概述,病因,疾病原因,病理機制,檢查診斷,檢查方法,診斷標準,病情鑑別,治療護理,預防保健,
概述
肢端缺血是指四肢末端血供不足引起的症狀，常見於糖尿病患者。
肢端缺血症狀
肢端缺血症狀多發人群為：兒童、女性、孕婦。
病因
疾病原因
由於糖尿病患者長期處於高血糖狀態，血液粘稠度增加，過多的血糖會導致血管變硬、變脆、增厚，血管變形的能力下降，血液供給不足;另一方面，血液粘稠度增加還導致血管炎症，以上諸多原因，會導致血管形成血栓，造成血管產生閉塞現象，導致血液供給嚴重缺失，器官營養不良、代謝不暢，如果身體組織器官長處於這種狀態，很容易導致器官壞死，由於“足”離心臟最遠，血管閉塞現象最嚴重，很容易引發水腫、發黑、腐爛、壞死，形成足部壞死。
血管損傷和閉塞，還會導致損傷組織神經損傷，引起肢體血管的植物神經病變使血管運動減弱，局部組織抵抗力降低，微小創傷即可引起感染，而又因局部感覺障礙，微小的病變不能及時治療，導致傷口迅速擴展。同時由於肢體感覺障礙，還易導致燙傷。神經病變可引起足部小肌肉萎縮，由於長期無對抗性牽拉，形成爪狀足趾〔特別是第三、四及五趾〕。這種畸形使跖骨頭成為足底負重的支撐點，由於摩擦，有胼胝形成，極易發生感染及穿透性潰瘍，重者擴散至附近的骨骼引起骨炎。由於深感覺消失和關節運動反射障礙，使病人在不自覺的情況下，有些關節負荷過度，失去了對多次重複創傷的保護性作用，使關節及關節面變得很不規則，易出現骨折、關節脫位和半脫位，特別是跖趾關節。
病理機制
本病病理主要是動脈及小動脈粥樣硬化，微循環發生障礙，影響營養物質的吸收和代謝產物的排除，導致肢端缺血、缺氧、營養障礙，局部失去活力。加之神經病變抵抗力下降，痛、溫覺障礙或消失，因此發生嚴重的損傷，潰瘍，壞疽及感染，甚者需要截肢。簡言之，本病主要由於動脈和微血管病變造成肢端缺血、缺氧、組織失去活力，加之神經病變局部失去知覺，易於損傷，合併感染所致。
動脈血管阻塞：糖尿病人容易發生動脈粥樣硬化，使動脈血管出現管腔阻塞，導致肢端缺血缺氧，發生糖尿病肢端壞疽。原因有：
- 高胰島素血症，尤其是二型體質肥胖的糖尿病人，常有高胰島素血症傾向。引起脂肪代謝紊亂，誘導和激活脂肪合成酶，使脂肪合成增多，極低密度脂蛋白升高明顯，造成高脂蛋白血症，促進脂質沉積和平滑肌細胞增殖，進而引起動脈粥樣硬化。
- 血小板功能異常，txa2合成增多，動脈內膜受損處的pgl2合成酶則缺乏，pgl2合成減少，血小板凝集增強，血管趨向痙攣，促成動脈病變的發生和局部血管的阻塞。
- 內皮細胞損傷，因遺傳缺陷，容易損傷和壞死。高血糖症導致損傷和壞死，動脈內皮細胞受損時，凝血因子的生成和破壞常失去平衡，造成動脈血管硬化和阻塞。
微血管基底膜增厚：糖尿病性肢端壞疽與微血管病變，毛細血管基底膜增厚有密切關係。微血管病變在人體負重部位尤為顯著。由於微血管基底膜增厚，引起體液和蛋白滲出，造成足腫，阻止白細胞進入細胞間，降低局部組織的抗感染能力，白活力增高，纖維蛋白活力降低，形成微血栓加重局部組織的缺血壞死，以致於潰爛壞疽，創面久治不愈。
糖尿病人在微血管基底膜增厚的同時，還伴有基底膜增厚化學結構的改變，糖明顯增多，蛋白質和脂肪相對減少，除與糖尿病人的年齡、病程和胰島素缺乏等因素有關外，局部組織缺氧是導致糖尿病微血管病變的直接原因，導致局部組織的缺氧的因素如下：
- 血液流變學異常，血漿中急性應激蛋白原、珠球蛋白、a、酸性糖蛋白等明顯增高，促進全血粘度增加和紅細胞聚集，微血管灌註失常。
- 凝血機制失常，糖尿病患者第Ⅷ、第Ⅹ凝血因子和纖維蛋白原均高，纖維蛋白活力減低，影響局部組織供氧。血小板凝集功能增強，微循環受阻，加重局部組織的缺氧。
