基本介紹
- 中文名：繼發性顱內腫瘤
- 英文名：Secondary intracranial tumor
- 別名：腦腫瘤
- 傳染病：否
- 臨床表現：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、精神異常、癲癇發作、錐體束損害、感覺異常、語言及聽力障礙、
- 就診科室：腫瘤科
病因,臨床表現,症狀,診斷,治療,
病因
顱內腫瘤習稱腦瘤，分原發性與繼發性。繼發性顱內腫瘤由身體其它部位如肺、子宮、乳腺、消化道、肝臟等的惡性腫瘤轉移至腦部，或由鄰近器官的惡性腫瘤由顱底侵入顱內。
腦瘤和其它腫瘤一樣，病因尚不完全清楚。有一些相關的因素如病毒感染、致癌物質、放射線、遺傳、胚胎殘餘等，被認為與腦瘤發生有聯繫，但每一種學說，只適合闡述某類腫瘤的病因。有一些相關因素與人類腦瘤的關係迄今未完全證實。全面闡明腦瘤的病因，有待於多學科協作研究。
臨床表現
1.顱內高壓綜合徵 凡顱內腫瘤患者，隨著病情的發展，均可逐漸出現頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱高壓症狀。頭痛者以額額部或全頭部脹痛為主，有陣發性加劇，常因咳嗽或打噴嚏等用力動作而加重。其原因可能是由於腦膜、腦血管或腦神經受牽扯或擠壓所致。 嘔吐常出現於劇烈頭痛時，典型表現為與飲食無關的噴射性嘔吐，其原因與迷走神經核團或其神經根受到刺激有關。視乳頭水腫系因顱內高壓影響眼底靜脈回流受阻之故，病人常表現為進行性的視力下降，視野向心性縮小，最後導致失明。
2.神經系統定位體徵 如精神異常、癲癇發作、錐體束損害、感覺異常、語言及聽力障礙、視力視野改變、共濟失調等。
3.內分泌功能失調 如鞍區的垂體腺瘤、顱咽管瘤等壓迫垂體、垂體柄和丘腦下部等結構，可造成月經失調、溢乳、生長發育加速或遲滯等。
4.腦脊液循環障礙 中線或腦室內腫瘤可以壓迫腦脊液循環通路造成腦室系統梗阻而出現腦積水，產生顱內高壓症狀。
2.神經系統定位體徵 如精神異常、癲癇發作、錐體束損害、感覺異常、語言及聽力障礙、視力視野改變、共濟失調等。
3.內分泌功能失調 如鞍區的垂體腺瘤、顱咽管瘤等壓迫垂體、垂體柄和丘腦下部等結構，可造成月經失調、溢乳、生長發育加速或遲滯等。
4.腦脊液循環障礙 中線或腦室內腫瘤可以壓迫腦脊液循環通路造成腦室系統梗阻而出現腦積水，產生顱內高壓症狀。
症狀
1、頭痛：約見於80%的病人，是最常見的早期症狀，但不是診斷的主要依據，凡能加重顱內壓增高的因素，均可使頭痛加劇。
2、嘔吐：與飲食無關，清晨多見。嘔吐多與劇烈頭痛相伴隨，有時可呈噴射性，但非噴射性嘔吐也不少見。
3、視神經乳頭水腫：早期無視力障礙，隨著時間的延長，病情的發展，出現視野向心性縮小，晚期視神經繼發性萎縮則視力迅速下降，這也是與視神經炎所致的假性視神經乳頭水腫相區分的要點。視乳頭水腫是“三主症”中的重要客觀依據。
2、嘔吐：與飲食無關，清晨多見。嘔吐多與劇烈頭痛相伴隨，有時可呈噴射性，但非噴射性嘔吐也不少見。
3、視神經乳頭水腫：早期無視力障礙，隨著時間的延長，病情的發展，出現視野向心性縮小，晚期視神經繼發性萎縮則視力迅速下降，這也是與視神經炎所致的假性視神經乳頭水腫相區分的要點。視乳頭水腫是“三主症”中的重要客觀依據。
診斷
顱內腫瘤的診斷 顱內腫瘤的診斷首先要詳細詢問病史，全面和有重點地進行全身和神經系統查體，得出初步印象。並進一步確定有無顱內腫瘤，腫瘤的部位和腫瘤的性質。依據初步印象可選擇下列一種或幾種輔助性檢查方法，以明確診斷。
