脊神經後根切斷術

手術介紹

歷史

1908年德國醫生 Foerster 首先採用脊神經後根切斷術治療肢體痙攣 , 因整個後根神經完全切斷而使肢體感覺喪失 ,該手術在隨後60 多年內一直未得到套用和推廣。1976 年義大利學者 Fasano 報導了選擇性脊神經後根切斷術 (SPR) , 徹底解除痙攣的同時 , 成功的保留了肢體的感覺 , 這逐漸引起了各國學者的普遍關注。1981 年南非醫生 Peacock 對 Fasano技術進行了改進 , 將操作部位由圓錐部位降至馬尾水平 , 減少了手術難度 , 降低了手術損傷脊髓圓錐的危險性 , 並將這一技術推廣到北美多個神經外科中心 , 隨後被廣泛用於腦癱兒童痙攣的治療。1990年徐林等在國內和亞洲地區首先開展SPR治療腦癱肢體痙攣。

套用

SPR術是通過對脊髓神經的處理，全面調整患者的肌肉張力，使痙攣肌肉的肌張力儘量接近正常狀態。肌癱患者的肌肉痙攣並非局限於單個肌肉，往往表現為多個肌肉或肌群痙攣，而該手術就可以達到全面調整肌張力的作用，且可以長期、穩定、徹底地解決患者肌肉痙攣的痛苦，為其運動功能最大限度的恢復創造成了條件。經過手術後絕大部分患者的痙攣能得到有效解除。

值得一提的，SPR術只是選擇性阻斷部分神經後根纖維，而不會影響支配肌肉運動的神經前根及運動功能。而具體的手術部分，可以根據患者具體病情而定：在腰椎部進行手術可解決下肢痙攣，在頸椎部進行手術可解決上肢痙攣。另外，應在手術前針對每個患者不同情況作出包括術前評估、選擇合適技術等在內的一整套科學合理的個體化治療方案，同時在實施SPR術後也應堅持長期正規的康復訓練，從而保證最佳療效。

手術治療腦性癱瘓從最初的研究和多年臨床觀察，經過回顧性的分析，現已日趨成熟。由於屬於顯微神經外科，所以手術的條件仍然要求很高，一般要求必須是正規醫院並具有良好的麻醉條件和專門從事小兒腦癱工作的專家方能開展此項工作。

此外，有的患者在SPR術後還應及時進行相應的矯形手術，比如針對患者剪刀步、腳內翻等異常進行矯正性的治療。痙攣性腦癱是最常見的一種形式，目前從治療機理上來講包括三個步驟：解除痙攣、矯正畸形及康復訓練。因此，目前來說SPR術也是痙攣性腦癱患者接受治療的首要選擇，且效果最為直接與顯著。

技術要點

要點

(1) 手術應採用顯微外科技術 , 在熟悉脊柱脊髓和神經根解剖的基礎上 , 精細的手法和操作是減少各種副損傷的關鍵。

(2) 術中應嚴格控制出血 , 保證相對的無血術野 , 一方面利於手術顯露和操作 , 另一方面可減少術後的粘連瘢痕形成; 關閉硬膜前應清除硬膜囊內的任何積血 , 這可減少術後硬膜內馬尾神經粘連的發生。

(3) 術中應嚴格鑑別前後根 ,避免誤傷前根而引起肢體軟癱; 掌握後根切除比例 , 不應局限於某一神經根的具體比例 , 應從整體考慮 , 避免切除過多引起肢體過軟 , 增加術後康復的難度。

(4) 注意保護和鑑別S2～4神經根 , 避免術後尿瀦留和失禁的發生。

(5) 椎板切除時 , 保留雙側小關節的完整是維護脊柱穩定性的關鍵。

手術適應症

1、單純痙攣性腦性癱瘓，肌力在3級以上。

2、痙攣累及整個肢體或雙側。

3、患者軀幹與四肢有一定的運動功能，僅因攣縮所致的步態異常和動力性畸形。

4、智力正常或接近正常，年齡為3歲以上、以利配合術後康復訓練。

5、嚴重痙攣和僵直，影響日常生活、護理和康復訓練。

手術方法

首先是患兒治療前的全面和正確的評價，評價內容包括：病因診斷、發育評價、神經異常、肌肉關節異常、運動評價、姿勢步態異常、感覺、認知、語言、智力的評價、日常生活能力評價、手術治療的必要性等。只有全面的評價才能客觀地設立治療目標，通過各種治療手段，正確的治療，最終達到治療目標。比如，病因的診斷至關重要。我們應該首先明確患兒的症狀是由於腦癱、也就是中樞系統病變所引起的。腦癱的病因我在這裡不必多說。比如先天因素、早產、產傷、窒息、高膽紅素血症等等。但腦癱必須和其他的神經、肌肉疾病相鑑別。比如肌肉營養不良症、進行性肌萎縮、大腦白質病等等。如果把這些疾病按腦癱的治療方法治療，症狀會更加嚴重，甚至造成終生殘疾。其他一些評價是為了確定治療方法。