- 糖化血紅蛋白增多，正常時糖化血紅蛋白或快速血紅蛋白占血紅蛋白的7%，糖尿病時，糖化血紅蛋白合成增多，約2-3倍於正常。很難分解，造成氧分離減少，組織缺氧。
- 血管緊張素轉化酶活性增高，患者血清緊張素轉換酶明顯增高，微血管病變，血管緊張素轉換酶數值更高，提示糖尿病人處於血管痙攣狀態導致組織缺氧。
糖尿病性神經病變：糖尿病並發血管病變時，伴發周圍神經病變和神經植物病變，周圍神經導致感覺和運動神經障礙，肌肉萎縮、骨骼變形，痛、溫覺減弱或消失，被外傷或自傷組織破壞感染。植物神經病變導致出汗減少，皮膚乾燥，血管舒縮功能障礙，組織缺血脆裂而感染壞死。神經病變的存在使機體局部組織經常暴露於危險之中，遇到外傷可導致肢端壞疽，糖尿病性神經病變與糖尿病性血管病變相互作用，相互影響加重局部組織的壞疽感染。
感染因素：未控制好的糖尿病病人機體防禦機制減弱，對入侵微生物的反應各階段都被抑制，包括中和化學毒素作用，白細胞的吞噬細胞的殺菌作用，血清條理因素和細胞免疫作用等，容易感染，一旦感染，病情加重。由於神經病變，肢端感覺障礙，遭到損傷感染。糖尿病微血管病變使局部組織缺氧，有利於厭氧菌的生長，改變白細胞的依賴氧的殺菌作用，一旦感染，血小板黏附能力增強，纖維蛋白活力增高，溶纖維蛋白活力降低，形成微血栓和加重局部組織的缺血壞死。
糖尿病肢端壞疽屬中醫“消渴病”、“脈痹”、“脫疽”等範疇。中醫治療本病歷史悠久，並積累了許多寶貴經驗，中醫學認為本病的病機主要是消渴日久，氣陰兩虛，經脈瘀阻，血行不暢，肢端失養，加之濕熱下注，熱毒血瘀，而成脈痹、脫疽。現代元素醫學研究發現，糖尿病人體記憶體在有鋅元素的異常缺乏，缺鋅後傷口癒合能力緩慢，容易引起感染和組織液化，是糖尿病實行潰爛的主要原因。
檢查診斷
體格檢查即可診斷。
懷疑妊娠糖尿病引起的肢端缺血，檢查診斷如下：
檢查方法
篩檢的方法，是要孕婦(不需空腹)喝50gm糖水，喝完一小時候抽血驗血糖值，如果大於140mg/dL，就懷疑有妊娠糖尿病，但還不能確定診斷。必須進一步做所謂的“100gm葡萄糖耐受度測試”，空腹時抽一次血，然後喝100gm糖水，接著在一小時、兩小時、三小時後各抽一次血驗血糖值(大家就可以清楚知道為什麼不一開始就用100gm來做篩檢診斷，因為如果50gm抽一次血，就可以排除掉可能性，那也就不用被多扎這么多次針囉)。
診斷標準
- 空腹血糖：<105mg/dL
- 1hourafter100gmglucosetaken：<190mg/dL
- 2hourafter100gmglucosetaken：<165mg/dL
- 3hourafter100gmglucosetaken：<145mg/dL
如果四個數值裡面，有兩個大於標準值，就確定診斷為妊娠糖尿病。在懷孕24-28周之間建議孕婦篩檢妊娠糖尿病。尤其針對有以下情形的孕婦：
- 體重明顯過重的孕婦。
- 家族史裡面，明顯有糖尿病遺傳傾向者(家裡面有很多人有糖尿病者)。
- 之前懷孕就有過妊娠糖尿病。
- 產檢一直有尿糖的情況。
- 高齡產婦。
- 之前生過巨嬰(對台灣人來說，寶寶體重超過4000gm就算巨嬰了);或之前有過，懷孕末期，不明原因胎死腹中者。
- 產檢時寶寶預估體重太大(超過兩周)and/or羊水過多。
病情鑑別
- 壞疽：組織壞死後因繼發腐敗菌的感染和其他因素的影響而呈現黑色、暗綠色等特殊形態改變，稱為壞疽(gangrene)。壞死組織經腐敗菌分解產生硫化氫，後者與血紅蛋白中分解出來的鐵相結合形成硫化鐵，使壞死組織呈黑色。
- 糖尿病足：糖尿病足是指糖尿病患者由於合併神經病變及各種不同程度末梢血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。
治療護理
