胃底摺疊術

胃底摺疊術有Toupet、Dor、Belsey等術式。目前常用的是Nissen和Toupet術式。

基本介紹

• 中文名：胃底摺疊術
• 術式：Nissen和Toupet術式

發展簡史

1956年RUDOLPH NISSEN開展世界上第一例胃底摺疊術(開創了反流病的手術治療時代)，於1963年報導其早期結果。Nissen稱他的胃底摺疊術為“瓣膜成形術”。用胃底完全包繞食管下段，並縫到食管右側小彎側。這樣，胃內的正壓傳到圍繞食管的這個新建的“衣領”並壓迫食管。當胃內壓力這種單向活瓣的功能使食物可以由食管進入胃內，但不可由胃返流入食管。1973年Rossetti報導其改良的胃底摺疊術。1991年Dallemagne及Geagea等首次報導了腹腔鏡胃底摺疊術(使胃底摺疊術開始蓬勃發展)。1993年Kuster和Gilroy等首次報導了套用成型補片修補食管裂孔疝。一般認為，對於較大的尤其是III度及以上的食管裂孔疝，單純縫合修補有一定的復發率。

適應症

1.內科治療失敗的病例；

2.藥物治療出現副作用或不願長期用藥者；

3.並發Barrett食管、伴有狹窄或重度反流性食管炎病例

4.胃食管反流病導致嚴重呼吸道疾病

5.食管旁疝或混合型食管裂孔疝

術前準備

術前必須進行必要的術前評估，患者一般狀況良好，無嚴重基礎疾病或已經得到很好控制，無難以控制的凝血性疾病，心肺功能良好者可行腹腔鏡下胃底摺疊術。術前停服阿司匹林及其它非甾體類抗炎藥一周。

1.手術前皮膚的準備：一般在術前1天剔除手術區毛髮，範圍不可少於手術切口周圍的15-20厘米。病人術前一天洗澡，目的是保持皮膚的清潔，減少手術感染的機率，洗澡時應特別注意腋下，前胸，雙手及腹股溝等部位，注意別感冒。目的：防止術後切口感染。

2.胃腸道準備：術前12小時禁食水，一般於術前晚22：00停止一切進口食物。防止麻醉或手術過程中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。術前給予甘油灌腸劑（舒泰清）灌腸，防止術中因麻醉後肛門括約肌鬆弛，大便排出而污染手術區，並防止術後便秘腹脹。

3.呼吸道準備：吸菸者要求術前禁菸2周，以防呼吸道分泌物過多而引起術後肺部併發症，並嘗試學會腹式呼吸（深吸氣，癟肚子），有效咳痰（從深部用力向外咳嗽）。注意保暖，防止呼吸道感染，感染者治療前一般常規進行抑酸治療一周以上，靜脈滴注抗生素及霧化吸入三天以上以控制呼吸道炎症，必要時使用甲強龍等控制哮喘症狀。

4.術前1天備血，行藥物過敏試驗。

5.保持良好情緒，保證術前晚間良好的睡眠。

6.術日晨測生命體徵，留置胃管並行胃腸減壓，吸淨胃內液體和氣體，並留置尿管。

7.生活自理者術前可自行刮鬍須，剪手腳指甲，不能自理者由護士處理，勿塗指甲油。手術當天取下眼鏡，髮夾，假牙，勿帶任何飾品進入手術室，貴重物品交家屬保管。

麻醉

氣管內插管全身麻醉

手術步驟

Nissen胃底摺疊術（經腹徑路）：

病人取平仰位，脊椎墊高。經上腹正中開腹。切開腹膜後，判斷滑動型裂孔疝的疝出程度，按術前安置入胃內的大號胃管方向找出食管下段走向。切開肝三角韌帶將左肝葉拉向內側，橫行切開食管胃接合部上面的腹膜。伸延切口，在左側切斷胃膈韌帶和它與胃脾韌帶的結合部分，在右側打開大網膜囊後，分開胃肝韌帶的上部。所遇到的胃左動脈、胃短動脈和膈動脈的各個分支要牢固結紮，以免出血。向上推開腹膜、結締組織和膈食管膜，游離4～6cm下段食管，小心避免損傷迷走神經。用食管布帶套過食管胃賁門部，向下牽拉。將胃底後壁由左向右方向，在下段食管後拉過，到達右側時，此後壁只包裹住食管而非近段胃。第一針縫線穿過胃底前壁，食管下段的肌層和黏膜下層及胃底後壁。將此縫線拉緊，如在胃底包裹與食管（內有大號胃管）之間可通一食指，說明鬆緊度合適，則可結氣縫線。然後在其下安置另一根，在其下安置另二根縫線，但均不穿過食管壁，再檢查此包裹的鬆緊度。有些外科醫生建議將全部胃底縫線均穿過食管壁防止食管下段在此胃底包裹中上下滑動。為穩定此胃底包裹，再用2～3根縫線，將其下縫固於胃前壁。關腹後，在拔除氣管插管前，拔除大號胃管，換以鼻管供術後減壓。

