老年人高鈣血症

症狀體徵

任何原因所致的高鈣血症都可引起諸如疲勞、抑鬱、精神錯亂、畏食、噁心、嘔吐、便秘、可逆性腎小管功能障礙、多尿、心電圖改變(QT間期變短，甚或心律不齊)等症狀。高鈣血症的嚴重程度與症狀之間並無確定的關聯，通常血鈣水平高於2.9～3.0mmol/L(11.5～12.0mg/dl)時症狀出現較多，但亦有例外；當血鈣水平超過3.2mmol/L(13.0mg/dl)時，即可出現腎功能不全和皮膚、血管、心、肺、腎等臟器的鈣化，特別是血磷酸鹽水平正常或因腎功能受損而血磷酸鹽水平增高者。所謂嚴重高鈣血症一般是指血鈣≥3.7mmol/L(15.0mg/dl)的一種內科急症，患者常出現昏迷和心臟停搏。

用藥治療

除惡性腫瘤引起的高鈣血症外，在選定最終治療方案之前對高鈣血症先進行初步處理一般是必要的，亦是有效的；治療方式需隨高鈣血症的嚴重程度和有關症狀的性質(包括原發病、血無機磷酸鹽水平以及肝腎和骨髓功能)而定。由於高鈣血症是由骨鈣釋放過多、腸鈣吸收增加或腎鈣排泄減少所致，了解此點有助於指導治療。通常高鈣血症內科治療的近期效果好，遠期效果由於藥物的毒性並不令人滿意。

1.補-利促排療法

(1)治療輕度高鈣血症(≤3.0mmol/L)一般是靜脈輸注氯化鈉(輸液量≥2L，尿鈉量≥300mmol/d)，必要時可用小劑量的呋塞米(速尿)(40～160mg/d)或依他尼酸(利尿酸)(50～200mg/d)，使尿鈣排泄量增加至少2.5～7.5mmol/d(100～300mg/d)，24h內血鈣水平下降0.25～0.75mmol/L(1～3mg/dl)。

(2)對於重度高鈣血症(≥3.7mmol/L)則需強力利尿以迅速糾正，靜脈輸注鹽水(4～6L)和使用大劑量的呋塞米(100mg，1次/2h)或依他尼酸(利尿酸)(40mg，1次/2h)以加強鈉-鈣利尿作用，使尿鈣排出達25mmol/d(1000mg/d)，24h血鈣水平下降1mmol/L(4mg/dl)以上。

(3)在採用補-利療法時，一定要嚴密監測血鉀、血鎂和心功能(靜脈壓)，以防低鉀、低鎂血症和肺水腫，特別是強力利尿時至少補鉀60mmol/d，補鎂60mmol/d。

2.抑制骨質再吸收

(1)二磷酸鹽：阿侖膦酸鈉 (alendronate，福善美，fosamax)，10mg/d，口服，以抑制骨質吸收。帕米膦酸二鈉(帕米磷酸鹽)，60mg溶於1000ml生理鹽水中緩慢靜脈滴注。

(2)降鈣素: 降鈣素(合成鮭魚降鈣素，密鈣息)：5～10U/(kg·d)，加入500ml生理鹽水中，緩慢靜脈滴注(6h以上)；降鈣素(合成鰻降鈣素，益鈣寧)，40U，肌注，2次/d，可根據血鈣變化適當調整。

(3)普卡黴素：毒性較大，有為二磷酸鹽取代之勢。

3.若血磷＜1mmol/L(3mg/dl)者，可選用磷酸鹽：250mg磷， 1次/6h，口服；若高鈣危象，則予1500mg磷， 1次/12h，靜滴，直至血磷達2mmol/L(6mg/dl)。應監測血磷，注意異位鈣化和肝、腎、骨髓毒性。

