老年人食管癌

症狀體徵

1.早期症狀  在食管癌的早期，局部病灶處於相對早期，其症狀可能有局部病灶刺激食管引起食管蠕動異常或痙攣，或因局部炎症、腫瘤浸潤、食管黏膜糜爛、表淺潰瘍所致。症狀一般較輕，持續時間較短，常反覆出現，時輕時重，可有無症狀的間歇期，持續時間可達1～2年，甚至更長。主要症狀為胸骨後不適、燒灼感或疼痛，食物通過時局部有異物感或摩擦感，有時吞咽食物在某一部位有停滯感或輕度梗阻感。下段癌還可引起劍突下或上腹部不適、呃逆、噯氣。

2.後期症狀

(1)吞咽困難是食管癌的典型症狀：吞咽困難在開始時常為間歇性，可以因食物堵塞或局部炎症水腫而加重，也可因腫瘤壞死脫落或炎症消退而減輕。但總趨勢呈持續性存在，進行性加重，如出現明顯吞咽障礙時，腫瘤常已累及食管周徑的2/3以上。吞咽困難的程度與食管癌的病理類型有關，縮窄型和髓質型癌較為嚴重。有約10%的病人就診時可無明顯吞咽困難。

(2)反流食管癌的浸潤和炎症反射性地引起食管腺和唾液腺黏液分泌增加。當腫瘤增生造成食管梗阻時，黏液積存於食管內引起反流，病人可以表現為頻繁吐黏液，所吐黏液中可混有食物、血液等，反流還可引起嗆咳，甚至吸入性肺炎。

(3)疼痛胸骨後或背部肩胛間區持續性疼痛常提示食管癌已向外浸潤，引起食管周圍炎、縱隔炎，疼痛也可由腫瘤導致的食管深層潰瘍引起；下胸段或賁門部腫瘤引起的疼痛可位於上腹部。

(4)其他腫瘤侵犯大血管，特別是胸主動脈而造成致死性大出血；腫瘤壓迫喉返神經可致聲音嘶啞，侵犯隔神經可致呃逆；壓迫氣管或支氣管可致氣急或乾咳；並發食管-氣管或食管-支氣管瘺或腫瘤位於食管上段時，吞咽食物時常可產生呼吸困難或嗆咳。

3.體徵  早期體徵不明顯。晚期，因病人進食困難，營養狀況日趨惡化，病人可出現消瘦、貧血、營養不良、失水和惡病質。當腫瘤有轉移時，可有大量腹水形成。

4.臨床分期方案  在1976年全國食管癌工作會議上，通過了以病變長度範圍及轉移情況為依據的臨床病理分期標準(表1)。該方案將其分為早、中、晚3期。臨床上早期食管癌包括0期和Ⅰ期，其症狀輕微且呈間歇性出現；中期為Ⅱ、Ⅲ期，吞咽困難症狀顯著，呈進行性加重；晚期即Ⅳ期，症狀嚴重，伴有惡病質或其他併發症。此分期方案簡單明了，對選擇治療方法、估計預後很有價值，曾被廣泛採用。

5.國際食管癌TNM分期及與我國臨床清理分期的比較  1987年國際抗癌聯盟(UIC)所編《惡性腫瘤TNM分類》(第四版)一書所列出食管癌的TNM分期如下：

(1)食管癌的TNM分類：

T-原發性腫瘤

Tx原發腫瘤不能測定

T0無原發腫瘤證據

Tis原位癌

T1腫瘤只侵及黏膜固有層或黏膜下層

T2腫瘤侵及肌層

T3腫瘤侵及食管外膜

T4腫瘤侵及鄰近器官

N-區域淋巴結。頸段食管癌：包括頸部和鎖骨上淋巴結；胸段食管癌：包括縱隔及胃周淋巴結，不包括腹主動脈旁淋巴結。

NX區域淋巴結不能測定

NO無區域淋巴結轉移

N1有區域淋巴結轉移

M-遠處轉移。食管癌的區域以外的淋巴結或器官轉移

MX遠處轉移不能測定

MO無遠處轉移

M1有遠處轉移

(2)TNM分期與我國食管癌分期比較依據食管癌TNM分類的分期方案進行了分期(表2)。在這個標準中，腫瘤的大小及病變長度無關緊要，原發腫瘤的範圍(T)是依據侵犯管壁的深度而定。TNM分期體系能較全面地反映食管癌的病期及其發展情況。欲做好此項分期，需有仔細的病理學檢查及手術記錄。

