所謂膽結石症狀是指膽道系統內產生了結石，而引起一系列的臨床症狀及膽道系統的病理改變。臨床上常見到的膽囊結石、膽管結石（肝總管、膽總管結石）肝內總管結石就總稱為膽石症。該並是一種常見病多發病，約占臨床同期病人的10-15%，女性約為男性的2-3倍。（我們國家幅源遼闊，多地的氣候、水土情況及生活習慣多不相同，因此膽石症的發生部位及膽石性質也多不相同，比如華東、華北及西南、西北地區膽囊結石的發病率就較膽管結石多，約占膽石症的56-85%。而在中南地區多以膽管結石為主，約占70-80%，肝內膽管結石的發病率多地統計不一，為8-48.6%，以南方多見，其中以福建、江西、湖南為最高。）
基本介紹
- 中文名：經皮膽囊碎石取石術
- 課題名稱：經皮膽囊碎石取石術臨床套用研究
- 承擔單位：南京第三醫院（肝膽科）
- 課題負責人：孫爾邦（副主任醫師）
手術講解,何謂膽石症？,為何要保膽,膽結石的治療方案,科研課題,科研成果,相關論文,
手術講解
何謂膽石症？
膽結石的類型及成因
按結石所含成分不同，常將結石分為三類，也就是①膽固醇結石②膽色素結石③混合結石三種。膽固醇結石顧名思義是以膽固醇為主的結石，常以單發的大結石為主，表面較光呈淡黃色，好發於膽囊內；膽色素結石是由非結合性膽紅素和不同數量的有機物與少量的鈣鹽組成。常為多發的塊狀或泥沙狀，或不規則形。外觀為棕黃或棕黑或暗綠色。好發於膽管內，少量發生於膽囊內；混合結石，是由膽固醇、膽紅素及鈣鹽等混合組成，常為多發性，好發於膽囊內，表面光滑或稍毛糙，為淡黃或棕黃色，X線平片可顯影。結石的成因，一般認為膽流不暢即膽汁儲留，膽汁理化成分的改變在加上膽道系統的污染是膽結石形成的三個主要因素。多數結石是三個因素的綜合作用的結果。但某一類型的結石的形成常是其中一個因素起主導作用，如膽囊內膽固醇結石，就是以膽汁理化成分的改變起主導作用。
膽囊結石的臨床表現： 膽囊結石的症狀取決於結石的大小及部位，有無梗阻及炎症等，有40-50%病人可以終生無症狀，成為所謂隱性結石。結石若較大，則病人常常感右中、上腹的飽脹不適，噯氣、厭油膩飲食等消化不良症狀；較小的結石，每於飽餐或進油膩飲食以平臥後使結石阻塞膽囊管而引起的膽絞痛、急性膽囊炎則可有發熱、右上腹痛，肌緊張，如完全梗阻可捫及腫大的膽囊，等等。病人常年可感右肩背或腰背部放射痛。
為何要保膽
膽囊是人體消化系統的一個重要器官。它具有以下重要的生理功能：
l、濃縮膽汁，人體每日由肝臟分泌的膽汁大約在700—1000ml之間，每當人們在進食時膽汁就和其他消化液進入腸道幫助消化食物，但在非進食時，肝臟分泌的膽汁就由膽囊黏膜將其中的大部分甚至90%的水份吸收掉。使膽汁濃縮約30倍。
2、儲存膽汁，肝臟分泌膽汁經濃縮後，就儲存於膽囊內以備進食時使用，故有人把它比作膽囊的‘臨時倉庫”。
3、排泄膽汁，當人們在進食或消化食物時，膽囊能通過神經及體液調節，而有節律地將膽汁排入12指腸，參加消化食物。
4、維持膽道系統的正常壓力。人體膽道系統在正常情況下，都維持一定的壓力，過高過低都會影響膽道系統的正常生理功能。而膽囊的收縮舒張在維持膽道壓力的正常方面是有其重要作用的。
5、膽囊有免疫作用。有研究發現，當膽囊受到炎性侵害時，膽囊壁上的一些細胞能分泌免疫球蛋白，去抵抗炎性物的侵害。
6、膽囊切除後結腸癌的發病率增高，國外有學者研究及統計發現凡膽囊被切除的人群，大腸癌的發病率明顯高於沒有切除膽囊的人群，甚至有報導高達45倍者。因為膽囊切除沒膽汁的排住由間歇性為持續性，在沒有食物消化的情況下，經細菌的作用，腸道內的次膽酸（即二級膽酸）增多。次膽酸己被證實公認為致癌物質，長期反覆對腸道的惡性刺激，自然會增加腸癌的發病率。
