗凝功能（硫酸肝素等）受損，加速凝血過程。
2、血小板活化
血小板在損傷內膜外的黏附、聚集，導致血小板活化及釋放反應，通過下列機制參與雪山形成：○1血小板聚集直接形成血小板血栓，○2釋放PF-3參與凝血過程○3啟動花生四烯酸代謝，TXA2等，收縮血管及血小板凝集，○4釋放SHT及ADP等，加速血小板的二相聚集○5在一定條件下，直接激活FⅫ、Ⅺ，啟動凝血過程。
3、凝血過程啟動
在血液凝固性增高的條件下，因血管內皮損傷，血小板活化及其他因素致凝血過程啟動，促進血栓形成：○1凝血激活，形成纖維蛋白血栓，○2凝血過程中形成的凝血酶，反饋性加速凝血過程，○3凝血酶等激活纖容酶原，啟動纖溶過程，○4凝血酶引導不可逆性血小板聚集及釋放反應等。
4、抗凝活性減低
人體生理性抗凝活性降低是血栓形成的重要條件，引起人體抗凝活性減低的常見原因有：○1AT—Ⅲ減少或缺乏○2PC及PS缺乏症○3由FV等結構異常而引起的抗蛋白c現象（APC—R），○4肝素輔因子Ⅱ（HC—Ⅱ）缺乏症等。
5、纖溶活性降低
臨床常見者有：○1纖溶酶原結構及功能異常，如異常纖溶酶原血症等，○2纖溶酶原激活劑（PA）釋放障礙，○3纖溶酶活化劑抑制物（PAI）過多，這些因素導致人體對纖維蛋白清除能力下降，有利於血栓形成及擴大。
6、血流異常
各種原因引起的全身或局部血流淤滯、緩慢是血栓形成的重要因素，如高纖維蛋白原血症、高脂血症、脫水、紅細胞增多所致的高黏度綜合症及循環障礙等，它可通過以下機制促進血栓形成：○1紅細胞聚集成團，形成紅色血栓○2促進血小板與內皮的黏附及聚集、釋放反應○3損傷血管內皮，啟動凝血過程。
診斷檢查
本病診斷要點為： 1、在高凝或無血栓前狀態的基礎疾病 如動脈粥樣硬化、糖尿病、腎病、妊娠、易栓症、近期手術及創傷、長期使用避孕藥等。需要注意的是，有的老年人外表健康但存在生理性血栓前狀態。 2、各種血栓形成及血栓栓塞性疾病的症狀、體徵。 3、影像學檢查 如血管造影、血管超聲都卜勒、CT、MRI、電阻抗等。 4、血液學檢查 可根據上述血栓形成六大因素，結合患者病情，擇項進行檢查。凝血栓形成主要與高凝狀態有關者，可行凝學象、凝學激活分子標誌物、AT—Ⅲ、APC—R等方面的檢測，如凝血栓形成涉及血管病變，可行內皮素、vWF、TM、血管造影及影像學方面的檢查。
治療方案
目的在於改善血栓前狀態或高凝狀態，防止血栓擴大及新血栓形成，溶解血栓，重建血流通道，恢復相關組織、器官供血及功能。
1、治療基礎疾病 如防治動脈硬化、控制糖尿病等。
2、一般治療 臥床休息，抬高靜脈血栓形成的息肢。
3、對症治療 包括止痛、糾正器官功能衰竭等。
4、血栓藥物
（1）抗凝治療 ○1、肝素和小分子量肝素：主要用於近期發生之血栓性疾病的治療。初始劑量10000—20000U/d，每8h滴注1次，以後以AFTT作為監測指標調整劑量，以使AFTT延長1—2倍為宜，總療程不宜超過10d。近年推出的小分子量肝素具有抗因子Xa作用較強，抗凝血酶作為較弱，對AT—Ⅲ依賴性較小較少引起血小板減少，皮下注射生物利用度高（80％）及半衰期較場（24h）等優點，已在臨床上廣泛套用。劑量30000U/d，皮下書社，1—2/d。 ○2、AT—Ⅲ：主要用於AT—Ⅲ水平低下者，可增強肝素的抗凝效果，減少肝素的出血併發症，常用劑量1500U/d，靜脈滴注，3—5d1療程。 ○3、香豆素類：通過與維生素K競爭，阻斷維生素K依賴性引資的生物合成。主要用於血栓病的預防及肝素抗凝治療後的維持治療。常用者為華法林，首劑10—15mg/d，分次口服，隨之5—10mg/d，以PT作為監測指標以調節用量，使PT延長1.5—2.0倍或INR＝2.0—3.0為最佳治療劑量。
（2）抗血小板藥物治療： ○1、阿司匹林：通過抑制環氧化酶，阻斷花生四烯酸代謝，減少TXA2的聲稱而發揮抗血小板聚集作用。主要用於血栓病的預防及肝素套用後的維持治療。常用劑量為150—300mg/d，分次服用。 ○2、雙嘧達莫：通過抑制磷酸二酯酶，或增加腺苷環化酶活性而提高血小板內cAMP水平，抑制血小板聚集，並有增加血管前些環素（PGI2）聲稱及抑制血小板TXA2生成的作用。劑量：200—600mg/d，靜脈滴入，持續3—5d。一般認為小劑量口服無治療作用。 ○3、噻氯匹定：為特定性抗血小板聚集劑。作用機制為：阻滯性血小板纖維蛋白原受體（GPIb）與纖維蛋白原結合，增強腺苷環化酶活性，提高血小板內cAMP水平，穩定血小板膜減少TXA2合成。本藥可用於血栓性疾病的預防和治療。常用劑量250—500mg/d，頓服或分次口服，可連用5—7d和更長時間。
（3）溶栓療法主要用於新近形成的血栓或血栓栓塞治療。動脈血栓最好在發病3h之內進行，最晚不超過6h，靜脈血栓亦應在發病24小時內實施，最晚不超過5d。 ○1、UK：從人尿或腎細胞培養液提取的一種絲氨酸蛋白酶，通過激活纖維溶酶原而發揮溶栓作用，由於被其激活的纖溶酶可同時降解血中纖維蛋白原則，故限制了其臨床應該。常用劑量：首劑40000U/kg，靜脈注射，隨之以40000U/h，持續滴注1—3d 1療程。 ○2、SCU—PK：亦稱前尿激酶（pro—UK）。現已可用積極重組技術製備。本製劑對結合於纖維蛋白的纖溶酶具有較高的親和力。故對血栓溶解作用的選擇性優於WK。常用劑量：手首劑80μg，加入5％—10％葡萄糖內靜脈滴注，60—90min輸注完畢，隨後劑量減半，每日1—2次，持續2—3d。 ○
3、t—PA：已可用基因重組技術生產。由於其兩個換裝結構對纖維蛋白具有強大親和力，故用藥後可選擇性激活血栓中的纖溶酶原，進而發揮溶栓作用。常用劑量：首劑100μg，靜脈注射，隨之以50μg/h，持續滴注共2h，第2—3d可酌情減退。