將國際TNM(1987)分期標準與我國臨床病理分期比較，0和Ⅰ期相同。但我國的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期有偏早現象。為適應日益增多的國際交流，加強食管癌臨床工作的科學性和預見性，我國食管癌分期使用TNM體系勢在必行。在實際工作中不斷總結，提高分期標準的準確性和實用性。

用藥治療

1.常規治療  食管癌的治療方法主要為外科手術，輔以放療、化療、經內鏡治療等在內的非手術治療。目前，仍推崇手術與放療、化療相結合的綜合治療方法。

(1)手術治療：手術切除是食管癌治療的首選方法。手術適應證：①UICC分期中的0、Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb及Ⅲ期中的T3N1M0；②非手術治療無效或復發病理，尚無局部明顯外侵或遠隔轉移徵象；③年齡一般不超過70歲。早期食管癌手術切除率為100%，手術死亡率為0～2.9%，5年生存率可達86%。

(2)放療：由於食管癌主要是鱗癌，對放療較敏感。放療的適應證較外科手術為寬。放射治療的5年生存率為4.3%～17%，放療最常見的反應和併發症為放射性食管炎、氣管炎、食管穿孔、食管-氣管瘺和出血。

(3)化學治療：除在高發區普查能發現較多早期食管癌外，對大多數患者不能作出早期診斷，按TNM分期標準，70%患者處於T3或T4期並有淋巴結轉移，因此預後較差。在過去40年裡，已開發國家的食管癌5年生存率從未超過10%。在西半球，公認80%以上的食管癌在就診時已廣泛擴散，對生存期短者的屍檢報導也支持這一點。另外，部分食管癌表現為多點起源，這也是造成手術失敗的一個原因。因此，化學治療在食管癌的治療中占有重要地位。進一步研究去發現新的有效抗食管癌藥物有可能延長患者的生存時間。

目前有效的化療藥物僅有中度活性，故應制訂恰當的治療策略以充分發揮其潛能。對占絕大多數的中晚期食管癌而言，手術或放療等局部治療措施只能獲得姑息性療效。同樣，全身化療如果沒有選用最有效的方案及最適劑量和療程，也難以明顯延長患者的生存時間。雖然目前尚未制定出一個理想的治療策略，也未確定出最合適的化療周期數，但國內外在食管癌化療和綜合治療方面作出大量研究，局限性食管癌的治療策略已有改進，其中有化療與手術結合、化療與放療或三者相結合的綜合治療。

①單藥化療：在過去20年裡，有55種化療藥物在多種實體瘤中進行了系統的Ⅲ期試驗，但只有18種藥物在抗食管癌作用方面做出了評價。這些研究主要是治療食管鱗癌。

任何單藥在初治食管癌至少獲得20%以上的部分緩解或完全緩解才認為有效。因此，博萊黴素、平陽黴素、培洛黴素(匹萊黴素)、順鉑、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、米托胍腙(丙咪腙)、絲裂黴素、紫杉醇、長春地辛(長春醯胺)和長春瑞濱(異長春花鹼)應是治療食管癌的有效化療藥物。但只有紫杉醇的單藥臨床試驗包括了適當例數的食管腺癌。這些藥物在治療食管癌時只表現出中度抗瘤活性，很少有獲完全緩解者，且緩解期較短。

順鉑(順氯氨鉑，DDP)是自發現以來研究最多的抗實體瘤藥物之一，與其他化療藥物相比，參加順鉑(DDP)研究的食管癌病人數目最多。這裡列述的資料總結了9項試驗，每個試驗病人數為10～35個。在鱗癌主要研究順鉑(DDP)，目前順鉑(DDP)是食管鱗癌、腺癌聯合化療中的骨幹。食管癌患者的年齡在60歲及60歲以上時，順鉑(DDP)的累計劑量不應超過500mg/m2，高累積劑量可引起衰弱性神經毒性和耳毒性。新的抗吐藥物或順鉑(DDP)的數天分割治療[如20mg(m2·d)×5代替100mg/m2靜推]可使嚴重的噁心嘔吐減輕或不再發生。儘管連續靜點順鉑(DDP)用藥麻煩，但確使噁心嘔吐的嚴重程度減輕。順鉑(DDP)分割治療的另一個優點是能在門診或院外用藥，從而減少費用。

博萊黴素(BLM)是較早用於食管鱗癌研究的藥物之一，在現有的聯合化療中已被淘汰。博萊黴素(BLM)可靜脈、肌內給藥，但因其毒性而限制了該藥的套用。與其他單用有效的藥物類似，中數有效時間短。儘管沒有系統研究，它可能對食管腺癌無療效。部分患者有肺、皮膚和關節毒性，並可致死。現在很少推薦博萊黴素(BLM)，只適用於順鉑(DDP)禁忌者。術前不宜套用博萊黴素(BLM)(特別是術前化放療)