全麻後患兒取俯臥位 ,儘量頭低臀高 ,以減少腦脊液的大量丟失。根據術前所定 SPR節段 ,作L2～S1棘突間後正中切口 ,切口兩側椎板外注射腎上腺素鹽水

(250mL 生理鹽水加0. 5mg腎上腺素)以減少術中出血。切開皮膚、皮下、腰背筋膜 ,輕柔剝離椎板上的肌肉附著點 ,定位後 ,將棘上韌帶連同棘突上的軟骨一併切下 ,翻開以便術後再縫回以增加脊柱後柱的穩定性。小範圍限制性切除椎板及黃韌帶 ,暴露硬膜 ,在硬膜囊後正中線旁開 2～3cm處分別縱向縫兩針(3/ 0絲線) ,以作牽引用 ,注意勿縫及馬尾神經。切開硬膜 ,仔細辨認神經根及其硬膜出口 ,將神經根再分為前、後根。一般前、後根之間是有分界面的 ,後根比前根寬而扁平 ,顏色較淺 ,用分離鉤輕輕刺激後根一般不會引起肌肉收縮 ,而前根稍稍受到刺激即可造成相應的肌肉收縮。區分前、後根後用一細橡皮條牽引加以保護。根據術前制定的方法將後根分成2～4束 ,用電刺激儀刺激每一束 ,測出每一束的閾值 ,將閾值最低的一束切斷 ,切斷比例一般為L2 25 %～30 % ,L3 ,4 30 %～40 % ,L5、 S1 50 % ,用 3/ 0 的無創縫線將硬膜連續鎖邊縫合。為防止硬膜外脂肪覆蓋口粘連 ,在硬膜外注射幾丁糖或透明質酸鈉防止硬膜粘連 ,將棘上韌帶縫合原處 ,椎板外置一橡皮引流管 ,接引流袋以觀察腦脊液漏情況。術後腰圍制動腰部 ,2w內絕對臥床 ,3～6w在床上作肌肉鍛鍊 ,6w後下床鍛鍊。

通過對脊髓神經的處理，全面調整患者的肌肉張力，使痙攣肌肉的肌張力儘量接近正常狀態。

禁忌證

包括: (1) 手足徐動、震顫、共濟失調與扭轉痙攣等椎體外系病變者; (2) 受累肌肉肌力弱 , 肌張力低下; (3) 缺乏術後康復訓練條件者或智力低下難以配合康復訓練者; (4)患者和家屬缺乏治療的積極性 (5) 肢體嚴重固定攣縮畸形;(6) 脊柱嚴重畸形和脊柱不穩者 , 以及支氣管痙攣和嚴重癲癇者。若手術技術和條件具備的情況下 , 對於脊柱畸形和不

穩者並不是絕對禁忌 , 矯正脊柱脊髓畸形的同時進行 SPR或脊柱內固定方面已積累了一定的經驗。

併發症

任何手術均有併發症 , 脊神經後根切斷術也不例外。

（1）與 脊神經後根切斷術相關的脊柱不穩和畸形。由於腦癱患兒肢體畸形與運動姿態異常 ,術後出現腰椎畸形和不穩的原因十分複雜 , 是否歸結於多節段椎板切除一直存在爭議。 對多椎板切除的脊神經後根切斷術術後病人的 3 年隨訪未發現脊柱失穩的表現。 , 對術後脊柱 X線徵象進行研究發現 , 年齡在 8歲以下的患者中 , 有相當一部分病人切除的椎板存在再生。Peter等檢查了 55 例行脊神經後根切斷術的兒童 , 發現其中 23 例出現脊柱畸形。現認為對椎板切除產生的影響需要長期客觀觀察與評價 , 尤其在兒童不能簡單套用成人腰椎評價標準進行。

(2)脊神經後根切斷術殘餘痙攣。這可能是有些異常反應的神經小束未被切除 ,但確切的原因尚不清楚。對於術中切除神經小束的比例學者報導存在一定分歧 , 一般認為切除比例約 50 %。

(3) 脊神經後根切斷術後進行性髖關節脫位。少數學者報導有這種情況存在 , 考慮與有些腦癱患兒依靠痙攣作為抗重力肌支持缺乏的代償 , 痙攣解除後長期肌力弱和姿勢維持的喪失 (張力下降) 有關。

(4)與手術本身直接相關的併發症 , 如支氣管痙攣、肺炎、膀胱和直腸功能障礙、術後疼痛和感覺改變。精確的篩選高危患者和調整治療方案 , 注意術中顯微操作 , 這類併發症是可以避免的。