了解以上膽囊的重要生理功能之後，有必要使我們重新端正過去的“要不要
膽囊無所謂”的舊觀念，而應該儘量保留有生理功能的膽囊。
膽結石的治療方案
1、 溶石療法—鵝去氧膽酸及其衍生物能去氧膽酸，有溶石作用（約30-70%）但該法有不足之處：①只適應膽固醇結石②結石要在2cm以下，膽囊功能好③無慢性腹瀉史 ④影響肝功能，故必須肝功能正常者用 ⑤療程長6-24個月，價格高 ⑥終生服藥，停藥3月後，結石就可能復發，復發率在25%左右，因此此法不理想，此外還有膽通，還有人講溶石藥物直接穿刺注入膽囊溶石，其結果也不甚理想。
2、針灸、耳壓排石；雷射、氣功、中藥溶石、排石等方法，這些方法療效均不確切。治療受到結石性質、大小、膽囊功能（尤其是膽囊管的口徑限制結石的排出）等多方面限制。
3、體外超聲碎石—該法以震波碎石機發生震波碎石。其缺點：①震波對人體的損傷②碎石排石的限制③價格昂貴4、腹腔鏡療法—此療法正在敘述當中，通俗的說可以認定為流氓療法
5、“經皮膽囊碎石取石術”“經皮膽囊碎石取石術”（PCCL）是用德國產膽囊鏡將患者膽囊內結石立竿見影的去除，保留下對人體有益的、功能良好的膽囊。該法是國際上於1988年才興起的一項先進的腔內外科外科新技術。該手術在硬膜外麻醉下施行，只需在病人的右上腹切一1.5cm-2.0cm小切口進腹，找到膽囊處置入膽囊鏡，用特殊器械或超聲將結石一次取盡，真正具有創傷輕、痛苦小、恢復快、療效好的優點。既去除結石，又保留膽囊，故深受廣大患者的歡迎。
“經皮膽囊碎石取石術”的適應症：
凡膽囊收縮與濃縮功能良好，膽囊無急性炎症者是主要適應症。
對年老體弱難以耐受膽囊切除的非萎縮性膽囊炎和非急性炎症期也是適應症。對不顯影膽囊，如能排除膽囊急性炎症，或因造影引起的嘔吐，腹瀉致造影劑喪失致膽囊不顯影或充滿型結石膽囊雖不顯影而其大小形態正常者亦可使用本術式。
有上腹手術史或膽囊位置在肋緣上者，並非本法的禁忌症。
膽囊泥沙樣結石。另外V膽道造影排除肝內外膽囊結石，可考慮使用本法。
如系非急性炎症期膽囊壁厚度≥0.5cm或膽囊長徑<4.5cm(即萎縮性膽囊炎)不論位置高低都不宜使用本法而改為膽囊切除。
科研課題
南京市醫藥衛生科研項目
科研設計書
課題名稱：
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協作單位：本院放射科
B超室
起止時間：1991.12~1993.12
上報時間：1991.11
醫藥衛生課題設計書寫要求
一、選題依據
提出立項目的理論和實踐依據，並附試驗資料，簡要說明本項研究在科學上和套用上的價值；本單位已做的有關工作情況．
二、國內外水平及發展趨勢
在充分調查研究的基礎上，具體闡述與本項目有關的國內外科研和技術水平現狀及其發展趨勢，主要研究途徑，各自的技術特徵，並作出技術經濟和防治疾病效益的比較。對所提供的情況，要列舉資料來源與依據。
三、擬採用的研究、試驗方法或技術路線（包括工藝流程）
必須明確本項目研究試驗的階段性目標和最終目標；試驗研究的規模和達到的技術
經濟指標；計畫解決的主要技術關鍵；擬採用的研究、試驗方法、技術路線（包括工藝
流程）；成果推廣的可能性．（要論述技術關鍵和研究試驗方法在技術上的先進性、可
行性，經濟上的合理性。
四、計畫進度指標
分年度指標．必須明確具體，按具體課題逐條逐項填寫進度，並列出每年預計可能
取得的階段性成果．
五、課題負責人及參加研究人員
（1）開列名單具體寫清人員姓名、年齡，專業、職務、技術職稱、專職從事點項
