脊髓火器傷

脊髓火器傷是由槍彈或彈片造成的脊髓開放性損傷。常合併頸、胸和腹部重要臟器損傷，傷情比較複雜；另外火器傷導致的脊髓本身損傷多為完全性，故預後較差。

基本介紹

• 英文名稱：firearm injury of spine and spinal cord
• 就診科室：急診科
• 常見病因：槍彈或彈片引起脊髓損傷
• 常見症狀：脊髓開放性損傷，常合併頸、胸和腹部重要臟器損傷

病因

由槍彈或彈片引起脊髓損傷。

臨床表現

1.傷口情況

多位於胸段，其次位於腰、頸段，最次位於骶段，這與各部位椎體節段的長度相關。傷口污染較重，可有腦脊液或脊髓組織流出。

2.脊髓損傷特徵

由於火器傷在原發傷道外還存在挫傷區和震盪區效應，受傷時表現出的神經系統功能損害的平面可比後期高出數個節段，隨著此種病理改變的恢復，受損平面可能下降。因此，傷後早期行椎板切開減壓脊髓探查術對此應有所考慮。與脊髓刃器傷相似，完全性脊髓損傷占多數。

3.合併損傷

頸部可伴有大血管、氣管和食管損傷，胸腹部有半數合併血胸、氣胸、肺損傷、腹腔內臟損傷或腹膜後血腫。在此類損傷中，休克發生率高。

檢查

1.X線平片

觀察子彈或彈片在椎管內、椎旁的滯留位置，有無骨折。根據脊椎骨受損的部位估計脊髓受損的嚴重程度。

2.CT掃描

當X線片上脊柱受損的情況顯示不清時，行軸位CT掃描可提示骨折的部位，椎管內有無骨折片突入或金屬碎片。注意有無椎管內血腫。

3.MRI

MRI顯示脊髓受損的情況具有不可替代的優勢，但在脊髓火器傷時是否採用MRI檢查，特別是可能有彈片位於髓內時，應慎重分析。MRI掃描時產生的強大磁場能使位於髓內的彈片發生移位，引起患者更嚴重損傷，並且金屬異物本身也可使檢查產生偽影。傷道內，特別是椎管內無金屬彈頭或彈片存留時，MRI檢查能最準確地顯示脊髓受損狀況。

4.腰椎穿刺

腰椎穿刺可能發現腦脊液內有血液或脫落的脊髓組織，從而證明脊髓實質有損傷，至少蛛網膜下腔有出血。

診斷

鑒於脊髓火器傷中合併損傷發生率較高且嚴重，首先強調不能遺漏危及生命的合併傷，必要時行血管造影明確有無大血管的損傷。脊髓火器傷一般根據槍彈傷的入（出）口和傷道的方向及脊髓損傷的神經系統症狀可做出初步診斷。受傷時神經系統損傷程度同樣要採用Frankel分級或ASIA評分進行記錄和評價，傷情允許時，有選擇地進行輔助檢查，判斷脊髓受損的確切平面和嚴重程度。

鑑別診斷

1.脊髓閉合損傷

病員被槍彈或彈片擊中後，可發生翻滾、墜落，引起脊柱骨折。X線檢查多可發現棘突骨折，椎板骨折。火器傷一般可見脊柱局部骨性結構的破壞，一般無脫位，不會影響脊柱穩定性。

2.腰骶神經叢損傷

與單側的圓錐和馬尾神經的火器傷有時不易鑑別，後者腰穿可有血性腦脊液。

併發症

脊髓火器傷的突出併發症是感染，還可發生腦脊液漏。感染可發生在傷口、脊椎（椎體或椎間盤）、椎管內、硬膜內，防治方法重在早期徹底清創、充分引流、全身用有效抗生素和增加營養提高自身體抗力。子彈的存留可能會有鉛中毒的危險，特別是在彈片直接與腦脊液或形成的假性囊腫液相接觸時，彈片中含的鉛成分可能發生分解而引起慢性鉛中毒，主要表現為：腹痛、腹瀉、頭痛、頭暈、記憶力減退、全身無力等。治療可用乙二胺四乙酸二鈉鈣（EDTA），二巰丙醇（BAL）等金屬螯合劑。

治療

1.開放性脊髓損傷一般不影響脊柱穩定性，對搬運無特殊要求。

2.優先處理合併傷，積極抗休克治療。

3.早期全身套用廣譜抗生素、凝血酶-抗凝血酶（TAT），預防感染。

4.傷後早期實行清創術，應爭取傷後6～8小時內進行。原則是沿傷道清除壞死組織和可見異物、游離骨片。胸壁上傷口清創僅限於軟組織內，不進入胸腔。低速低能脊椎槍傷不需清創，僅對傷口清潔處理。

5.椎板切除減壓術的適應證：

（1）椎管內異物、骨片壓迫脊髓或存在易引起感染因子（如子彈進入椎管前先穿透腸管）。

（2）椎管內有血腫壓迫脊髓。

（3）腦脊液漏嚴重。

（4）不完全脊髓損傷者在觀察過程中症狀惡化，奎肯試驗提示椎管內（蛛網膜下腔）有梗阻。一般應另作切口。手術目的是椎管內清創，去除椎管內異物、骨片、血塊，如硬膜未破損，一般不應切開，以免污染脊髓組織；已破損者，應擴大切開，探查脊髓，清除異物，碎爛的脊髓可輕輕吸除。清除後，縫合修補硬膜。

6.繼發於低速彈火器傷的脊柱不穩定是很少見的，發生不穩定的原因多數是醫源性的，常是由於不正確或過分追求減壓效果的多個椎板切除減壓導致的。因此在椎板切除減壓術前應對此有足夠的認識。

預後

脊髓火器傷導致的完全性脊髓損傷預後不良。脊髓火器傷常伴有危及生命的內臟損傷和休克。