手術名稱,別名,分類,ICD編碼,介紹,適應症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,術中注意要點,術後處理,
手術名稱
肩胛骨腫瘤切除重建手術
別名
肩胛骨腫瘤切除術及其重建術；excision of scapular tumor and its reconstruction；excision of scapular bone tumors and its reconstruction
分類
骨科/骨腫瘤手術/四肢骨腫瘤骨段切除及其重建術
ICD編碼
77.6102
介紹
肩胛骨有豐富的血流供給，主要來自肩胛上動脈、旋肩胛動脈和肩胛下動脈，並分支至肩胛骨體和骨膜，尤其肩盂、肩胛頸、喙突、肩峰等部富有松質骨的血供最豐富，而且血管末梢相互吻合成血管網。所以，肩胛骨腫瘤切除術的止血必須十分徹底和仔細。影像表現和手術相關解剖。
適應症
肩胛骨腫瘤切除重建手術適用於肩胛骨的某些低惡性的腫瘤。如骨巨細胞瘤、低度惡性軟骨肉瘤、骨纖維肉瘤、皮質旁骨肉瘤等。
術前準備
1.複習病史，做好血、尿常規檢查及心、肺、肝、腎功能的檢測，力爭取得活檢病理組織的證實，複習X線照片。
2.充分進行術前討論，必要時邀請放射，病理、麻醉有關醫師參加。確定診斷、手術方案等。
3.根據手術範圍（部分、次全、全切除）配好充足的血源與輸血量。
4.惡性骨腫瘤，特別是高惡性骨腫瘤的切除，術前宜先進行1～3個化療療程，然後才施行肩胛骨切除術。
麻醉和體位
小的良性腫瘤可採用局部浸潤麻醉外，多用氣管插管或靜脈點滴全麻，效果較為完善滿意。
俯臥位或半俯臥位，肩、胸部墊高約45°的俯臥位，有時也可90°側臥位。
手術步驟
1.Ryerson手術（Ryerson′sOperation）
（1）皮膚切口從肩峰開始，順肩胛岡向內至肩胛骨脊柱緣，再轉向切至肩胛骨的內下角。
（2）切開皮下及深筋膜，將皮瓣向內、外側拉開，顯出肩胛骨後面附麗諸肌，從外上角的肩鎖關節韌帶起切斷，接著將三角肌從肩胛岡的外和中1/3止點處切下，其次切斷內上方的斜方肌、肩胛提肌及附麗於下角的菱形肌。
（3）從肩峰游離三角肌至鎖骨外端，牽開切斷的肌肉後即可看到止於喙突上的喙肱肌，二頭肌長頭及胸小肌的止點處均予以切斷。
（4）自肩部從前至後做一馬蹄狀弧形切口，即可顯露肱骨大結節內緣，將肩胛下肌腱止端，二頭肌長頭腱止端也予以切下。再從肩胛骨上將岡上肌、岡下肌、小圓肌於止點處切下，繼續切斷喙肱韌帶及大部分關節囊，最後切斷所有附麗於肩胛骨上的軟組織，整個肩胛骨及腫瘤均被游離切下。
（5）如未計畫行人工肩胛骨置換術，則可將肱骨與鎖骨外端進行懸吊和固定。由於上肢已呈肩部半離斷狀態，此時手術的第2助手要特別注意扶托整個上肢。術者可將鎖骨外端和肱骨大結節鑽3.5mm的孔，並用1mm粗的不鏽鋼絲（雙股）扭結起來，使鎖骨與肱骨頭靠攏而穩定。接著，將三角肌與斜方肌相對縫合，肱二頭肌、肱三頭肌等肩胛部的肌肉與相對方向的肌肉縫合。
（6）傷口放引流，分層縫合。
2.DasGupta手術（DasGupta′sOperation）