研究還是兼職：兼職人員每年能從事本課題研究的時間．
（2）協作單位及課題負責人姓名、年齡、專業、職務、職稱．
六、經費、物資概算
本項研究所需主要儀器、設備、試劑、實驗動物等條件；本單位已有或可以自行解決的條件；需要衛生局支持的條件．
必須按年度填寫預算並寫明需要的理由儀器設備的購置不得在科研項目補助費卡開支．
（內客填寫清自備階頁並裝訂）
南京市醫藥衛生科研項目
科研設計書
課題名稱：經度膽復辟兩流術院床套用研究
承擔單位：南京市第三醫院肝膽外科
課題負責人：孫爾邦
協作單位：本院B超室
本院放射科
起止日期：1991.12~1993.12
上報時間：1991年11 月
南京市第三醫院
一、選題依據及國外現狀
膽囊結石是一種常見病、多發病，發病率為10%左右，目前尚無有效的預防措施，並有逐年上升之趨勢。膽囊結石病人100%合併有膽囊炎，經常反覆發作，由於病人害怕傳統的膽囊切除刀口長、痛苦大、恢復慢，故病程都曠日持久，影響了正常的生活和工作。近年來隨著基礎醫學研究的進步，認為膽囊不是可有可無的器官，只要它的功能正常就應該保留它，儘量避免一刀切的方法，況且膽囊切除後有可能發生一些難以治療的併發症，如脂肪瀉等，還有資料表明膽囊切除後由於膽腸生理功能及流體力學的改變，可使結腸癌及膽管結石的發病率增加。因而近年來膽囊結石的非手術療法發展很快，如中草藥、耳壓排石、藥物溶石、超聲碎石和取石。
中草藥及耳壓排石，受膽囊功能好與差的影響，更因膽囊管僅有2~3mm的直徑，限制了一些較大結石的排出，自然決定了其效果使不會滿意的。
口服膽酸CDCA、UDCA溶石劑僅對膽固醇結石有70~75的療效，（對膽色素結石、混合結石無效）二者聯合套用需半年到二年之久，費用昂貴，長時間服用會影響肝功能，停藥3個月後可能再生結石。
體外震波碎石（ESWL）自86年套用於膽囊結石，僅對15-30%的膽囊結石有作用，結石粉碎後短期排淨率低，且需長期配合服膽酸藥物，費用高昂。另外BSWL對其他組織器官損傷大，有學者主張少用。
自從1988年Kellett首先報導採用經皮膽囊碎石取石術獲得成功後，為膽囊治療開創了一種新療法。該療法以其創傷輕、痛苦小、恢復快、近期療效好的優點，為廣大膽囊結石患者所歡迎。國際上醫學科學發達的美、英、德、日等國相繼開展此療法，因此，我們決定引進後，在臨床實踐中邊套用邊研究。
二、擬採用的研究方法及技術路線。
1、成立以孫爾邦、程國華、陸有恆為成員的肝膽組，並視情況逐步擴大為肝膽科，增加陸明、隋晉平等成員。
2、設定專科門診，每周一由一次增加到三次，從易到難，篩選收治膽囊結石病人。
3、制定經皮膽囊碎石常規，使本科成員按統一的規範診治病人
4、設計統一的病例及手術記錄單，術前小結表等。
5、在臨床實踐中研究切口的選擇，適應症的改進，使更多的膽結石患者能使用本療法，研究膽囊T形管的放置與否，減少一般併發症的發生，消滅嚴重併發症。通過臨床實踐，邊總結邊改進，邊提高，邊創新。
三、計畫進度指標：
1、到1992年底完成病例數450例。
2、93年底完成550例。
總計完成1000例，第一階段對91~92年的病例進行初步小結，到93年底對1000例進行總結，並申請召開鑑定會。
四、已有設備及需購置設備
1、500mA東芝X光機一台，供口服膽囊造影用。
2、德國產WOLF牌膽囊碎石取石鏡一套。
3、日本產B超機一台。
4、尚需購置一台B超機以備術前手術台上膽囊定位及術中檢查有無殘餘結石，約需人民幣8~10萬元。
五、課題承擔及協助單位：
1、承擔單位：本院肝膽外科。
2、協作單位：①放射科，負責作膽囊造影檢查。
