產後淋巴細胞性甲狀腺炎伴自發緩解的甲亢

產後淋巴細胞性甲狀腺炎伴自發緩解的甲亢是產後一年所發生的甲狀腺功能異常綜合徵，可以為暫時性的也可以是永久性的。

概述

產後淋巴細胞性甲狀腺炎伴自發緩解的甲亢（postpartum thyroiditis，PPT）是產後一年所發生的甲狀腺功能異常綜合徵，可以為暫時性的也可以是永久性的。其病理基礎是甲狀腺自身免疫性炎症，是最常見而又最具有特徵的產後自身免疫性甲狀腺炎。妊娠5～20周流產後也可發生該病。產後淋巴細胞性甲狀腺炎伴自發緩解的甲亢與產後甲狀腺綜合徵是兩種不同的概念。後者指原有或正在發生甲狀腺疾病而在產後出現的甲狀腺功能紊亂。

產後淋巴細胞性甲狀腺炎伴自發緩解的甲亢曾有多種命名，這是與該病具有多種甲狀腺疾病的特徵有關。例如：產後無痛性甲狀腺炎（postpartum painless thyroiditis，PPT）、寂靜性甲狀腺炎（silent thyroiditis，ST），即無疼痛的甲狀腺炎、甲亢性甲狀腺炎、無痛性亞急性甲狀腺炎或不典型亞甲炎、淋巴細胞性甲狀腺炎伴自發緩解的甲亢等。目前傾向於使用亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎（subacute lymphocytic thyroiditis）。亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎有兩種發病形式：散髮型和產後發病型。

患本症再次妊娠分娩後及2次妊娠之間，均可復發，復發率達25%～40%。本病偶可發生於Sheehan綜合徵產後。

疾病名稱

產後淋巴細胞性甲狀腺炎伴自發緩解的甲亢

英文名稱

postpartum thyroiditis

別名

subacu；產後Hashimoto樣自身免疫綜合徵；產後不典型亞甲炎；產後寂靜性甲狀腺炎；產後甲亢性甲狀腺炎；產後甲狀腺功能失調綜合徵；產後甲狀腺炎；產後無疼痛的甲狀腺炎；產後無痛性甲狀腺炎；產後無痛性亞急性甲狀腺炎；產後亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎；自身免疫性產後淋巴細胞性甲狀腺炎伴自發緩解的甲亢

分類

內分泌科 > 甲狀腺疾病

ICD號

E06.5

流行病學

產後淋巴細胞性甲狀腺炎伴自發緩解的甲亢是一種破壞性甲狀腺炎，其臨床經過、病理生理及預後與無痛性甲狀腺炎極為相似。通常發生於產後3～12個月內。

產後婦女1.7%～16.7%發生本症，取決於研究的人群。較為確切的統計是3.7%～5.9%。在非選擇人群的產後婦女發生率為4.9%。歐洲、亞洲及北美洲發病率為3.9%～8.2%，而泰國及英國不到2%。產後隨訪2～4年（威爾斯）及5～16年（日本）證實發生甲狀腺功能減退症者占23%，甚至達25%。也有報導，碘充足地區，在妊娠或產後期間甲狀腺抗體陽性者，本病發生率為35%，明顯高於總體妊娠婦女的4%～9%。

病因

1.自身免疫 已證明本病與自身免疫關係密切。妊娠早期（前3個月）TPOAb陽性者，產後淋巴細胞性甲狀腺炎伴自發緩解的甲亢發病率高達30%～50%。

2.遺傳研究表明，本病具有HLA抗原多態性。

3.碘 過量碘可誘發產後淋巴細胞性甲狀腺炎伴自發緩解的甲亢。

4.既往有Graves病病史的婦女，產後無症狀甲狀腺炎尤為多見。

發病機制

自身免疫

已證明本病與自身免疫關係密切。妊娠早期（前3個月）TPOAb陽性者，產後淋巴細胞性甲狀腺炎伴自發緩解的甲亢發病率高達30%～50%。產後TPOAb水平高者往往提示其產後免疫反彈現象及免疫介導的甲狀腺破壞程度嚴重。近些年也有人注意到妊娠早期自然或擇期流產（包括異位妊娠）後1年內可發生甲狀腺炎，類似於產後淋巴細胞性甲狀腺炎伴自發緩解的甲亢，且在妊娠前抗體陽性者較抗體陰性者發生流產危險性高2倍。非足月妊娠的體內免疫學變化足以使患者發生產後淋巴細胞性甲狀腺炎伴自發緩解的甲亢。