自1970年以來，報導用絲裂黴素((

飲食保健

宜清淡為主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意營養充足。

預防護理

1.三級預防  目前我國不少地區特別在食管癌高發地區建立了防治基地，進行了腫瘤一級預防(病因學預防)。具體措施包括：①防霉：糧食快收快曬，加強保管，吃新鮮蔬菜水果，改變不良的傳統飲食習慣；②去胺：用漂白粉處理飲水，是水中亞硝酸鹽含量減低，常服用維生素C以減少胃內亞硝酸鹽的形成；③施鉬肥：用以避免蔬菜中亞硝酸的聚集；④對食管上皮細胞中度或重度增生者給粗製核黃素，並應糾正維生素A缺乏，對高危人群定期實施食管脫落細胞學檢查，這是腫瘤二級預防(早查、早診、早治)在食管癌的主要措施，也應加以重視。⑤積極治療反流性食管炎、食管-賁門失弛緩症、Barrett食管等與食管癌相關的疾病，同時套用維生素E、C、B2、葉酸等治療食管上皮增生以阻斷癌變過程。

2.危險因素及干預措施  本病的確切病因尚未完全清楚，但某些理化因素的長期刺激和食物中致癌物質，尤其是硝酸鹽類物質過多是食管癌的重要病因，同時基因突變、遺傳因素、微量元素的缺乏也可能是重要誘因。

(1)遺傳背景：食管癌的發病有明顯的家族聚集現象，這與人群的易感性與環境條件有關。在食管癌高發區，連續3代或3代以上出現食管癌病人的家族屢見不鮮。在我國山西、山東、河南等省的調查發現有陽性家族史的食管癌病人約占1/4～1/2人，高發區內陽性家族史的比例以父系最高，母系次之，旁系最低。由高發區移居低發區的移民，即使在百餘年以後，其發病率也相對較高。居住環境也影響食管癌的發病，已發現，高發區內與家族共同生活20年以上的食管癌病人占1/2。遺傳和環境等因素對食管癌發病的影響可能是分子水平上的變化，已發現，在某些癌症高發家族中，常有抑癌基因，如P53的點突變或雜合性丟失，在這類人群中，如有後天因素引起另一條等位基因的突變，則會造成癌基因的異常表達而形成癌腫。近年來的資料顯示，食管癌病人中確實存在癌基因和抑癌基因的突變。

(2)食管損傷、食管疾病以及食物的刺激作用：食管損傷及某些食管疾病可以促發食管癌。在腐蝕性食管灼傷和狹窄、食管賁門失弛緩症、食管憩室或反流性食管炎病人中，食管癌的發病率較一般人群為高。這可能與食管黏膜上皮長期受炎症、潰瘍及酸性、鹼性反流物的刺激導致食管上皮增生及癌變。研究資料表明，反流性食管炎病人的食管下端鱗狀上皮有時可被柱狀上皮替代而形成Barrett食管，Barrett食管的癌變危險平均為1%/年，其癌變率比同齡對照組高30～125倍。流行病學調查發現，食管癌高發區居民的一些生活習慣與食管癌的發病有關，如有喝燙飲料或愛嚼刺激性很強的含菸葉的“那司”的習慣。

(3)亞硝胺類化合物和真菌毒素：現已知有近30種亞硝胺能誘發實驗動物腫瘤，國內已成功地用甲苄亞硝胺、肌胺酸乙脂亞硝胺、甲戊亞硝胺、二乙基亞硝胺等誘發了大鼠的

病理病因

食管癌的病因研究，也能與以下因素有關：

1.吸菸與飲酒，長期吸菸和大量飲酒，特別是烈性酒的人大大高於不吸菸不飲酒的人。

2.食管的局部損傷，久治不愈的食管炎。

3.食物中含亞硝胺過高，發霉的食物。

4.真菌作用，已證明以黃麴黴素、交鏈孢黴菌屬、鐮刀菌等餵養實驗小動物可致癌。

5.營養不良和微量元素的低下。

6.遺傳因素。

7.其他因素  如吃得過快，吃過硬食物，吃過燙的食物，食管先天性疾患，長期接觸粉塵如石棉、矽、鉛等。

疾病診斷

鑑別診斷本病應與下列疾病鑑別

1.食管-賁門失弛緩症  吞咽困難也是本病的明顯症狀之一，但其達到一定程度後即不再加重，情緒波動可誘發症狀的發作。食管鋇餐檢查時，可見食管下端呈光滑的漏斗狀或“鳥嘴”狀狹窄；食管測壓對本病的診斷有重要價值。