②B超室，負責檢查確定有無膽囊結石及膽囊炎症情況。
六、課題負責人及參加人員名單：
課題負責人： 孫爾邦 男 54歲 外科副主任醫師
主要科技人員：程國華 男 53歲 外科主治醫師
陸有恆 男 41歲 外科主治醫師
陸 明 男 27歲 外科住院醫師
隋晉平 男 31歲 外科住院醫師
單位技術委員會意見：
該課題有較好的臨床套用前途，可主要在學習別人經驗的基礎上，在技術上有新突破和創新，在臨床療效上有新提高，建議做為院內自選課題立項，或爭取區科委立項。
市科技委員會意見：
市衛生局審查意見：
科研成果
經皮膽囊碎石取石術臨床套用研究報告
南京市第三醫院 肝膽外科
一、課題來源：
膽囊結石是一種常見病、多發病，在非手術療法中尚無療效滿意的方法，經皮膽鏡膽囊超聲碎石取石術（Percutaneous Endoscopic Cholecy stolithocenosis，簡稱PECLC）是國際公認的腔內外科先進技術，我院肝膽外科經參閱近年國內外醫學資料，認為此法是治療膽囊結石新的內鏡技術，是當前較有發展套用的一種治療方法。在院領導多次論證調查之後，決定引進由西德Wolf公司生產的經皮膽鏡超聲碎石整套設備，用於臨床，並自選作為新科技推廣套用研究課題。
二、選題依據：
1、膽囊結石是一種常見病、多發病，據資料統計表明，我國人群中膽結石發病率為10%左右，並有逐年上升趨勢。
2、膽囊結石常伴有慢性膽囊炎，症狀反覆發作，結石又難以排除，患者因懼怕行膽囊切除，故病程曠日持久，影響日常生活和工作。
3、我們從以往的膽囊切除病人中發現，不少膽囊結石病人其膽囊功能是好的，只因一枚或數枚結石而把膽囊切除，此法有顧此失彼之虞，其合理性、正確性值得商討。
4、膽囊切除後，約40%左右病人術後產生上腹不適疼痛及脂肪瀉等。據資料表明，膽囊切除後，膽腸生理功能及膽囊流體力學發生改變，可使結腸癌及膽管結石發病率增加。而膽管結石在術中不易除盡，術後易復發。
5、膽囊切除切口長、痛苦大、恢復慢、療程長，而PECLC則切口小（切口長1．5—2厘米）、創傷輕、痛苦少、康復快，術後當天就可起床、進食。
6、自1882年Langen Buch首先開展了膽囊切除術，其時由於種種條件限制，特別是無內鏡新技術，故只有行膽囊切除，對膽囊結石無特殊治療方法。時過境遷，100多年後的今天，科技高度發展、對膽囊功能稍好的患者，完全可以採用新的內鏡技術清除膽囊結石。因此，膽切作為唯一的治療膽囊結石的歷史和傳統觀念應於改變。
7、膽囊結石各種非手術療法，在排除結石方面沒有滿意的方法，其原因主要與結石的成份有關，如碳酸鈣、膽紅素或混合結石行藥物治療幾乎無效。另一個原因是膽囊管直徑在2—3毫米，如果結石大於3毫米，則很難從膽囊管中排出，因此不少肝膽外科專家在著文中也持此種觀點。
綜上所述，PEClC在理論上和科學論證上是正確可行的。1989年Marberger首先用PECLC取得成功，並報導於世，至今世界一些醫學科技發達的國家，美、英、德、日等國及我國的北京、上海、雲南等地也陸續開展了此術，並取得了成功。
三、臨床套用研究情況：
l、制訂套用研究計畫：
（1）成立肝膽小組並擴大成肝膽外科，人員相對固定。
（2）參閱國內外PECLC有關資料，先在體外對離體膽囊結石超聲碎石用掌握操作技術。
（3）選擇膽囊條件好的病例開展 PECLC，後再逐步擴大適應症，並不斷總結經驗，提高碎石取石質量，減少殘餘結石率。
2、提供臨床套用研究條件
（1）添置兩套西德Wolf公司生產的經皮膽囊鏡超聲碎石設備。
（2）保證病床收治從16張床位擴大到近二個病區，收治膽囊結石病人。
（3）固定手術室，保證手術順利開展。
