甲狀腺功能亢進症的腎損害

症狀體徵

1.首先是有甲亢本身的臨床表現  如怕熱、多汗、多食、消瘦、心悸等。甲亢時基礎代謝率(BMR)增高，可煩熱，潮汗、體重減輕、工作效率低。肌肉消瘦，乏力、易疲勞，蛋白質代謝負平衡。膽固醇下降或正常，皮下脂肪消失，脂肪代謝加速。肝糖原與肌糖原分解增加，糖原異生增快，血糖可升高或出現餐後高血糖，糖代謝異常重者可發生糖尿病。

甲狀腺激素可促進利尿、排鉀與排鎂，故甲亢時易發生水鹽代謝與維生素代謝紊亂，如低鉀性周期麻痹與低鎂血症。 由於甲狀腺激素興奮心肌交感神經，增強兒茶酚胺作用，患者可出現心動過速、心律失常、心音增強、脈壓加大、甚至心臟擴大、心尖部收縮期雜音。老年人易發生心房纖顫、心絞痛甚至甲亢性心臟病,與冠心病同時發生時可致心力衰竭。

精神與神經系統易產生精神緊張，如急躁、激動、失眠、頭暈、多慮、易怒、多言、手抖、反射亢進，嚴重時可發生甲亢性精神病與自主神經功能紊亂。

因甲狀腺激素可增加腸蠕動，消化系統受累易發生飢餓、食慾亢進、大便次數增多、消化不良性腹瀉，營養與吸收不良，嚴重時可出現低蛋白血症及腹水，呈惡病質狀態，甚至導致臥床不起，老年人多見。

甲亢引起內分泌系統功能紊亂，最常見的是性腺功能受累，女性閉經和月經不調，男性陽萎，但女性妊娠不受影響，分娩時應注意防止發生甲亢危象和心力衰竭。

另有眼球突出(超出16mm為突眼)。嚴重時上下瞼不能閉合，眼球調節作用差，輻輳反射失調。交感神經活動亢進使上瞼退縮，眼裂增寬與凝視。惡性突眼時眼壓升高，可發生角膜潰瘍、穿孔、結膜充血、水腫甚至失明。

嚴重者可發生甲亢危象；多並發貧血、胃病、高血壓、高血脂、高黏血症及免疫功能紊亂等症。

2.腎臟受損的臨床表現  甲亢時由於甲狀腺激素分泌過多導致腎小球濾過率增加，腎小管回吸收率與排泌能力增加，腎髓質血流量增加，髓質內溶質濃度減少使滲透壓降低，尿濃縮功能受損。患者可出現多飲多尿，明顯口渴。可有輕度蛋白尿，可能與腎血流量增加有關，亦有報導合併腎病綜合徵者。腎功能不全時可有相應的臨床表現。少數病人可合併腎小管酸中毒。

用藥治療

對甲亢性腎損害的治療應主要針對甲亢進行治療。如有明顯症狀或為高血鈣所致的腎損害，應努力降低血鈣並積極對症治療。

甲亢的治療主要目的在於降低血中甲狀腺激素的濃度，重新建立機體正常的代謝狀態。目前，控制甲亢徵候群基本的方法有：使用抗甲狀腺藥物及輔助藥物治療；放射性碘(131I)治療和手術治療3種，3種治療方案各有利弊，選擇前必須慎重考慮患者的年齡、性別、病情、合併症等多種因素。

1.抗甲狀腺藥物(ATD)的治療  ATD治療目前在國內套用最廣。它的優點在於劑量調整比較方便，價格低廉，治療後持續性甲減的發生率低；缺點是療程較長，停藥後復發率高，有時可產生較嚴重的藥物副反應。

(1)藥物種類：抗甲狀腺藥物主要為硫脲類衍生物；它又分為硫氧嘧啶類和咪唑類兩種，前者有甲硫氧嘧啶(methylthiouracil，MTU)和丙硫氧嘧啶(propylthiouracil，PTU)；後者有甲巰咪唑即他巴唑和卡比馬唑即甲亢平。目前國內使用最多的是丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巰咪唑。