遺傳

研究表明，本病具有HLA抗原多態性。

大量的臨床及實驗室研究也提示Hashimoto甲狀腺炎與本病可能存在共同病因。

HLA抗原與產後淋巴細胞性甲狀腺炎伴自發緩解的甲亢發病相關性的解釋可能為：

（1）該病位點與HLA位點連鎖不平衡。也可能HLA在疾病過程中起直接作用。

（2）HLA的多態性可能是對抗原呈遞細胞呈遞特殊系列抗原肽能力的一種影響因素，因而可調節疾病的易感性。

碘

過量碘可誘發產後淋巴細胞性甲狀腺炎伴自發緩解的甲亢。甲狀腺功能減退最容易發生在日攝碘量高於其日需要量的有本病病史的婦女。

產後淋巴細胞性甲狀腺炎伴自發緩解的甲亢產後發生的原因，一般認為，在妊娠期，母體出現免疫耐受（CD4陽性細胞比例下降，NK細胞活動受抑制等），允許接受胎兒移植。而產後母體免疫減弱的有關問題，包括胎盤因子及胎兒抑制性T細胞活性等問題尚未了解。產後這種抑制作用的減弱使免疫反應加劇，即產後出現的體液及細胞免疫的反彈介導了產後淋巴細胞性甲狀腺炎伴自發緩解的甲亢的發生。病人在妊娠期多有甲狀腺抗體的檢出，表明先前存在有亞臨床型自身免疫性甲狀腺炎，產後惡化了這種異常。

甲狀腺毒症階段，推測低水平的甲狀腺抗體破壞機制致甲狀腺碘蛋白漏入循環而引起。所釋放的激素可能是大分子複合物，這需要酶催化使之裂解為激素的活化形式進入循環，正常情況下這一過程由TPO所催化。血中甲狀腺球蛋白在此階段明顯增高及碘排泄率增加支持這一解釋。或可能解釋為補體攻擊甲狀腺濾泡的結果。

既往有Graves病病史的婦女，產後無症狀甲狀腺炎尤為多見。研究表明，產前有Graves病病史，產後甲狀腺功能亢進再發時吸碘率檢查結果或高或低，提示可能合併無症狀甲狀腺炎，但是，後者存在時間一般較短，易於忽略。同時，後者又可推遲或掩蓋Graves病的發生髮展。產後淋巴細胞性甲狀腺炎伴自發緩解的甲亢的合併存在，或許是其Graves病加重或復發的主要原因。這些患者中，一部分因產後淋巴細胞性甲狀腺炎伴自發緩解的甲亢使TSAb致高攝碘率降低，另一部分又可能只存在甲狀腺輕度損害而對抗體的刺激有反應，造成不同的臨床病象。有作者認為本病的存在及Graves病激活可能發生在伴有正常碘攝取的產後婦女。

甲狀腺病理檢查顯示：局限性或廣泛淋巴細胞及漿細胞浸潤甲狀腺組織，有時可見中央透明的濾泡存在。無生髮中心及淋巴濾泡。

有人認為本病是慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的變異。

患本症再次妊娠分娩後及2次妊娠之間，均可復發，復發率達25%～40%。本病偶可發生於Sheehan綜合徵產後。

產後淋巴細胞性甲狀腺炎伴自發緩解的甲亢臨床表現短暫，有時模糊不清而易被忽略。

甲狀腺毒症：約50%發生，產後1～3個月出現，可持續1～2個月。其中只表現這一臨床過程者為22.2%。食慾增加、體重下降、神經質等往往缺乏特異性，但心悸及乏力可能較為突出而成為就診之主訴。如甲狀腺毒症階段超過2個月以上，往往症狀較為明顯，可伴有精神神經症狀。

51%甲狀腺增大。表現為甲狀腺腫出現或在原有基礎上增大。多為輕度瀰漫性腫大，質地均勻，偶爾僅有單個孤立結節，無觸壓疼痛。多無血管雜音。永久性甲狀腺功能減退時可無甲狀腺腫大。

短暫性甲狀腺功能減退：25%～42.3%只有這一階段表現。35.5%先後經歷以上2個不同階段。一般於產後3～6個月出現症狀：水腫、體重增加、畏寒、食慾減退等。有時表現精神障礙，可誤為抑鬱症。本病循環甲狀腺抗體陽性婦女抑鬱症發生率增加達8.8%～30%。

有人停經或子宮出血，或出現伴有PRL增高的停經-溢乳綜合徵而誤認為垂體病變。多數病人可於產後5～10個月內恢復正常。

永久性甲狀腺功能減退發生於10%～23%的病人。TPOAb陽性的本病婦女50%日後發生甲狀腺功能減退，年發生率約為3%～5%。疾病早期發生一過性甲狀腺功能減退者25%～30%發生永久性甲狀腺功能減退症。而發生永久性甲狀腺功能減退症者有92%在疾病早期出現一過性甲狀腺功能減退。產後早期功能減退階段TSH>20mU/L者，是日後長期甲狀腺功能失調的預測指標。妊娠早期TPOAb滴度測定是預示本病發作後長期甲狀腺功能減退的較好指標。多次妊娠與產後淋巴細胞性甲狀腺炎伴自發緩解的甲亢後持久性甲狀腺功能減退有相關關係。自然流產發生率與永久性甲狀腺功能減退具有相關性；推測這些病人在妊娠期間具有輕度甲狀腺功能不足而影響胎兒的生存能力。對於甲狀腺功能減退症狀明顯，診斷後症狀持續1年者應考慮永久性甲狀腺功能減退症。產後第6個月，82%本病婦女發生激素異常，有些人無典型臨床經過，就診時已進入甲狀腺功能減退階段。也有病人產後功能亢進及功能減退期均不出現或出現不明顯，體檢時只有甲狀腺腫大。