3、對1000例經皮膽鏡碎石術研究總結。
四、研究成果：
1、自1991年9月（此手術開展為1991年9月，院內科研立項為1991年11月）——1993年11月，成功地對1000例膽囊患者進行PECLC，手術成功率為98．5%，治癒率98%，膽囊殘餘結石率1．97%，在國內外所見報導中居先進水平。
2、1000多例病例中，僅一例發生膽漏．無臟器損傷、出血．感染等併發症，無一例死亡。
3、不斷總結經驗，改進了操作方法，擴大了手術適應症範圍。
（1）口服膽壁造影不顯影73例（占總數7．3%）膽囊結石患者也行PECLC，僅少數膽囊壁增厚或因結石嵌於膽囊管不易碎石取出而改膽囊切除。而以往膽囊結石造影不顯影者為此法禁忌證，我們發現此種病人往往因一枚或數枚結石嵌於膽囊頸管部，致膽囊造影不顯影，一旦用超聲擊碎取盡結石，膽囊功能經治療可恢復正常。
（2）PECLC在國外均在膽囊中置“T”管引流，國內膽囊置管率為40—70%，我院開展PECLC初期約80%置:"T"管膽囊引流，目前僅5%患者需置管，使病人平均住院天數明顯減少。
（3）對18例膽囊結石、膽絞痛急性發作、大膽囊不伴發熱者也急診行PECLC，均獲成功，術後恢復良好。
（4）對12例膽囊壁增厚明顯，膽囊顯影清淡，膽囊收縮功能差的患者，因其堅決要求不切除膽囊而行PECLC後，經半年複查，其膽囊壁不增厚，膽囊功能大多已恢復正常。
（5）對68例充滿型膽囊結石病人，其口服膽囊造影顯示膽囊收縮功能差或無功能也行PECLC，術後複查，其膽囊功能良好。以往對這類患者屬PECLC禁忌症。我們認為其無功能原因不在膽囊，因結石充滿膽囊而影響收縮所致。
4、經皮膽囊超聲碎石取石術深客群多膽囊結石患者歡迎，遠至青海、甘肅、四川、湖北及江西、安徽、山東、浙江等地以及本省各地的病員來院治療，社會效益明顯，影響較大。兩年來共收到表揚信140餘封，錦旗40餘面。報紙、電台、電視台曾多次報導我院膽鏡碎石情況。
5、有關論文5篇
（l）《經皮膽鏡膽囊超聲碎石取石術（附684例報告）》，作者程國華，該論文參加93年9月中旬在西安召開用全國實用消化外科學術會議，被列為太會發言。受到與會專家的好評。該文將刊登於《中國普外科雜誌》94年1月3卷第一期。
（2）（Percutaneous Endoscopic Cholecy stolithocenosis）作者Chen Guo Hua（程國華）刊登於Journal of Nanjing Medical Collage 1993：7：1—7。
（3）《525例經皮膽囊碎石取石術臨床套用報告》，作者孫爾邦；刊登於《中國現代醫學雜誌》93年第3期。
（4）《經皮膽囊碎石取石術之我見》，作者孫爾邦，已被全國肝膽胰及門脈高壓症手術經驗交流會會務組錄用。
（5）《經皮膽囊碎石取石術臨床套用研究報告》一1012 例臨床套用小結，作者孫爾邦等。
經二年余研究完成了全課題，主要技術指標達到原設計要求，提交與會專家
評議。
相關論文
經皮膽囊碎石取石術臨床套用研究
一1012例臨床套用小結
南京市第三醫院肝膽外科（210008）
孫爾邦
關於經皮膽囊碎石取石術之我見
南京市第三醫院肝膽外科（210008）孫爾邦
摘要：該文總結作者等對850例膽囊結石患者進行了經皮膽囊碎石取石術。對術前、術中、術後所取得的經驗體會作了具體的描述，尤其對手術適應症，如何正確評價膽囊功能，術後膽囊腔放置引流管與否；如何減少膽囊殘餘結石，出院後的服藥等7個問題發表了自己的見解，談了自己的經驗與體會。
525例經皮膽羹碎石取石術臨床套用報告
南京市第三醫院肝膽外科孫爾邦