1、積極預防和控制感染，任何潰瘍和壞疽都有潛在的感染問題，感染創面不易癒合，故首先要預防和控制感染。
(1)局部創面處理：主要是保證潰瘍創面充分引流和創面清潔。
(2)合理套用抗生素：對傷口感染較重，全身抵抗力較差者，可遵醫囑給予廣譜抗生素以控制感染。
(3)注意外部環境：：保證病室環境、床單及病人皮膚的清潔。潰瘍創面周圍的皮膚可用溫水、中性肥皂輕柔地清洗，而後用棉球拭乾。應避免擠壓傷口和損傷患周皮膚。
2、促進肉芽組織生長，加速創口癒合。潰瘍創面只要有足夠的血液供應，無感染和壞死，敷料無刺激性且濕潤、透氣，肉芽組織就會迅速生長，加速創口的癒合。
(1)重視局部治療和護理：
血栓閉塞性脈管炎、閉塞性動脈硬化症等慢性肢體動脈閉塞性疾病，壞死期創面局部處理非常重要，這對於提高療效，縮短療程和保存肢體均有重要的關係，故護理人員應協助醫生及時清除潰瘍創面的壞死組織。我們經常採用“蠶食法”：即換藥時將壞死組織分期分批進行清除。具體方法是：遠端壞死組織先清除，近端的後清除;疏鬆的壞死組織先清除，牢固的後清除;軟組織先清除，死骨後清除;炎症完全消退或控制，壞死組織與健康組織分界明顯形成後再做徹底清除，但應注意局部的血液供應狀況。
(2)改善局部血液循環：
防止患部受壓，臥時注意勤翻身，以減少局部受壓時間，必要時使用支被架。因動脈供血不足而引起的潰瘍，指導患者做患肢運動練習，是促進患肢血液循環的有效方法。作法是：患者仰臥，先抬高患肢至45°，維持1～2 min，然後坐起垂足於床邊2～5 min，並做踝足部旋轉和伸屈活動10餘次，再仰臥床上休息2 min。靜脈回流障礙引起的潰瘍，臥床時抬高患肢，並可在床上做踝關節背屈、旋轉和小腿屈伸運動，以發揮下肢肌肉泵的作用，促進靜脈回流，必要時可用彈力繃帶或穿彈力襪，有利於促進靜脈回流。
(3)合理飲食，改善全身營養狀況：
根據病情和患者的飲食習慣調整飲食結構，鼓勵患者進食高蛋白、高維生素飲食。貧血者，輕症可進食含鐵量高的食物，重症，應間斷輸血，口服硫酸鋅，可為傷口提供所需的微量元素鋅。研究資料證實，周圍血管病患者，血液多呈高凝、高粘滯狀態，因此，應限制高脂飲食，提倡合理飲食、葷素搭配，少食辛辣炙、膏粱厚味，飲食堅持清淡原則。
3、積極治療原發病是防止潰瘍復發的關鍵。周圍血管病性足部潰瘍及壞疽，臨床為慢性過程，具有纏綿難愈，反覆發作的特點。原發病為本，足部潰瘍及壞疽為標。潰瘍及壞疽取得療效的過程原發病也得到了改善，但潰瘍及壞疽癒合不等於根治了原發病。因此，根據治病必求於本和標本兼顧的原則，積極治療原發病，是防止潰瘍及壞疽復發的關鍵。筆者在實踐中體會到，中西醫結合辨病辨證施治，整體綜合治療與調護是治療此類疾患的有效措施。
預防保健
指甲有紅色或黑色斑點出現時，我們可以按摩手指上的井穴加以防治。
糖尿病引起的肢端缺血，應積極控制血糖，常見預防方法如下：
- 不暴飲暴食，生活有規律，吃飯要細嚼慢咽，多吃蔬菜，儘可能不在短時間內吃含葡萄糖、蔗糖量大的食品，這樣可以防止血糖在短時間內快速上升，對保護胰腺功能有幫助，特別是有糖尿病家族史的朋友一定要記住!
- 性生活有規律，防止感染性疾病;不要吃過量的抗生素。有些病毒感染和過量抗生素會誘發糖尿病。
- 糖耐量不正常或有糖尿病家族史的朋友可以在最大限度內防止糖尿病的發生：每年吃三個月的煙醯胺、Vb1、Vb6、甲基Vb12(彌可保)增強胰腺功能;在季節更替時吃半個月的Vc、Ve，劑量要大，可以提高自身免疫力、清除自由基。
- 多加鍛鍊身體，少熬夜。
- 糖類攝入 這是相對來說，糖尿病人不能吃糖是指日常飲食不能直接食用蔗糖和葡萄糖，果糖是可以吃的，果糖的分解不需要胰島素的參與。但是蜂蜜的主要成分是果糖與葡萄糖，請患者慎食蜂蜜。