(2)適應證：

①青少年及兒童患者。

②輕、中度甲亢。

③妊娠婦女。

④甲狀腺次全切除術後復發，又不適用於放射性131I治療者。

⑤甲亢伴嚴重突眼者，可先用小劑量治療。

⑥做手術前或放射性131I治療前的準備。

⑦因伴嚴重器質性疾病，如嚴重心臟病、出血性疾病，而不能手術者。

(3)劑量與療程：硫脲類治療的總療程至少為2年，大致可分為3個階段。

①初治階段：初治劑量需根據病情而定。對於症狀嚴重或甲狀腺腫大明顯者，劑量應偏大；症狀較輕、TGAb和TMAb的滴度極高、突眼明顯及合併妊娠者，劑量應偏小。一般而言，對不同程度的患者，甲巰咪唑(thiamazole，tapazole，他巴唑)20～60mg/d；丙硫氧嘧啶(PTU)200～600mg/d較為適宜，均分3～4次服用。

初治階段一般為1～3個月，症狀常於2～3周開始緩解，如果服藥3個月症狀仍無改善時，應考慮加大劑量，並檢查有無干擾因素，例如服藥不規則，以及服用碘劑、感染等應激情況。

多數患者經3個月治療後，多食、多汗、煩躁等症狀明顯改善，體重漸增，但能否進入減量階段仍需根據具體情況而定。如患者上述症狀明顯改善，甲狀腺開始縮小，頸部及心前區雜音減弱；FT4、TT4及T3均降至臨界範圍；在停用β受體阻滯藥的情況下，靜臥時心率穩定在80次/s左右時，可以考慮逐漸減量維持治療。

②減量階段：符合上述條件進入減量階段後，可將藥物劑量減少1/3，減量後觀察2～4周，若病情穩定則再遞減1/3，並密切觀察。減量不能過急，當症狀出現反跳時應適當回增劑量並穩定2～4周。

經1～3個月的減量後，若病情仍保持穩定，便開始進入維持量階段，下列條件可供參考；甲亢的症狀、體徵基本恢復正常，並穩定至少2周；FT4、TT4及T3均在正常範圍；超敏TSH上升至正常範圍；在停用β受體阻滯藥的情況下，日常生活時心率能穩定在85次/s以下。

③維持階段：維持劑量的大小需根據個體情況而定，每個病人均可探索一個適合自己的劑量。患者可按照減量階段的方法遞減用藥劑量，當減至某一劑量不能再減時(否則就出現症狀反跳)，即為該患者的維持劑量。實踐證明，多數患者的維持量為甲巰咪唑(他巴唑)2.5～10mg/d，PTU 25～100mg/d。維持階段至少1年。

④停藥：一般用藥2年後才考慮停藥，停藥時須符合下列條件：各種症狀、體徵消失，病情穩定至少達1年；FT4，TT4，T3，超敏TSH等指標皆完全恢復正常至少達1年；至少連續2次TRAb檢測為陰性，2次的間隔期為3～6個月；平時所需的維持劑量甲巰咪唑(他巴唑)＜5mg/d，PTU＜50mg/d。

在整個用藥過程中應每隔2～3個月複查甲狀腺激素的水平，除可用於判斷療效，還用於防止硫脲類過量引起的藥物性甲減；若出現甲減應及時減量。經上述系統性治療後，多數患者能康復，但對於伴有各種併發症及病情較重的患者，必須根據具體病情綜合治療，此時醫師的臨床經驗甚為重要。

(4)其他輔助藥物的治療：

①腎上腺素β受體阻滯藥：目前β受體阻滯藥是甲亢治療中套用最廣泛的輔助藥物，它雖然不能縮短甲亢的病程，但卻能有效而迅速地控制高代謝征群，其中普萘洛爾(心得安)最常用。普萘洛爾

飲食保健

儘量少吃富含碘的食物。

預防護理

近年來甲亢的發生率有所升高，預防甲亢發生和病情發展可以有效控制腎損害的發生。主要預防方法為：

1.沿海地區應注意膳食中含碘食物，建議勿用高碘飲食防止碘甲亢。

2.內陸地區尤其缺碘地區，補碘應有限制，服用甲狀腺片劑也應注意時限。

3.定期普查  身體健康時應定期測甲狀腺B超或甲狀腺功能，以早期發現甲亢患者；被動發現的甲亢患者，病情多已延誤2～3年之久。

4.預防甲亢危象  甲亢危象系本病的嚴重表現，如延誤救治常可引起死亡；該征主要誘因為精神刺激、感染、手術前準備不充分等。故應強調積極預防，措施有以下幾點：

(1)避免精神刺激。

(2)預防和儘快控制感染。

(3)不任意停藥。

(4)手術或放射性核素碘治療前，做好準備工作。

病理病因

研究發現甲抗的發病有多種原因，主要與自身免疫、遺傳因素、其他發病原因如結節性甲狀腺腫或腺瘤、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎、外源性碘增多、家族性高球蛋白血症(TBG)等因素有關，多種原因引起的甲亢在發病上各有特點或仍有不清之處。現分述如下：