2.食管良性狹窄  可由誤吞腐蝕劑、食管灼傷、異物損傷、慢性潰瘍引起的瘢痕所致，食管和長春瑞濱(異長春花鹼)應是治療食管癌的有效化療藥物。但只有紫杉醇的單藥臨床試驗包括了適當例數的食管腺癌。這些藥物在治療食管癌時只表現出中度抗瘤活性，很少有獲完全緩解者，且緩解期較短。

鋇餐檢查可見食管狹窄、黏膜消失、管壁僵硬。狹窄與正常食管段逐漸過渡。內鏡加直視下活檢病理檢查可明確診斷。

3.食管良性腫瘤  主要為少見的平滑肌瘤。吞咽困難較輕，進展慢、病程長。食管鋇餐、內鏡及超聲內鏡檢查有助於診斷。

4.食管周圍器官病變  如縱隔腫瘤、主動脈瘤、甲狀腺腫大、心臟增大等均可造成食管不同程度的狹窄，食管鋇餐等檢查有助於鑑別。

5.癔症球  又稱“梅核氣”。多見於青年女性，時有咽部異物感，但對進食無妨礙。其發病常與精神因素有關。近來，隨著食管測壓檢查的推廣，有人發現，近一半的本病病人有食管上括約肌障礙，並非如以前所認為的是一種神經官能症，因此，本病病人除應做食管鋇餐和內鏡檢查以除外食管的器質性疾病外，有條件者，還應做食管測壓檢查。

檢查方法

實驗室檢查：

脫落細胞學檢查：食管脫落細胞學檢查方法簡便安全，病人依從性好，準確率可達90%以上，是食管癌普查的重要手段。但對全身狀況較差，或有高血壓、心臟病、晚期妊娠者；有出血傾向者應慎用或不用該項檢查。

其他輔助檢查：

1.X線檢查

(1)食管鋇餐檢查：檢查可觀察食管的蠕動狀況、管壁的舒張度、食管黏膜改變、食管充盈缺損和梗阻程度。食管蠕動停頓或逆蠕動，食管壁局部僵硬不能充分擴張，食管黏膜紊亂、中斷和破壞，食管管腔狹窄，不規則充盈缺損、潰瘍或瘺管形成及食管軸向異常等均為食管癌的重要徵象。低張雙重造影對早期食管癌的檢出較常規造影更有效。

(2)食管CT檢查：CT檢查可清晰地顯示食管與鄰近縱隔器官的關係。正常食管與鄰近器官分界清楚，食管厚度不超過5mm，如食管壁厚度增加，與周圍器官分界模糊，則表示食管病變存在。CT檢查還可充分顯示食管癌病灶大小、腫瘤外侵範圍及程度，同時，CT檢查結果還有助於確定手術方式、制定放療計畫等。1981年，Moss提出食管癌的CT分期，Ⅰ期：腫瘤局限於食管腔內，食管壁厚度≤5mm；Ⅱ期：食管壁＞5mm；Ⅲ期：食管壁增厚，同時腫瘤向鄰近器官擴展，如氣管、支氣管、主動脈或心房；Ⅳ期：腫瘤有遠隔轉移。但食管CT對早期食管癌的發現價值有限。

2.內鏡檢查  可在直視下觀察腫瘤大小、形態、部位範圍和做活組織及細胞刷檢查，是最可靠的食管癌診斷方法。內鏡下早期食管癌的形態表現：①病變處黏膜充血腫脹，微隆起，色澤深於正常黏膜，與正常黏膜分界不清，易出血，但管壁舒張度好；②病變處黏膜糜爛，失去正常黏膜光澤，有散在小潰瘍，表面附有黃白色或灰白色苔膜，易出血，但管壁舒張度好；③病變處黏膜有白斑樣改變，微隆起，白斑周圍黏膜色澤較深，黏膜中斷，食管壁較硬，觸之不易出血。內鏡下進展期食管癌直徑一般在3cm以上，其形態學依不同類型各有特點。

併發症

主要併發症有呼吸困難、食管支氣管瘺、大出血等。

預後

早期食管癌接受了手術、放療、化療的綜合療法後，5年生存率提高約90%以上，但是中晚期食管癌的五年生存率還不樂觀。老年人食管癌多數為中晚期，合併症多，體質差，療效欠佳，多半在症狀明顯後就診，經過綜合性治療方案、療效也很差，多數患者在1年內死亡。這樣，還期待今後加強老年人腫瘤普查工作，早期發現、早期診斷、早期合理治療，以提高老年人食管癌的生存期。