（1）顱腦電子計算機斷層掃描（CT）：目前套用最廣的無損傷腦成像技術。能夠分辨顱內不同組織對X線吸收的細微差別，使顱內軟組織結構如腦室腦池，灰質和白質等清晰顯影並有較高的對比度，對診斷顱內腫瘤有很高的套用價值。CT診斷顱內腫瘤主要通過直接徵象即腫瘤組織形成的異常密度區及間接徵象即腦室腦池的變形移位來判斷，腫瘤組織密度與周圍正常腦組織對比有等、低、高三種密度。低密度代表腦水腫或某些低密度病變如水瘤、上皮樣囊腫等，腫瘤有出血或鈣化時為高密度。靜脈滴注造影劑後可使顱內結構的密度反差更為明顯從而增強它的分辨力，圖像更清晰。由於三維CT的問世，使顱內病變定位診斷更加精確。
（2）磁共振成像（MRI）：磁共振成像技術的出現，為腦腫瘤的診斷提供了一種嶄新的手段，其對不同神經組織和結構的細微分辨能力遠勝於CT。具有無X線輻射，對比度高，可多層面掃描重建等優點。並可用於由於碘過敏不能作CT檢查及顱骨偽影所致CT檢查受限者。而且其成像脈衝序列豐富可滿足許多特殊組織成像掃描。磁共振血管成像技術（MRA）因可清楚顯示顱內血管血流情況，已部分地取代DSA及腦血管造影檢查。
（3）神經系統的X線檢查：包括頭顱平片、腦室腦池造影（ventriculocisterography）、腦血管造影（cerebral angiography）等，由於腦室造影有創傷性，目前已被CT及磁共振檢查所取代。頭顱平片對垂體腺瘤、顱咽管瘤、聽神經瘤等具有一定輔助診斷價值。腦血管造影對血管性病變及腫瘤供血情況診斷價值較大。數字減影腦血管造影（DSA）將少量造影劑注入靜脈或動脈內即可顯示全腦各部位的動靜脈分布情況，廣泛用於診斷顱內動脈瘤或動脈靜脈畸形（AVM）。
（4）腦電圖（electroencephalography, EEG）及腦電地形圖（brain electrical activity mapping, BEAM）檢查：對於大腦半球凸面腫瘤或病灶具有較高的定位價值，但對於中線，半球深部和幕下的腫瘤診斷困難。
（5）腦電誘發電位（evoked potential）記錄：給予被檢查者作特定刺激，同時記錄其腦相應區的電信號。在腦腫瘤診斷方面有套用價值的腦誘發電位記錄有：
①視覺誘發電位（visual evoked potential），用於診斷視覺傳導通路上的病變或腫瘤；
②腦幹聽覺誘發電位（BAEP），用來記錄橋腦小腦角及腦幹的病變或腫瘤的異常電位；
③體感誘發電位（somatosensory evoked potential）用於顱內腫瘤患者的腦功能評定。
（6）正電子發射斷層掃描（positron emission tomography, PET）：正電子發射斷層掃描所提供的信息基於組織代謝變化，即關於組織和細胞的功能成像。因腫瘤組織糖酵解程度高，本技術通過測定組織的糖酵解程度可區分正常組織和腫瘤組織，從而了解腫瘤的惡性程度，選擇活檢或毀損靶點，評估手術、放療、化療的效果，動態監測腫瘤的惡變與復發。
（1）顱腦電子計算機斷層掃描（CT）：目前套用最廣的無損傷腦成像技術。能夠分辨顱內不同組織對X線吸收的細微差別，使顱內軟組織結構如腦室腦池，灰質和白質等清晰顯影並有較高的對比度，對診斷顱內腫瘤有很高的套用價值。CT診斷顱內腫瘤主要通過直接徵象即腫瘤組織形成的異常密度區及間接徵象即腦室腦池的變形移位來判斷，腫瘤組織密度與周圍正常腦組織對比有等、低、高三種密度。低密度代表腦水腫或某些低密度病變如水瘤、上皮樣囊腫等，腫瘤有出血或鈣化時為高密度。靜脈滴注造影劑後可使顱內結構的密度反差更為明顯從而增強它的分辨力，圖像更清晰。由於三維CT的問世，使顱內病變定位診斷更加精確。