1.免疫因素  1956年Adams等發現長效甲狀腺刺激素(LATS)作用與TSH作用相近，它是一種由B淋巴細胞產生的免疫球蛋白(IgG)，是一種針對甲狀腺的自身抗體，可與甲狀腺亞細胞成分結合，興奮甲狀腺濾泡上皮分泌甲狀腺激素而引起甲亢。甲亢患者中60%～90%LATS增多。此後又發現LATS-P物質，也是一種IgG，只興奮人的甲狀腺組織，又稱為人甲狀腺刺激免疫球蛋白(HTSI)，甲亢患者90%以上為陽性。

2.遺傳因素  臨床上發現家族性Graves病不少見，同卵雙胎先後患Graves病的可達30%～60%，異卵僅為3%～9%。家族史調查除患甲亢外，還可患其他種類的甲狀腺疾病如甲狀腺功能減低等，或家族親屬中TSI陽性，這說明Graves病有家族遺傳傾向。這種遺傳方式可能為常染色體隱性遺傳或常染色體顯性遺傳，也可為多基因遺傳。

3.其他發病原因

(1)功能亢進性結節性甲狀腺腫或腺瘤：過去認為本病多不屬於自身免疫性疾病，因血中未檢出IgG、TSI、IATS等免疫佐證。1988年國內曾報告單結節檢出血清甲狀球蛋白抗體和微粒體抗體，陽性率為16.9%(62/383)，多結節陽性率為54.7%(104/190)。這些結節中增生的甲狀腺組織不受TSI調節，成為自主功能亢進性或功能亢進性甲狀腺結節或腺瘤。目前甲狀腺腺瘤與癌瘤發病還認為系由於腫瘤基因所致。

(2)垂體瘤分泌TSH增加，引起垂體性甲亢：如TSH分泌瘤或肢端肥大症所伴發的甲亢。

(3)亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎等都可伴發甲亢。

(4)外源性碘增多引起甲亢，稱為碘甲亢：如甲狀腺腫病人服碘過多，服用甲狀腺片或左甲狀腺素鈉(L-T4)過多均可引起甲亢，少數病人服用胺碘酮藥物也可致甲亢。

(5)異位內分泌腫瘤可致甲亢：如卵巢腫瘤、絨癌，消化系統腫瘤，呼吸系統腫瘤及乳腺癌等分泌類促甲狀腺激素可致臨床甲亢。

(6)Albright綜合徵：在臨床上表現為多發性骨纖維結構不良，皮膚色素沉著，血中AKP升高，可伴發甲亢。

(7)家族性高球蛋白血症(TBG)：可致甲亢，本病可因家族性有遺傳基因缺陷或與用藥有關。

不管哪種原因引起的甲亢，凡是導致甲狀腺激素水平增高而引起腎臟病變的即為甲狀腺功能亢進症的腎損害。

疾病診斷

與下列一些疾病鑑別：

1.應與其他原因所致的多尿鑑別，如尿崩症、糖尿病等。

2.腎臟情況繼發於高鈣血症者應與其他原因的高鈣血症鑑別，如原發性甲狀旁腺功能亢進症、腫瘤、結節病等。

3.腎小管酸中毒亦應與其他原因所致者鑑別。

4.還應與腎臟本身疾病鑑別。

檢查方法

實驗室檢查：

1.基礎代謝率(BMR)測定  甲亢時增高＞15%，與甲亢病情呈平行增減。可用儀器測定或用計算法求得。計算公式：安靜時脈搏＋脈壓－111－BMR%。

2.血膽固醇減低  ＜150mg/L(3.9mmol/L)。

3.24h肌尿酸升高  ＞100mg/L(760mmol/L)。血內肌酸磷酸激酶(CRK)、乳酸脫氫酶(LDH)、穀草轉氨酶(SGOT)均升高。

4.外周血細胞升高  白細胞應＞4.5×109/L，中性多核白細胞應＞50 %，方可用抗甲狀腺藥物。

5.甲狀腺吸131I率增高，女性6h為9%～55%，男性為9%～50%，24h為20%～45%。3h為59，6%～25%。本實驗檢查受很多藥物及含碘食物的影響，故檢查前2～3周，應避免這些因素。

