股骨粗隆間內翻旋轉截骨術

股骨粗隆間內翻旋轉截骨術用於股骨頭缺血性壞死的手術治療。ICD編碼77.35。

手術名稱

股骨粗隆間內翻旋轉截骨術

分類

小兒外科/骨骺和骺板疾病的手術/股骨頭缺血性壞死的手術

概述

股骨粗隆間內翻旋轉截骨術用於股骨頭缺血性壞死的手術治療。兒童股骨頭骨骺缺血性壞死又稱為Legg-Calve-Perthes病。雖然該病具有自限性，即骨骺出現缺血性壞死後，經過碎裂、吸收、再血管化和骨化等病理過程，最後股骨頭骨骺修復而靜止。其自然病程約需18～36個月。早期發現早期治療股骨頭骨骺可恢復正常，但多數病例發現較晚雖經治療也要殘留不同程度的畸形，影響髖關節功能。嚴重者則發生扁平髖畸形，並可引起早發性骨關節炎。

本病預後與許多因素有關。臨床觀察表明，股骨頭骨骺受累範圍、有無“臨危”征（Head at Risk）以及發病時年齡等三因素，與股骨頭骨骺最終形態的關係最為密切。Catterall於1971年通過對該病自然病程觀察，發現股骨頭骨骺壞死範圍，不僅有助於判斷預後，並對選擇治療方法，有一定的指導意義。因此，他根據X線片股骨頭骨骺壞死範圍，將股骨頭骨骺壞死分為4型或4級。Ⅰ型：正位片顯示骨骺呈輕度囊性變，或軟骨下骨折。但無塌陷、死骨形成，亦無乾骺端變化。側位X線片僅見骨骺前部分受累。Ⅱ型：正位X線片顯示有中央緻密的橢圓形團塊，其內外側均有存活的柱狀骨皮質，可保持癒合時的骨骺高度。乾骺端變化不明顯。側位片見骨骺前方的侵襲範圍增大，死骨碎片與後方的存活區之間有一“V”形透亮區相隔。Ⅲ型：骨骺的3/4受累，只有骨骺後方和側方的少部分無死骨形成。早期可有“頭內有頭”徵象；後期則有中央區死骨形成。乾骺端呈中度或重度變化，股骨頸增寬。Ⅳ型：整個骨骺均被累及，且短期內出現塌陷，骨骺向前、向後及側方突出，呈蘑菇狀變形。Catterall Ⅰ型和Ⅱ型預後良好，而Ⅲ型和Ⅳ型則預後差。除此之外，他還指出，當出現下列徵象即“臨危”徵象（head at risk）者，預示結果不佳。這些“臨危”徵象包括：①Gage征：股骨頭骨骺外側有一小的“V”形骨質疏鬆或缺損區；②乾骺端病變範圍增大；③股骨頭向外半脫位，變形的股骨頭有一部分凸出髖臼之外；④股骨頭骨骺板呈水平位改變。

在發病初期，套用Catterall分型尚有困難，往往要等待8個月左右，才能確定其病變類型。這就有可能錯過最佳的治療時機。因此，Salter和Thompson認為骨骺軟骨下骨折，不僅是股骨頭骨骺壞死的早期X線徵象，而且軟骨下骨折的範圍與預後有著密切的關係。他們將軟骨下骨折線少於骨骺橫徑的50%者稱為A型，其預後良好；而軟骨下骨折範圍超過骨骺橫徑50%者稱為B型，預示著結果不佳，往往需要手術治療。

1992年由Hering提出的一種新的分型方法。在標準的正位骨盆X線片上把股骨頭骨骺分成內、中、外三個柱狀區域。外側區約占股骨頭寬度的15%～30%，中心區約50%，內側區為20%～35%，筆者也將這幾個區稱為外側柱（lateral pillar）、中間柱（central pillar）及內側柱（medial pillar）。然後根據外側柱受累的程度將本病分為3型。A型：外側柱未受累，預後好，股骨頭無扁平；B型：外側柱受累，其被壓縮塌陷的程度低於正常外側柱50%，預後尚好，股骨頭無扁平；C型：外側柱受累，其被壓縮塌陷程度大於50%，預後差，股骨頭扁平。總之，外側柱受累程度越重，預後越差。