（1）病人俯臥，上臂外展90°，用無菌巾包好上肢，以方便術中操作。切口從肩峰切至肩胛骨的下角，如腫瘤較大可做梭形切口切去中間皮層，兩側皮膚向內與外側翻開。
（2）自肩胛岡上切斷斜方肌並牽向上內，即可顯露岡上肌，切斷三角肌在肩峰和肩胛岡上的附麗處，再從肩胛下角處切斷背闊肌並向下牽開。此時助手可用巾鉗夾住肩胛骨的下角，拉向下外方使肩胛骨脊柱緣的全部肌肉都繃緊，然後自肩胛處上切斷。
（3）再將上臂內收使腋窩內容組織鬆弛，用拉鉤將其向外側拉開，即可將肩胛骨外側緣附麗的大小圓肌和止於肩盂下的三角肌長頭、岡上、岡下，前鋸諸肌的止點處切斷。這樣，肩關節即已充分顯露，可用骨銼或線鋸經肩胛骨鋸斷（次全切除）。
（4）如系肩胛骨全切除，可順肩胛頸向外分離至肩盂及喙突，切斷止於其上的二頭肌長頭，胸小肌、喙肱肌及肩胛骨上與內方的肌肉止點，則肩胛骨及其腫瘤即被全部切下。止血結紮後，將斜方肌對三角肌縫合，大小圓肌縫於胸壁上。
（5）傷口放引流條後分層縫合。
3.肩胛骨切除後的假體置換術
術前即應將設計好的肩胛骨假體滅菌備用。假體上一般已在主要肌肉韌帶附著處，預先鑽好孔及假體上鑽許多孔呈篩狀以利肌肉的附著。經前述Ryerson或Das Gupta術式已經切除肩胛骨及腫瘤後，即可內植肩胛骨假體。縫合時助手可先用鋼絲將假體牽拉固定好位置，先把喙肱肌、肱二頭肌短頭及胸小肌縫於原位喙突上，肱二頭肌長頭腱縫於岡上肌腱或腱膜上，修復已切斷的喙鎖韌帶，將肩峰與鎖骨外端用鋼絲捆綁在一起，把肩胛下肌和大小圓肌縫回原位。假體的肋面深部放負壓引流管並連線吸引器，傷口分層密縫。
4.Phelps肩胛體部分切除術（PartialResectionofScapula）
（1）切口：順肩胛岡自外向內切口至內緣，然後轉向下切至肩胛骨下角，翻皮瓣及深筋膜。
（2）將斜方肌從肩胛骨附麗處切斷並向內上方牽開。再依次切斷菱形肌、岡下肌、肩胛下肌、背闊肌、前鋸肌、大小圓肌於肩胛骨上的止點。
（3）游離肩胛骨體滿意後，可掀起肩胛骨體，檢查前面深部任何腫瘤的狀況。如有發現，可用咬骨鉗去除肩胛岡及其以下的全部骨質。
（4）最後關閉傷口時可將肩胛下肌與大小圓肌的外側緣相縫，前鋸肌與其內側緣相縫，岡下肌與小圓肌相縫；最後將此數肌共同組成的聯合肌與肩胛骨內上角附麗的斜方肌、菱形肌的腱相對縫合。
（5）放引流後、分層縫合傷口。其他處理與前兩術式基本相同。
術中注意要點
1.皮膚切口後於筋膜下剝離，止血結紮，肌肉解剖層次一定要清楚。
2.處理結紮好幾條主要供應動脈：①肩胛上動脈；②旋肩胛動脈；③肩胛下動脈。避免術中過多的出血。
3.切除肩胛骨後，如需立即行肩胛骨假體植入，助手一定要充分固定好假體位置，避免假體晃動引起縫合困難。
4.止於肩胛骨內緣的肌肉（肩胛骨切除後）應與止於外側的肌肉相對縫合，保持一定的肌張力，從而保存上肢外展、前屈、後伸等功能。
5.因手術野創面較大，肌肉豐富易滲血，術野應放置引流。
術後處理
1.上肢用胸肱繃帶固定2～3d後，可致用頸臂三角巾懸吊至拆線。
2.傷口引流48h後拔除。
3.2周后可開始術側做上臂及肩關節功能練習。
4.術後可選用適當抗生素用至傷口拆線。
5.高度惡性腫瘤切除後2～4周內應積極開展化療。