6.血漿蛋白結合碘(PRI)  正常值為0.3～0.63pmol/L、甲亢時增高，＞0.63pmol/L。

7.甲狀腺激素  T3正常值950～205ng/L，T4正常值60～14.8μg/L，樹脂攝取比值(RUR)為0.8～1.1。游離T4指數(FT4Ⅰ)為9.6～16.3。FT3Ⅰ 6.0～11.4pmol/L，FT4為(32.5±6.0)pmol/L。甲亢時都增高。rT3正常值為0.2～0.8nmol/L，甲亢時也增高，而且有時變化早於T3與T4。

8.TSH放免法測定  正常值為3～10mU/L，垂體甲亢時升高，一般甲亢TSH在正常水平或減少。

9.T3抑制試驗  用於鑑別甲狀腺吸131I增高的性質。方法是先測吸131I值，然後口服T3 60μg/d(3次/d)，6天后再測吸131I率，將結果加以對比，也可口服甲狀腺素片60mg，3次/d，8天后再測吸131I值，結果對比。正常人及單純甲狀腺腫者其T3抑制試驗的131I抑制率＞50%，甲亢時抑制率＜50%，或無抑制。此項實驗惡性突眼不受抑制。注意老年甲亢與冠心病病人心律失常者不宜做此試驗，因可引起心律失常。

10.TRH(促甲狀腺激素釋放激素)  試驗甲亢時T3、T4增高，反饋抑制TRH，刺激TSH分泌，因此靜脈注射TRH 300mg後，垂體仍不分泌TSH或很少分泌TSH，甲亢病人的TSH不升高。甲低病人TSH水平升高。

11.甲狀腺抗體檢查  臨床上常用有甲狀球蛋白抗體(TGA)，甲狀腺微粒體抗體(TMA)及其他一些抗體如抗核抗體(ANA)、抗平滑肌抗體(SMA)、抗線粒體抗體(AMA)、抗心肌抗體(CMA)、抗胃壁細胞抗體(PCA)等。甲狀腺刺激抗體(TSAb)或甲狀腺刺激免疫球蛋白(TSI)陽性率最高的甲亢病人中＞90%可出現陽性。

12.尿液檢查  常規尿檢可見蛋白尿，尿鈣、磷增加，尿濃縮功能下降，同時高血鈣及腎小管酸中毒改變。

其他輔助檢查：

1.甲狀腺掃描及放射性核素電子計算機斷層顯像檢查  可了解甲狀腺腫大情況，單結節或多結節，甲狀腺代謝功能，對鑑別診斷有意義。

2.B超檢查  可發現甲狀腺腫大的程度和性質，單結節或多結節。

3.肌腱反射鬆弛時間  常用跟腱反射，正常人跟腱反射鬆弛時間250～3380ms，約40%甲亢病人＜240ms(用儀器測定)。可用於甲亢的輔助診斷和治療後的隨訪觀察。

併發症

甲亢性腎臟受損臨床相關併發症主要有腎小管酸中毒，個別報導有合併腎病綜合徵。甲亢本身可有累及多個系統，常見併發症有以下幾種。

1.甲亢性心臟病  16～73歲都可發病，發病率占甲亢患者的13.4%～21.8%，常發生於甲亢後2～3年，除有典型甲亢臨床表現外，其心電圖常有竇性心動過速、心房纖顫、心房撲動、房室傳導阻滯、室性期前收縮、心肌損傷與心肌肥大等。心臟擴大可呈主動脈瓣型，或左右心擴大型。甲亢治癒後心臟病可隨之好轉，本病常應與心肌炎、冠心病、風濕性心臟病及其他心臟擴大疾病鑑別診斷。