許多研究結果表明，發病年齡在6歲以下者，無論採取哪種治療方法，其最終結果是比較好的。而病兒在7歲以上者，則預後常常較差。因此，在選擇治療方法時，應該考慮發病年齡這一重要因素。

由於Legg-Calve-Perthes病原因不明，國內學者對本病的治療方法也就多種多樣，繼股骨上端內翻截骨、骨盆截骨、髖關節滑膜切除術之後，又有股骨頭骨骺內血管束植入、帶血管蒂骨瓣移植、股骨頭內壞死骨刮除後植骨、股骨大粗隆劈開減壓術等相繼用於臨床治療。這些治療方法也都取得了一定的療效。但是應該看到由於套用每種術式治療的病例有限，療效評價標準不統一，因而確切的療效尚難以肯定。我們認為不宜採用過於複雜而創傷大的手術治療Perthes病，也不應簡單地認為既然是骨缺血壞死，就想盡辦法去增加血運，有骨內壓增高就採取減壓措施。而忽略了發生在兒童期的股骨頭缺血壞死是一種自限性疾病這一重要特徵。

股骨頭缺血性壞死的治療目的，旨在增加對股骨頭的包容或覆蓋，即將股骨頭完全置於髖臼之內，使其在修復過程中，受到髖臼的模造作用，以保持股骨頭的正常形態或近似正常形態，又稱為生物性塑形作用。然而，至於選擇哪種方法來實現這個目標，尚有較多的爭議。多數醫師認為，病兒年齡小、Catterall Ⅰ、Ⅱ型或Salter A型的股骨頭缺血性壞死者，採取非手術治療，即能達到生物性塑形作用。而病兒年齡在7歲以上，屬於 Catterall Ⅲ、Ⅳ型或 Salter B型，則應選擇手術治療，才能實現生物性塑形，減輕股骨頭的畸形程度。目前，常用的手術方法有Salter骨盆截骨和股骨近端內翻截骨術，對於已發生股骨頭骨骺畸形，則應考慮行Chiari骨盆截骨術和大粗隆下移術，以改善髖關節功能。

適應症

股骨粗隆間內翻旋轉截骨術適用於：

1.股骨頭缺血性壞死為CatterallⅢ、Ⅳ型或Salter B型，並有“臨危”征者。

2.發病時年齡在6歲以上者。

3.髖關節影像檢查未見股骨頭明顯變形；當髖關節外展、內旋和屈曲時，股骨頭完全由髖臼覆蓋者。

禁忌症

1.股骨頭缺血性壞死為CatterallⅠ、Ⅱ型或Salter A型者。

2.病人年齡在5歲以下者。

3.股骨頭有明顯變形，股骨頭向髖臼外緣凸出占股骨頭橫徑的20%者。

4.當股骨頭骺板受累時，採用本手術可加重股骨短縮畸形和大粗隆過度生長，故應視為禁忌證。

術前準備

1.必要時行患側髖關節造影檢查，了解股骨頭骨骺形態及變形情況，並確定髖關節在外展、內旋和屈曲時，髖臼是否能完全覆蓋股骨頭骨骺。如果在此位置股骨頭仍有部分在髖臼之外，表明本手術不能實現包容股骨頭的目的。

2.堅持髖關節非負重條件下的功能練習，只有髖關節恢復其各方向正常範圍的運動，方可施行本手術。否則，影響手術效果。

麻醉和體位

全身麻醉或硬脊膜外腔阻滯麻醉。病兒取仰臥位。

手術步驟

1.切口與顯露

在大粗隆近端開始，沿大腿外側正中向遠端做縱行切口，長約10～12cm。切開皮膚及皮下組織，再縱行切開闊筋張肌後部的腱性部分。將其拉向兩側，於大粗隆下緣橫行切斷部分股外側肌止點，用骨膜剝離器把股外側肌推向遠端，顯露股骨粗隆下區。

