腎上腺醛固酮瘤切除術

腎上腺醛固酮瘤切除術泌尿外科/腎上腺手術/原發性醛固酮增多症的手術治療

手術名稱

腎上腺醛固酮瘤切除術

別名

醛固酮瘤摘除術；醛甾酮瘤切除術；醛甾酮瘤摘除術

ICD編碼

07.2102

概述

醛固酮是由腎上腺皮質球狀帶分泌的調節電解質的激素。此種激素分泌過量，則可引起臨床綜合徵，Conn首先報導，即稱Conn綜合徵。引起腎上腺分泌過量醛固酮的病因很多，如由於皮質本身的病變引起者，稱謂原發性醛固酮增多症（primary aldosteronism）；由腎上腺外病變刺激皮質分泌醛固酮過量者，則為繼發性。原發性醛固酮增多症可可由腫瘤或增殖所引起，其中腎上腺腫瘤占70%～80%，增殖約占20%。腫瘤絕大多數為單側單個腺瘤，由皮質癌所引起者不超過全部原發性醛固酮增多症的1%。增殖的原因不清，類型有特異性結節狀增殖型、糖皮質激素可治癒型、電解質激素可控制型，尚有少見的一型為少年期發病的與家族遺傳有關的先天性增殖。肌無力、高血壓、代謝性鹼中毒、低血鉀，共同構成本綜合徵的表現。採用現代的生化、內分泌檢測技術、影像檢診技術，腫瘤的確診率及定位準確率可達到90%以上。

增殖性原發性醛固酮增多症，有的皮質可呈單側或雙側結節狀增殖，甚至為微型腺瘤狀，有的則為瀰漫性增殖，有的皮質的組織像正常。第一類型的手術切除效果可達到與腺瘤相似，而第二類和第三類的手術療效則不令人滿意，腎上腺全切或次全切除術後，血壓下降至正常水平者僅為1/3。而單側腎上腺醛固酮瘤手術摘除後，1年內血壓降至正常，其他主要症狀消失者達70%以上。皮質癌的瘤體多較大，尚可合成分泌其他皮質激素，須施行病側腎上腺切除術。故凡診斷腎上腺腫瘤的原發性醛固酮增多症，皆應早期手術治療，而確診為增殖型者，多以藥物治療為主，給予螺內酯（安體舒通，aldactone）100～400mg/d，多能達到控制症狀的目的。

適應症

腎上腺醛固酮瘤切除術適用於：

1.具有較典型的綜合徵表現，低血鉀、低腎素活性、高醛固酮；鉀消耗試驗、體位試驗均呈陽性結果，且對螺內酯400mg/d顯示良好的阻滯周圍效應作用者。

2.影像檢診（B型超聲顯像、核素掃描、CT等）證實單側腎上腺呈現孤立性腫瘤影者。

3.具有典型綜合徵表現，雖未顯示腎上腺腫瘤影，但腎上腺靜脈造影卻見腫瘤缺損區，兩側腎上腺靜脈血的醛固酮含量值有顯著差異，或只行左側導管採血，其值與腔靜脈血的值相近似，可判定右側腫瘤（左側為代償性抑制），如左側值特別高於腔靜脈值，可判定為左側瘤，可作為手術探查指征。該方法目前已很少使用。

4.診斷為雙側結節型增殖，經長期藥物治療症狀不能控制，或不堪藥物治療負擔者。

術前準備

對腺瘤或皮質癌所致原發性醛固酮增多症，診斷確定後即應做好術前準備，施行手術治療，術前準備及應達到的各項指標為：

1.螺內酯60～100mg（微粒），每日3～4次口服。經1～2周治療，血鉀升至5～6mmol/L，夜尿量正常，尿鉀低於20mmol/L。

2.每日口服鉀鹽6～9g，必要時可靜滴。每日鈉鹽可適當限制於5g以下，直至血鉀高達上述平面，尿鉀、血鈉正常為止。約需1～2周即可達到要求。

3.隨著血內電解質及鹼中毒的糾正，血壓可降至正常，勿需降壓藥治療。如降壓不滿意，並存心律不齊者，可加用適當的藥物控制。

4.單側腺瘤或皮質癌術前不一定需要補充皮質激素。雙側多發微型腺瘤或結節型增殖，擬行雙側腎上腺次全切除或全切術者，則須給予皮質激素治療，氫化可的松100mg，每日2～3次。

5.術前3d開始給予廣譜抗生素預防性治療。

麻醉和體位

一般採用全身麻醉，亦可採用高位硬脊膜外腔阻滯麻醉。俯臥位或仰臥位。

手術步驟

腫瘤較大或皮質癌，多需經腹部切口切除。腫瘤不大且定位診斷明確的單側腺瘤，也可採用同側上腹部直斜切口或腰部切口。腫瘤定位診斷不明確，或擬行雙側腎上腺手術者，可採用上腹部橫切口或腹正中縱行直切口經腹腔手術，亦可使病人俯臥位，行背部雙側切口。

採用背部切口者，可行Young切口，或由背部的第11肋（左）或第12肋（右）分別進入腎上腺區。

腫瘤如在左側，進入腹膜後間隙後，游離腎及腎上腺並向下牽引，將胰腺向上牽拉。如為右側瘤，則將腎牽拉向下並與腎上腺及腫瘤分離，肝向上牽拉。

剝離腺瘤時，對腺體的觸動操作宜輕柔，以免造成水腫與滲血，致使瘤與正常腺體間的界線不清。腫瘤挖除或腎上腺部分切除後，予以適當的止血。如需全腎上腺切除，則按前已述及的方法，暴露結紮腎上腺靜脈後完整摘除之。如已進入胸膜腔，則將膈肌，胸膜縫緊關閉，並充起肺，分層縫合切口。

經腹雙側腎上腺探查中，如為單側結節性增殖或多發微型腺瘤，即可切除該側腎上腺。如為雙側則根據適應證可施行次全切除或全切術。如病理活檢腎上腺組織像正常，則不可盲目切除腎上腺，待詳細探查腎上腺周圍區或腎實質無腫瘤等病變後，關閉腹腔，術後行藥物治療。

術後處理

腫瘤摘除後，血、尿醛固酮值將迅速降至正常，鹼中毒、電解質異常將於數日內恢復正常，一般不致發生低血鈉、高血鉀症。但須在數日內連續測定血電解質含量，作為術後液體治療的依據。血壓將逐步降至正常。醛固酮分泌的抑制狀態將持續數月之久，然後逐步恢復正常。腎素-血管緊張素系統的抑制狀態也將自行調節恢復正常，期間不致發生低血壓，勿需藥物治療。

對無腫瘤的各型增殖性原發性醛固酮增多症，如手術後電解質異常，高血壓恢復不佳者，可繼續服用螺內酯，每日200～400mg，多可控制症狀。