2.甲亢性周期性麻痹  本病多發生在男性青壯年身上，常與甲亢性肌病相混，甲亢肌病的血鉀正常，肌電圖異常，而甲亢周期性癱瘓則有：

(1)血鉀＜3.5mmol/L，系鉀代謝異常。

(2)鉀分布異常：血糖升高可使鉀由細胞外移向細胞內。

(3)中樞神經系統興奮性增強，迷走神經促進胰島素釋放增多後可促進鉀分布進一步異常。

(4)免疫因素可致IATS、LATS-P、T3及T4等水平升高，甲狀腺激素促進鉀水平降低。

(5)甲亢的高腎上腺素能狀態可促進鉀水平下降而發生甲亢性周期性麻痹。本型應與巴特綜合徵(Bartter syndrome)、家族性周期性麻痹症、低鎂血症、醛固酮增多症、重症肌無力以及藥物性低鉀血症鑑別。

3.甲亢危象型  發病占甲亢1%～2%，老年人較多見，常與感染、精神創傷、手術、分娩、勞累過度、突然停藥、藥物反應及其他並發病等因素有關，致使甲亢加重，交感神經活動功能加強而致危象。危象前期即可發熱達39℃以上，脈率達120～160次/min，躁動不安、食欲不振、噁心、嘔吐、腹瀉、精神恍惚、大汗不止、嗜睡、發展至半昏迷與昏迷。昏迷患者說明已有危象，十分危險。白細胞升高、肝功能異常、GPT、GOT、膽紅素等均可升高，可有脫水，低血壓，電解質紊亂、酸中毒、心力衰竭及肺水腫等。血清T3、T4、FT3、FT4均可升高，死亡率較高，必須就地及時搶救。

預後

甲亢病情有三種轉歸：

1.30%左右患者經治療後病情緩解，可達治癒。

2.30%左右患者病情呈波動性進展，或轉為慢性病程或持續甲亢經久不愈，遷延10餘年，此型多有復發並常有家族史。

3.30%左右甲亢患者雖經治療，病情仍有加重，發生各種併發症而惡化，如發生甲亢危象，死亡率較高。近年來臨床上發生白細胞減少症者也較多，由於只能間斷用藥，甚至因發生危象而死亡，值得注意與重視。

發病機制

甲狀腺功能亢進症(簡稱甲亢)是由多種原因引起血循環中甲狀腺激素增多，並作用於全身組織器官所致的內分泌病。甲狀腺激素分泌過多的病理生理作用是多方面的，作用機制尚未完全闡明。其對腎臟的主要影響有：

1.腎小球濾過率及腎小管回吸收率與排泌能力增加  甲狀腺激素興奮心肌交感神經，兒茶酚胺作用增強；甲狀腺激素對心肌有直接作用，促進蛋白合成，增加心肌中Na+-K+-ATP酶活性，增加肌漿網中的Ca2 -ATP酶活性，增加肌球蛋白ATP酶活性，從而增加心肌收縮，增多心臟搏出量，靜息時心率加速，周圍血管阻力減少，動脈血壓升高，表現為典型的高血流動力學循環。此時對腎臟的影響表現為腎血漿流量、腎小球濾過率增加，腎小管回吸收率與排泌能力增加。

2.尿濃縮功能受損  甲亢時由於腎髓質血流量增加，髓質內溶質濃度減少使滲透壓降低，尿濃縮功能受損。甲亢時血清滲透壓高於正常，同時並有高血鈣、高尿鈣，突出表現為多飲多尿，明顯口渴。由於體內產熱增高，進食、進水量增加以及胃腸道功能失調也可影響水排出。甲亢時血清鈉與鉀均正常，醛固酮分泌亦正常。

3.鈣、磷代謝障礙  甲狀腺激素可興奮破骨和成骨細胞，導致骨質脫鈣，尿鈣、磷排出增加，血鈣濃度則一般正常或稍高，血AKP可增高。此外，血鈣升高的原因還可能與骨轉移加速、PTH作用增強、降鈣素缺乏及維生素D活性增強等因素有關。甲亢時促進腎臟產生高活性維生素D3代謝產物，其可刺激胃腸道吸收鈣，減少腎小管回吸收鈣與磷酸鹽，促進尿磷排出增加。由於骨的吸收與形成均加速且以吸收加強為主，加上明顯的鈣磷代謝障礙，甲亢患者可發生骨質疏鬆。

4.腎小管酸中毒  甲亢時可合併遠端型腎小管性酸中毒，可能與鈣鹽沉積影響腎小管功能有關。此外，由於甲亢時的自身免疫障礙，同時造成甲狀腺和腎小管病變。