4.其他療法  如糖皮質激素、前列腺素合成抑制劑和透析等可根據具體情況選用之。糖皮質激素和吲哚美辛起效緩慢，不適宜作為危重高鈣血症的主要治療方法，且吲哚美辛僅適於某些假性甲狀旁腺功能亢進症者，而糖皮質激素可能對某些溶骨性惡性腫瘤所致的高鈣血症有效，特別是血液系統的惡性腫瘤。高鈣血症並發急、慢性腎衰者應予以透析治療，降鈣素與糖皮質激素合用亦可試用。

5.長期治療  一種安全的療法是限制飲食中的鈣，同時給予氯化鈉或聯用呋塞米，並口服中等劑量的磷酸鹽。此外，二磷酸鹽可能是一種有前途的藥物；絕經後婦女，可酌情給予雌激素替代治療。

6.病因治療  如甲旁亢的手術治療，慢性腎衰的透析治療等。

飲食保健

宜清淡為主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意營養充足。要注意避免過多進食高鈣的食物。

預防護理

1.降血鈣措施中，大多數藥物具有毒性，其作用時間短，不宜長期套用。

2.已經緊急處理血鈣接近正常水平，應該對病因作出恰當處理。

病理病因

高鈣血症的原因很多(表1)，可分為如下幾類：①與甲狀旁腺有關；②與惡性腫瘤有關；③與維生素D有關；④與骨轉換率高有關；⑤與腎衰竭有關。其中，甲狀旁腺功能亢進症和癌症占其發病的90%。

疾病診斷

通常無症狀性高鈣血症一般見於原發性甲狀旁腺功能亢進症；而大多數情況下，惡性腫瘤所致的高鈣血症表現嚴重、難於處理(如伴有貧血、體重減輕、低蛋白血症等)，且惡性腫瘤患者從發現高鈣血症到死亡的時間常常不到6個月；如果患者無其他症狀而僅有高鈣血症，或有高鈣血症的某些表現如腎結石時間長達1～2年，那么惡性腫瘤的可能性非常小。臨床上據此有助於高鈣血症的鑑別。此外，放免(雙抗法)檢測PTH和用特異的放射免疫分析法檢測血中的PFHrP，對於高鈣血症的鑑別診斷具有重要意義；仔細了解患者的飲食習慣以及服用各種維生素和藥物的歷史對於發現某些少見病因具有不可低估的價值。對疑診為維生素D3中毒或結節病等肉芽腫性疾病者，檢測血漿25(OH)D3、或1，25-(OH)2D3水平具有重要的鑑別價值。

檢查方法

實驗室檢查：

血液檢查，血清鈣＞2.75mmol/L、尿素氮升高。

其他輔助檢查：

心電圖：ST段縮短、T波低平或倒置，可有不同程度的傳導阻滯、X線可發現鈣沉積、腎結石、骨質改變。

併發症

可並發精神神經症狀如昏迷、高血壓、心律失常、心臟驟停等。

預後

取決於原發病因。惡性腫瘤所致者預後差。

發病機制

病因不同，其發病機制亦不相同。歸結起來4個方面：①骨質再吸收增加；②腸鈣吸收增加；③尿鈣重吸收增加；④血液濃縮。對於老年人，骨質再吸收增加是其主要發病機制。絕經後婦女缺乏雌激素對PTH刺激骨質吸收的對抗作用，使原發性甲旁亢增加；長期鈣缺乏者，亦可導致繼發性甲旁亢；慢性腎功能不全者亦可通過三發性甲旁亢，而導致高鈣血症。惡性腫瘤亦通過骨質再吸收增加而引起高鈣血症，主要途徑有：①乳腺癌等惡性腫瘤骨轉移所致的局限性溶骨性骨破壞。②多發性骨髓瘤和其他累及骨髓的血液系統惡性腫瘤，以及發生於肺、腎、泌尿生殖系的惡性腫瘤合成、分泌一些細胞因子和腫瘤相關激素，如IL-1、IL-6、TNF-α、甲狀旁腺激素相關蛋白(PTHrP)等，導致體液性高鈣血症。