維持性血液透析並發肝炎病毒感染

維持性血液透析並發肝炎病毒感染是指長期接受血液透析的慢性腎衰竭患者並發的肝炎病毒感染，最常見的是B型肝炎病毒及C型肝炎病毒感染。中國屬於B型肝炎病毒高度流行區，部分地區的血透中心報導B型肝炎病毒感染率為5.0%～14.1%。

基本介紹

• 就診科室：中醫科
• 常見病因：B型肝炎病毒和C型肝炎病毒均通過血液或體液經由破損的皮膚和黏膜進入機體而獲得感染
• 常見症狀：發病常隱匿，臨床多無症狀

病因

B型肝炎病毒和C型肝炎病毒均通過血液或體液經由破損的皮膚和黏膜進入機體而獲得感染。肝炎病毒感染在成人間的傳播以輸血、密切接觸及注射途徑比較常見。慢性腎病患者的免疫力低下，對病毒感染的抵抗力較差，而血透時常通過接觸污染的血液、體液等使感染風險增加。B型肝炎病毒在室溫下可存活一周，工作人員、患者、周圍環境之間互相頻繁接觸增加B型肝炎病毒的傳播機會，可能是血透人群感染率高的主要原因；C型肝炎病毒感染率的高低與輸血次數、血液透析時間等密切相關。

臨床表現

血透患者肝炎病毒感染的發病常隱匿，臨床多無症狀。B型肝炎病毒急性感染的潛伏期為45～160天，C型肝炎病毒感染的潛伏期為14～180天。患者主要表現為乏力、食慾下降等非特異性表現，黃疸罕見。血液透析患者肝炎病毒感染多數由急性遷延為慢性，部分患者長期感染後出現肝硬化或肝癌，是血透患者合併肝炎病毒感染的常見死亡原因。

檢查

1．實驗室檢查
患者可有不明原因的輕度血清轉氨酶水平升高，血清膽紅素和鹼性磷酸酶水平可正常或輕度升高。B型肝炎病毒感染者病原學檢查可見B型肝炎表面抗原陽性。
2．病理檢查
肝穿刺組織活檢可為判斷炎症活動度及纖維化程度提供依據。輕度慢性肝炎可見肝細胞變性，點、灶狀壞死或凋亡小體；匯管區有（無）炎症細胞浸潤，擴大，有或無局限性碎屑壞死；小葉結構完整。重度慢性肝炎可見匯管區炎症或伴有重度碎屑壞死；橋接壞死累及多數小葉；大量纖維間隔，小葉結構紊亂，或形成早期肝硬化。

診斷

根據患者有持續性血液透析史及出現乏力、食慾下降等非特異性臨床表現，再結合肝功能及病原學檢查結果綜合分析確診。肝功能檢查有時可見不明原因的輕度血清轉氨酶水平升高，血清膽紅素和鹼性磷酸酶水平可正常或輕度升高。肝穿刺檢查可為判斷病因、病因、炎症活動度及纖維化程度提供依據，但慢性腎臟病患者多伴有血小板或凝血功能異常做肝穿刺檢查風險較大。

鑑別診斷

此病應與其他原因引起的肝臟損害相鑑別，如酒精性肝炎、脂肪肝、藥物性肝病、自身免疫性肝炎等。
（1）酒精性肝炎：有長期大量飲酒史，肝炎病毒標誌物陰性。
（2）脂肪肝：多繼發於肝炎後或身體肥胖者，血中三醯甘油增高，B超有特異性表現。
（3）藥物性肝病：有使用肝損害藥物史，停藥後肝功能可逐漸恢復。肝炎病毒標誌物陰性。
（4）自身免疫性肝炎：主要依據免疫血清學檢查和病理組織檢查鑑別。多種自身抗體陽性為自身免疫性肝炎的特徵性表現，如抗核抗體陽性、抗平滑肌抗體陽性等。

治療

1．一般治療
急性肝炎的患者應早期隔離和臥床休息，避免過度勞累。
2．藥物治療
常用的藥物是干擾素和拉米夫定，其他還有恩替卡韋、替比夫定、替諾福韋等。B型肝炎病毒感染和C型肝炎病毒感染多選用干擾素，但干擾素半衰期延長，副作用明顯增加，患者多無法耐受。
（1）拉米夫定對B型肝炎病毒DNA清除率高，耐受性較好，但長期使用能產生B型肝炎病毒耐拉米夫定變異。
（2）發生急性C型肝炎病毒感染的患者可等待12周觀察病毒是否自發清除，若未清除必須進行抗病毒治療。利巴韋林在血透患者中清除率低，應注意小劑量套用，且每周監測血紅蛋白水平。
3．其他
對血清持續B型肝炎表面抗原陽性而肝功能正常、B型肝炎病毒DNA陰性者，可僅進行生化和病毒學監測。

預防

預防主要包括以下三個方面。
1．嚴格執行和遵守感染控制程式
注意個人防護。B型肝炎和C型肝炎患者必須分區分機進行隔離透析，；B型肝炎表面抗原陽性者不復用透析器。C型肝炎病毒抗體標誌物陽性患者禁止復用透析器。
2．加強病毒監測和評估
一旦發現以往未確認的感染病例，透析中心應對所有源頭患者最後1次陰性檢測後進行過透析的患者加強監測。
3．免疫接種
需接受腎臟替代治療者均應接種B肝疫苗，並儘可能在其病程早期。臨床上與B型肝炎病毒患者接觸的工作人員應接種B肝疫苗。