產後淋巴細胞性甲狀腺炎伴自發緩解的甲亢一般於1年之內自行緩解。

產後淋巴細胞性甲狀腺炎伴自發緩解的甲亢患者如果在妊娠期發生低甲狀腺激素血症會影響胎兒的神經系統發育，導致孩子的智商減低。

實驗室檢查

1.白細胞正常，紅細胞沉降率（ESR）正常或輕度升高。

2.甲亢期間血清T3、T4增高，TSH減低。TSH抑制到可檢出的最低限範圍。TSH刺激也不能使其增加。

3.血清TG升高。血清TPO-Ab水平升高，但是其滴度相對於橋本甲狀腺炎來說較低。約2/3病人甲狀腺抗體陽性，TPO-Ab陽性率明顯高於TGAb。極少數病人血清中存在TSAb，但出現的效價及時間與甲狀腺病毒症發作及嚴重性無關。

4.甲狀腺球蛋白（Tg） 可增高，與甲狀腺淋巴細胞浸潤及腺體破壞相關；對診斷本病的敏感性為0.81，特異性0.98。

輔助檢查

1.甲狀腺攝131Ⅰ率 甲狀腺毒症階段明顯降低。在功能低下階段有所恢復。

2.過氯酸鹽釋放試驗 對產後淋巴細胞性甲狀腺炎伴自發緩解的甲亢過後2～4年，甲狀腺功能保持正常的婦女進行過氯酸鹽釋放實驗證明，大部分病人過氯酸鹽釋放實驗陽性，提示這些婦女存在持久性甲狀腺碘有機化缺陷。這種缺陷與實驗前甲狀腺自身抗體陽性的滴度呈相關性。

3.甲狀腺超音波檢查 可表現低回聲。持續低回聲可能預示甲狀腺自身免疫破壞過程持續存在。

4.甲狀腺穿刺活檢 由於產後淋巴細胞性甲狀腺炎伴自發緩解的甲亢時甲狀腺僅輕度增大，穿刺操作有困難，一般不作甲狀腺穿刺活檢。必要時做出的結果有利於診斷和鑑別診斷。

診斷

產後淋巴細胞性甲狀腺炎伴自發緩解的甲亢很易漏診。對於產後甲狀腺腫或加重，以往多歸因於單純性甲狀腺腫。分娩後1年內出現疲乏、心動過速、神經質、甲狀腺腫大或持續閉經者，應考慮本症。特別是妊娠期甲狀腺腫及伴有高滴度甲狀腺抗體的病人、有自身免疫甲狀腺病家族史者，產後發生本病的危險性增加，需提高對本病的警惕性。產後出現甲狀腺腫或甲狀腺進行性增大，即使無功能改變也可能是產後淋巴細胞性甲狀腺炎伴自發緩解的甲亢。前瞻性研究表明，甲狀腺功能正常的產後淋巴細胞性甲狀腺炎伴自發緩解的甲亢占4%。

鑑別診斷

Graves病產後可加重或復發。突眼、甲狀腺雜音或脛骨前黏液性水腫、甲狀腺攝碘率增高而不同於本病。但可與本病同存，如合併存在，則碘攝取率不能作為鑑別診斷的依據，需測定TSAb，必要時甲狀腺針吸細胞學檢查加以鑑別。

β-腎上腺素能受體阻斷藥

可改善甲狀腺毒症症狀。普萘洛爾30～60mg/d分次服用。

甲狀腺激素

可改善功能低下症狀及縮小腫大的甲狀腺。短暫性功能減退可套用數月至功能恢復正常並保持穩定後酌情停藥。永久性甲狀腺功能減退需終身替代治療。

腎上腺皮質激素

對預防再次妊娠復發可能有一定益處。有人主張分娩後即套用腎上腺皮質激素，潑尼松龍20mg/d，2個月後漸減量至停藥。但目前尚無統一認識。

預後

大多數產後淋巴細胞性甲狀腺炎伴自發緩解的甲亢病人甲狀腺功能可在數月內恢復正常，對其自然病程的觀察發現約有11%的病人可復發。TPO-Ab滴度持續升高者，有形成持續性甲減的傾向。TPO-Ab陽性者，持續性甲減發病率12%～30%。TPO-Ab陰性者，約有1.4%發展為持續性甲減。

應避免給有本病病史婦女使用含碘藥物，以避免誘發甲狀腺功能減退症。

妊娠婦女產前定期測定TPO-Ab對於預測該病的發生具有重要意義，特別對陽性抗體者應進行產後甲狀腺功能的嚴密隨訪。由於在產後6個月82.2%的本病患者發生激素異常，故有研究者建議，對本病及高危人群應於6個月及以後進行隨訪。

產後淋巴細胞性甲狀腺炎伴自發緩解的甲亢婦女多能重新恢復正常甲狀腺功能。

相關藥品

腎上腺素、普萘洛爾、潑尼松、潑尼松龍

相關檢查

甲狀腺球蛋白、漿細胞、紅細胞沉降率