Nissen胃底摺疊術（經胸徑路）：

病人右側臥位，在全麻下經左第6肋間作後外側切口進胸。術前經鼻腔將大號胃管插入胃內供作辨別食管下段及防止胃底包裹食管下段太緊。手術步驟；進胸後切斷左下肺韌帶，切開食管左側的縱隔胸膜，暴露並用食管帶拉起食管下段。向前上方向拉起食管，分開覆蓋疝囊及裂孔的胸膜，位於胸膜下面的膈食管膜（韌帶）連線腹內筋內膜和胸內筋膜，從前面外側將其切開，以推開腹膜反折部及腹膜後脂肪，使賁門部從其附著組織游離開，結紮上升到迷走神經外側的胃左動脈的分支，將賁門拉入胸腔內，結紮在肝胃韌帶上部內的胃左動脈分支，分開胃左動脈的食管支，保留迷走神經的肝臟支。在左側分離、結紮和切斷胃短動脈，完全游離胃底。將肋放回腹腔內，以便暴露形成裂孔的兩個膈腳，一般用三根間斷縫線，足以縫縮擴大的裂孔。此三根縫線留在以後結紮。如為短食管病例，難以將此包裹放入腹腔內，結紮兩膈腳的三根縫線。再次檢查胃底包裹的鬆緊度。連續縫線閉合縱隔胸膜，左下胸置胸膜引流管，分層關胸。術畢，用普通鼻胃羞辱管換去大號胃管。

腹腔鏡下Nissen胃底摺疊術：

患者取仰臥雙下肢外展體位，頭高腳低30º，術者站於患者的兩腿之間。建立氣腹，氣腹壓力為12-15mmHg。一般需要在上腹部戳2個1.0cm和3個0.5cm孔置入相應大小的套管針（trocar）。第一個1.0cm孔位於臍與劍突中下1/3交界處，放入30º內鏡；第二個1.0cm孔位於左鎖骨中線肋緣下2cm，為主操作孔，放入超聲刀等主要操作器械；第一個0.5cm孔位於左腋前線肋緣下，放入無損傷抓鉗等助手所用器械；第二個0.5cm孔位於右鎖骨中線肋緣下，為主刀的次操作孔，放入抓鉗或分離鉗；第三個0.5cm孔位於劍突下，放入巴布科克（babcock）鉗抓住食管裂孔上方筋膜托開肝臟，暴露裂孔位置。有食管裂孔疝者先將疝內容物復位，用超聲刀逐段離斷胃底與脾之間的網膜組織及胃短血管，游離切斷胃膈和食管膈韌帶，暴露左膈肌腳，用超聲刀離斷胃小彎側網膜組織，游離右側膈肌腳和食管前面腹膜；游離出食管長度≥5cm，以製造食管後方間隙。用2-0絲線間斷縫合兩側膈肌腳縮小食管裂孔，若裂孔直徑大於5cm，可酌情使用補片修補。將胃底經食管後方拉至食管前方，與食管左側的胃壁縫合（用2-0絲線間斷縫合2~3針，寬約1.5~2.0cm，至少要有兩針縫於食管肌層），形成360°的寬鬆摺疊

胃底部分摺疊術：

經腹如上述方法游離食管下段和暴露膈肌，保留迷走神經分支，勿損傷。胃底大彎側可游離，也可不游離。關閉膈肌裂孔，縫合左、右膈腳時，在食管裂孔處留下能容一手指通過的空隙。然後進行胃底摺疊術，先把胃底縫合於食管下段左側壁，長約4cm，再根據Guarner手術(圖9．11)，把胃底從食管後壁拉向食管右側壁，縫合3針---4針，長約4cm。而Dor手術(圖9．12)是把胃底從食管的前壁拉向食管右側壁進行縫合。若為Toupet胃底摺疊，則將食管兩側胃組織分別縫合固定於食管側壁，形成180°至270°部分胃底摺疊。與胃底全摺疊術相比，本手術併發症較少，容易操作。