（2）磁共振成像（MRI）：磁共振成像技術的出現，為腦腫瘤的診斷提供了一種嶄新的手段，其對不同神經組織和結構的細微分辨能力遠勝於CT。具有無X線輻射，對比度高，可多層面掃描重建等優點。並可用於由於碘過敏不能作CT檢查及顱骨偽影所致CT檢查受限者。而且其成像脈衝序列豐富可滿足許多特殊組織成像掃描。磁共振血管成像技術（MRA）因可清楚顯示顱內血管血流情況，已部分地取代DSA及腦血管造影檢查。
（3）神經系統的X線檢查：包括頭顱平片、腦室腦池造影（ventriculocisterography）、腦血管造影（cerebral angiography）等，由於腦室造影有創傷性，目前已被CT及磁共振檢查所取代。頭顱平片對垂體腺瘤、顱咽管瘤、聽神經瘤等具有一定輔助診斷價值。腦血管造影對血管性病變及腫瘤供血情況診斷價值較大。數字減影腦血管造影（DSA）將少量造影劑注入靜脈或動脈內即可顯示全腦各部位的動靜脈分布情況，廣泛用於診斷顱內動脈瘤或動脈靜脈畸形（AVM）。
（4）腦電圖（electroencephalography, EEG）及腦電地形圖（brain electrical activity mapping, BEAM）檢查：對於大腦半球凸面腫瘤或病灶具有較高的定位價值，但對於中線，半球深部和幕下的腫瘤診斷困難。
（5）腦電誘發電位（evoked potential）記錄：給予被檢查者作特定刺激，同時記錄其腦相應區的電信號。在腦腫瘤診斷方面有套用價值的腦誘發電位記錄有：
①視覺誘發電位（visual evoked potential），用於診斷視覺傳導通路上的病變或腫瘤；
②腦幹聽覺誘發電位（BAEP），用來記錄橋腦小腦角及腦幹的病變或腫瘤的異常電位；
③體感誘發電位（somatosensory evoked potential）用於顱內腫瘤患者的腦功能評定。
（6）正電子發射斷層掃描（positron emission tomography, PET）：正電子發射斷層掃描所提供的信息基於組織代謝變化，即關於組織和細胞的功能成像。因腫瘤組織糖酵解程度高，本技術通過測定組織的糖酵解程度可區分正常組織和腫瘤組織，從而了解腫瘤的惡性程度，選擇活檢或毀損靶點，評估手術、放療、化療的效果，動態監測腫瘤的惡變與復發。
治療
1．降低顱內壓（decreasing intracranial pressure） 顱內壓增高是顱內腫瘤產生臨床症狀並危及病人生命的重要病理生理環節。降低顱內壓在顱內腫瘤治療中處於十分重要的地位。降低顱內壓的根本辦法是切除腫瘤，但有些腫瘤無法全部手術切除而需行放療、化療。為了爭取治療時機採取降低顱內壓的措施十分必要。臨床上降低顱內壓的方法主要有：脫水治療、腦脊液引流及為防止顱內壓增高採取的綜合治療措施。
（1）脫水治療：脫水藥物按其藥理作用可分為滲透性脫水藥及利尿性脫水藥。前者通過提高血液滲透壓使水分由腦組織向血管內轉移，達到組織脫水的目的。後者通過水分排出體外，血液濃縮，增加從組織間隙吸收水分的能力。脫水藥物的作用時間一般為4～6小時。套用脫水藥時應注意防止水、電解質平衡紊亂（藥物甩法見第十八章降低顱內壓治療）。
（2）腦脊液體外引流