2.股骨粗隆間截骨

沿著皮膚切口方向，縱行切開骨膜，並做骨膜下剝離，再用脛骨牽開器置入股骨前側和後側，顯露股骨粗隆間區骨皮質。為了控制股骨頭、頸不發生旋轉，先從大粗隆骨骺板的遠端，沿股骨頸的縱軸方向插入一枚直徑3mm的螺紋克氏針，其深度以不進入股骨頭骨骺板為限。然後，在大粗隆下方和股骨頸內下方的水平，設計截骨線。此截骨線應與穿入股骨頸內的克氏針平行，並且不要進入股骨頸內側皮質。用線鋸或低速電鋸沿截骨線截骨後，再用持骨鉗固定截骨遠端，並將下肢內收，顯露截骨遠端的內側骨皮質。根據術前X線片測量的結果，以及術前計畫所要減少頸乾角的度數，在截骨遠端的內側即小粗隆上方，去除一基底位於內側的楔形骨塊。

3.調整前傾角和內固定

如有股骨頸前傾角增大，可將截骨遠端適當外旋予以調整。接著，將截骨遠端向內側推移其直徑的1/2，把股骨頸內克氏針向上抬起，使截骨近端骨面外露。繼之，選擇一個大小合適的Aftdorf叉狀鵝頭鋼板，從截骨近端外側插入，用持釘器固定其彎曲處，將其沿著股骨頸的縱軸緩緩打入，注意不要進入股骨頭骺板。再用一枚螺釘從此鋼板的上孔擰入股骨頸中固定。然後，將截骨遠端適當外展，使截骨端的內側部分緊密接觸並用持骨鉗固定，用一枚皮質骨螺釘從鋼板的遠側孔擰入對側皮質，最後從鋼板的中間孔擰入螺絲釘固定。此時，截骨處已牢固固定，拔出股骨頸內克氏針，並將截骨去除的三角骨塊嵌入截骨處的外側間隙內植骨。

4.閉合切口

徹底止血後，將股外側肌近端與臀中、小肌止點腱做間斷縫合，以改變截骨處的受力性質，將截骨處所承受的張力轉變成壓力，有利於骨癒合。其後，分層縫合皮膚切口。

術中注意要點

1.本手術不僅能減少頸乾角，還可以調整股骨頸的前傾角。術中在截骨遠端內上方去除的三角形或楔形骨塊的大小，要依據術前X線片測量的結果進行設計，不可截除過多骨質。否則將發生髖內翻畸形。術後應保持120°左右的頸乾角。

2.應提高警惕，不要損傷大粗隆骨骺板及股骨頭骨生長板。特別是後者，更易在打入叉狀鵝頭鋼板和插入克氏釘時因進入過深而造成損傷。因此，應在X線透視的監護下，完成上述操作，可避免損傷。

3.強調仔細縫合股外側肌近端。恢復此肌的連續性，可明顯減少截骨處所受的張應力，增加壓應力，以利於截骨處的骨癒合。

術後處理

股骨粗隆間內翻旋轉截骨術術後做如下處理：

1.採用髖人字石膏外固定6～8周。經X線片證實截骨處堅強癒合後，開始髖關節功能練習，並鼓勵病兒扶拐行走。3個月後可負重行走。

2.每3個月複查一次，並攝髖關節正位和蛙式位X線片，觀察股骨頭骨骺的修復情況，直至完成其生物性塑形，至少需要1.5～2年。

併發症

1.大粗隆升高，ATD值下降，產生臀肌失效步態。這是由於股骨上端內翻截骨術，使頸乾角減少，而大粗隆相對升高之故。當ATD出現負值時，將影響髖關節功能，可行大粗隆下移手術，以改善步態。

2.肢體短縮畸形，通常短縮2～3cm。如合併股骨頭骺板早閉者，則加重此畸形。因此，對術前有股骨頭骺板受累，或者肢體已有短縮畸形者，應避免選擇股骨上端內翻截骨術。