Rossetti改良式胃底摺疊術：

此改良式的胃底摺疊術是用胃底的前壁摺疊包裹食管下段。目前大多數外科醫生常用此改良式代替Nissen的技術。有限地用胃底前壁作胃底摺疊術的優點是保存小網膜及胃近段的後腹膜固定處。此術還保存迷走神經的肝支，完整的後腹膜固定可保證胃體部分不會疝入胃底的包裹內。但以前作過選擇性近段迷走神經切斷術的病例，其小網膜已被分離和胃已作過游離時，只能作Nissen胃底摺疊術。手術步驟：患者仰臥位，在全麻下做上腹正中切口。部腹後橫行切開覆蓋食管胃結合部的腹膜，向左側延長，切斷胃脾韌帶結紮胃短動脈，完全游離胃底，用食管帶套並向外下方犖拉，將一部分胃底前壁在食管後面拉向右側（在右側肝胃韌帶的最上部分只切開1cm，保留肝和肝幽門的迷走神經分支；此外，胃底後壁不與腹膜粘連處分開），一般只有1～2cm，長的胃底前壁可以用手指在食管後頂到右側。另一摺疊瓣選自靠大彎側稍遠段水平的胃底前壁。如疊瓣仍不足以作摺疊，可游離大彎側。將兩摺疊的胃底前壁靠攏，確信包裹後無可通食指。在兩摺疊的前壁安排三根間斷縫線，不穿過胃底壁，只穿過胃底的漿肌層。在第三根縫線下再安置一根縫線，並穿過折又靚層與胃漿膜結合處的結締組織，用胃底前壁圍繞食管腹段360°，將其包裹。必須認真檢查此包裹下緣於胃前壁。此改良式不作縫縮裂孔的操作。

常見併發症

術中併發症：1.出血：①肝臟拉鉤損傷，電凝止血；②胃短血管出血，超聲刀或鈦夾止血；③脾蒂出血；④腹主動脈出血； ⑤脾包膜撕裂出血；2.胃穿孔：分離胃短血管太靠近胃壁；3.迷走神經損傷；4.皮下氣腫；5.氣胸。

術後併發症：1.吞咽困難；2.上腹脹；3.摺疊移位；4.術後裂孔疝形成；5.腹瀉。

術後注意事項

1、患者安返病房後按全麻術後一級護理常規護理，加床檔，去枕平臥位，頭偏向一側，易於排出口腔內嘔吐物及咽喉部分泌物，以防誤吸引起病人窒息或吸入性肺炎。

2、持續氧氣吸入，以緩解術中氣腹後殘餘的二氧化碳對膈神經的直接刺激造成肩痛、後背痛。監測生命體徵，如術後2-3天內體溫略有升高，一般小於38度，臨床上稱為吸收熱或外科熱，無需特殊處理。若體溫升高大於38度或發熱持續不退，以及術後5天內發熱，要積極尋找原因，積極治療。

3、觀察靜脈輸液是否通暢，滴速是否合適，含鉀藥物不宜太快。

4、接好各種引流管，如胃管、尿管，保證有效引流，防止扭曲、摺疊、受壓、管腔阻塞觀察術部敷料是否脫落。若有脫落及時與醫護人員聯繫。

5、術後待拔除各種管道後即可床邊活動，有利於促進胃腸功能恢復、預防肺部併發症及深靜脈血栓形成。

6、因手術部位短時期內有水腫，會有咽下困難、進食哽噎感等，均為正常反應。

7術後一旦出現下列症狀即須及時告知你的經治醫師：噁心、嘔吐、便血、腹痛、嚴重吞咽困難、胸悶氣促、咳嗽、咳痰、發燒、心悸、哮喘發作等。

7.慢性咳嗽、哮喘病人由於長期反流導致的呼吸道慢性炎症，需要很長時間的調整才有可能逐漸好轉，某些併發症如肺氣腫、肺心病、肺纖維化等是不可逆病變，某些病人仍需長期進行呼吸道的治療。

8.治療後一年或有不適症狀進行複查。複查內容包括24小時食管PH監測、食管壓力監測、胃鏡等，根據具體情況決定複查項目。

失敗機制

1..摺疊部位縫線鬆脫，早期若病人明顯胃脹、劇烈咳嗽、與手術者技術（縫合及打結技術）可能為其原因；

2..膈裂孔處理不確切，早期若病人明顯胃脹、劇烈咳嗽、與手術者技術（縫合及打結技術）這主要為晚期復發的主要原因；

3..摺疊部位不正確（摺疊部位應在胃食管結合部），可能與術者經驗不足有關；

4..雖然摺疊部位正確，但是摺疊部位上移至膈裂孔之上，形成新的裂孔疝，這是晚期復發的主要原因之一。

5.對於術前的評估不完善，對食管體部壓力認識不足。選擇類型上會出現偏差。