1）側腦室穿刺：為了急救和迅速降低由於腦室擴大引起的顱內壓增高，通常穿刺右側腦室額角，排放腦脊液後顱內壓下降。但排放腦脊液速度不可過快，以防止顱內壓驟然降低造成腦室塌陷或橋靜脈撕裂引起顱內出血。
2）腦脊液持續外引流：多用於開顱手術前、後暫時解除顱內壓增高症狀及監視顱內壓變化。
（3）綜合防治措施
1）低溫冬眠或亞低溫：可降低腦組織代謝率，提高組織對缺氧的耐受能力，改善腦血管及神經細胞膜的通透性，減少腦水腫的發生。多用於嚴重顱腦損傷、高熱、躁動並有去腦強直發作的病人。
2）激素的治療：腎上腺皮質激素可改善腦血管的通透性，調節血腦屏障，增強機體對傷病的反應能力，可用於防治腦水腫。套用激素時應注意防治感染，預防水、電解質紊亂。持續用藥時間不宜過久。
3）限制水鈉輸入量：應根據生理需要來補充，維持內環境穩定，防止水電解質紊亂和酸鹼平衡失調。
4）保持呼吸道通暢：昏迷病人應及時吸痰。必要時，可行氣管插管或氣管切開，以保持呼吸道通暢和保障氣體交換。
5）合理的體位：避免胸腹部受壓及頸部扭曲，條件允許時可將床頭抬高15°～30°以利於顱內靜脈血回流。
2．手術治療 手術是治療顱內腫瘤最直接、最有效的方法。近代顯微外科、內鏡、電子計算機導航及微創技術的套用，使手術更加精細，療效提高。其治療方法如下：
（1）腫瘤切除手術：根據腫瘤切除的範圍可分作腫瘤全切除或腫瘤部分切除術。腫瘤切除的程度又可分為次全（90%以上）切除、大部（60%以上）切除、部分切除和活檢。手術切除原則是在保留正常腦組織的基礎上，儘可能徹底切除腫瘤。
（2）內減壓手術：當腫瘤不能完全切除時，可將腫瘤周圍的非功能區腦組織大塊切除使顱內留出空間，降低顱內壓，延長壽命。
（3）外減壓手術：去除顱骨骨瓣，敞開硬膜而達到降低顱內壓目的。外減壓手術常用於大腦深部腫瘤，由於不能切除或僅行活檢及腦深部腫瘤放療前，以達到減壓目的。常用術式有顳肌下減壓術、枕肌下減壓術和去大骨瓣減壓術。
（4）腦脊液分流術：為解除腦脊液梗阻而採用側腦室-枕大池分流術，終板造瘺術及三腦室底部造瘺術，側腦室-腹腔分流術。
3．放射治療及放射外科（radiosurgery）當顱內腫瘤位於重要功能區或部位深在不宜手術者，或病人全身情況不允許手術切除及對放射治療較敏感的顱內腫瘤患者，可採用放射治療以推遲腫瘤復發或抑制腫瘤生長，延長病人生命。放射治療分為內照射法和外照射法。
（1）內照射法：又稱間質內放療（interstatialradiotherapy）。將放射性同位素植入腫瘤組織內放療，可減少對正常腦組織的損傷。可通過Ommaya囊經皮下穿刺將放射性同位素90釔，198金，192銥等適量直接注入瘤腔，或用吸附同位素的明膠海綿術中插入腫瘤實質內達到放療目的。
（2）外照射法（radiotherapy）
1）普通放射治療：常用X線機、60鈷和加速器，在顱外遠距離照射，因對正常頭皮、顱骨、腦組織有損傷已很少單獨套用，但有時用於術後輔助治療。
2）伽瑪刀（γ-knife）放射治療：利用立體定向技術和計算機輔助將201個小孔中射出的γ射線聚集於顱內某一靶點，聚焦精度為0.1mm，聚焦後產生的能量很大，足以使腫瘤細胞變性、壞死，對周圍正常腦組織血管不會造成明顯損傷。適用於腦深部小型腫瘤（直徑2或3cm以內）如聽神經瘤、腦膜瘤、垂體微腺瘤、轉移瘤；範圍較局限的腦動靜脈畸形；以及腦內神經核團或神經通路的定向毀損。
3）等中心直線加速器治療：等中心直線加速器又稱X-刀。在計算機輔助下利用立體定向技術將X線聚焦於腫瘤靶點，造成靶點組織壞死變性而周圍組織所受輻射劑量不大。適應證類似於γ-刀，照射精度不如γ-刀。
4．化學治療 化學治療在顱內腫瘤的綜合治療中已成為重要的治療方法之一。中樞神經系統腫瘤的生長環境與生物學行為與顱外腫瘤差異較大，在化療方面有特殊的選藥和用藥原則與方法。
（1）選擇藥物原則：
①選用能通過血腦屏障、對中樞神經無毒性、在血液及腦脊液中能維持長時間的高濃度的藥物。
②選擇脂溶性高、分子量小、非離子化的藥物。
③對腦轉移癌病人，可參考原發腫瘤的病理類型選擇藥物。臨床上常用的藥物包括：卡莫司汀（氯乙亞硝脲，BCNU）、洛莫司汀（環己亞硝脲，CCNU）、司莫司汀（甲環亞硝脲，me-CCNU）、丙卡巴肼（甲基苄肼，procarbazine）、博來黴素（Bleomycin）、阿黴素（adriamycin）、長春鹼（vincristin）、替尼泊苷（VM26）等。
（2）副作用及注意事項：化療後可出現顱內壓升高，故在化療時應輔以降顱內壓藥物。藥物治療過程中腫瘤可能出現壞死出血而有可能需手術治療。大多數抗腫瘤藥物對骨髓造血功能有抑制作用，故應在用藥後定期複查周圍血象變化，必要時停止用藥。
5．基因藥物治療（gene medicine therapy） 單純皰疹病毒胸苷激酶基因（HSV-tk），可使抗病毒藥物丙氧鳥苷（GCV）轉化為細胞毒藥物，藉逆轉錄病毒為載體導入膠質瘤細胞內，可特異性地殺傷分裂期的瘤細胞及誘導周圍瘤細胞凋亡，而不涉及正常或靜止的細胞，以達到治療目的，目前正處於臨床研究階段。類似的基因藥物尚有大腸桿菌胞嘧啶脫氨酶（CD）基因，可將透過血腦屏障的抗真菌藥物氟胞嘧啶（5-FC）轉化成抗腫瘤藥物氟尿嘧啶，目前仍在實驗研究階段。
（2）腦脊液體外引流
1）側腦室穿刺：為了急救和迅速降低由於腦室擴大引起的顱內壓增高，通常穿刺右側腦室額角，排放腦脊液後顱內壓下降。但排放腦脊液速度不可過快，以防止顱內壓驟然降低造成腦室塌陷或橋靜脈撕裂引起顱內出血。
2）腦脊液持續外引流：多用於開顱手術前、後暫時解除顱內壓增高症狀及監視顱內壓變化。
（3）綜合防治措施
1）低溫冬眠或亞低溫：可降低腦組織代謝率，提高組織對缺氧的耐受能力，改善腦血管及神經細胞膜的通透性，減少腦水腫的發生。多用於嚴重顱腦損傷、高熱、躁動並有去腦強直發作的病人。
2）激素的治療：腎上腺皮質激素可改善腦血管的通透性，調節血腦屏障，增強機體對傷病的反應能力，可用於防治腦水腫。套用激素時應注意防治感染，預防水、電解質紊亂。持續用藥時間不宜過久。
3）限制水鈉輸入量：應根據生理需要來補充，維持內環境穩定，防止水電解質紊亂和酸鹼平衡失調。
4）保持呼吸道通暢：昏迷病人應及時吸痰。必要時，可行氣管插管或氣管切開，以保持呼吸道通暢和保障氣體交換。
5）合理的體位：避免胸腹部受壓及頸部扭曲，條件允許時可將床頭抬高15°～30°以利於顱內靜脈血回流。
2．手術治療 手術是治療顱內腫瘤最直接、最有效的方法。近代顯微外科、內鏡、電子計算機導航及微創技術的套用，使手術更加精細，療效提高。其治療方法如下：
（1）腫瘤切除手術：根據腫瘤切除的範圍可分作腫瘤全切除或腫瘤部分切除術。腫瘤切除的程度又可分為次全（90%以上）切除、大部（60%以上）切除、部分切除和活檢。手術切除原則是在保留正常腦組織的基礎上，儘可能徹底切除腫瘤。
（2）內減壓手術：當腫瘤不能完全切除時，可將腫瘤周圍的非功能區腦組織大塊切除使顱內留出空間，降低顱內壓，延長壽命。
（3）外減壓手術：去除顱骨骨瓣，敞開硬膜而達到降低顱內壓目的。外減壓手術常用於大腦深部腫瘤，由於不能切除或僅行活檢及腦深部腫瘤放療前，以達到減壓目的。常用術式有顳肌下減壓術、枕肌下減壓術和去大骨瓣減壓術。
（4）腦脊液分流術：為解除腦脊液梗阻而採用側腦室-枕大池分流術，終板造瘺術及三腦室底部造瘺術，側腦室-腹腔分流術。
3．放射治療及放射外科（radiosurgery）當顱內腫瘤位於重要功能區或部位深在不宜手術者，或病人全身情況不允許手術切除及對放射治療較敏感的顱內腫瘤患者，可採用放射治療以推遲腫瘤復發或抑制腫瘤生長，延長病人生命。放射治療分為內照射法和外照射法。
（1）內照射法：又稱間質內放療（interstatialradiotherapy）。將放射性同位素植入腫瘤組織內放療，可減少對正常腦組織的損傷。可通過Ommaya囊經皮下穿刺將放射性同位素90釔，198金，192銥等適量直接注入瘤腔，或用吸附同位素的明膠海綿術中插入腫瘤實質內達到放療目的。
（2）外照射法（radiotherapy）
1）普通放射治療：常用X線機、60鈷和加速器，在顱外遠距離照射，因對正常頭皮、顱骨、腦組織有損傷已很少單獨套用，但有時用於術後輔助治療。
2）伽瑪刀（γ-knife）放射治療：利用立體定向技術和計算機輔助將201個小孔中射出的γ射線聚集於顱內某一靶點，聚焦精度為0.1mm，聚焦後產生的能量很大，足以使腫瘤細胞變性、壞死，對周圍正常腦組織血管不會造成明顯損傷。適用於腦深部小型腫瘤（直徑2或3cm以內）如聽神經瘤、腦膜瘤、垂體微腺瘤、轉移瘤；範圍較局限的腦動靜脈畸形；以及腦內神經核團或神經通路的定向毀損。
3）等中心直線加速器治療：等中心直線加速器又稱X-刀。在計算機輔助下利用立體定向技術將X線聚焦於腫瘤靶點，造成靶點組織壞死變性而周圍組織所受輻射劑量不大。適應證類似於γ-刀，照射精度不如γ-刀。
4．化學治療 化學治療在顱內腫瘤的綜合治療中已成為重要的治療方法之一。中樞神經系統腫瘤的生長環境與生物學行為與顱外腫瘤差異較大，在化療方面有特殊的選藥和用藥原則與方法。
（1）選擇藥物原則：
①選用能通過血腦屏障、對中樞神經無毒性、在血液及腦脊液中能維持長時間的高濃度的藥物。
②選擇脂溶性高、分子量小、非離子化的藥物。
③對腦轉移癌病人，可參考原發腫瘤的病理類型選擇藥物。臨床上常用的藥物包括：卡莫司汀（氯乙亞硝脲，BCNU）、洛莫司汀（環己亞硝脲，CCNU）、司莫司汀（甲環亞硝脲，me-CCNU）、丙卡巴肼（甲基苄肼，procarbazine）、博來黴素（Bleomycin）、阿黴素（adriamycin）、長春鹼（vincristin）、替尼泊苷（VM26）等。
（2）副作用及注意事項：化療後可出現顱內壓升高，故在化療時應輔以降顱內壓藥物。藥物治療過程中腫瘤可能出現壞死出血而有可能需手術治療。大多數抗腫瘤藥物對骨髓造血功能有抑制作用，故應在用藥後定期複查周圍血象變化，必要時停止用藥。
5．基因藥物治療（gene medicine therapy） 單純皰疹病毒胸苷激酶基因（HSV-tk），可使抗病毒藥物丙氧鳥苷（GCV）轉化為細胞毒藥物，藉逆轉錄病毒為載體導入膠質瘤細胞內，可特異性地殺傷分裂期的瘤細胞及誘導周圍瘤細胞凋亡，而不涉及正常或靜止的細胞，以達到治療目的，目前正處於臨床研究階段。類似的基因藥物尚有大腸桿菌胞嘧啶脫氨酶（CD）基因，可將透過血腦屏障的抗真菌藥物氟胞嘧啶（5-FC）轉化成抗腫瘤藥物氟尿嘧啶，目前仍在實驗研究階段。
