猝死型冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

疾病名稱

猝死型冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

疾病分類

心血管內科

症狀體徵

缺血性心臟病的分類如下：

原發性心臟停搏

是一突然事件，構想是由於心電不穩定所引起，沒有可做出其他診斷的依據。如果未做復甦或復甦失敗，原發性心臟停搏歸諸於猝死。以往缺血性心臟病的證據可有可無，如果發生死亡時無任何人見到跡象，則診斷為臆測性的。

心絞痛

1、勞力性心絞痛

2、自發性心絞痛：自發性心絞痛的特徵足胸痛發作與心肌需氧量的增加無明顯關係。與勞力性心絞痛相比，這種疼痛一般持續時間較長，程度較重，且不易為硝酸甘油緩解，末見酶變化。心電圖常出現某些暫時性的ST段壓低或T波改變。自發性心絞痛可單獨發生或與勞力性心絞痛合併存在。自發性心絞痛患者的疼痛發作頻率，持續時間及疼痛程度可有不同的臨床表現譜，有時患者可有持續時間較長的胸痛發作，類似心肌梗死但沒有心電圖及酶的特徵性變化。某些自發性心絞痛患者在其發作期間出現暫時性ST段抬高，常稱為變異性心絞痛。但是，當在心肌梗死早期已錄到這一心電圖圖型時，不能套用這一名稱。

心肌梗死

1、急性心肌梗死：急性心肌梗死的臨床診斷常根據病史、心電圖和血清酶的變化而作出。

（1）病史：典型的病史是出現嚴重而持久的胸痛。有時，病史不典型，疼痛可以輕微甚或沒有，可以主要為其他方面的症狀。

（2）心電圖：心電圖的肯定性改變是出現異常、持久的Q波或QS波以及持續1天以上的演進損傷電流。當心電圖出現這些肯定性變化時，僅憑心電圖即可作出診斷。在另一些病例，心電圖示有不肯定性改變，包括：靜止的損傷電流波對稱性倒置，單次心電圖記錄中有一病理性Q波，傳導障礙。

（3）血清酶肯定性改變包括血清酶濃度的序列變化，或開始升高和繼後降低。這種變化必須與特定的酶以及症狀發作和採取血樣時間相隔相聯繫。心臟特異性同工酶的升高亦認為是肯定性變化，不肯定改變為開始時濃度升高，但不伴有隨後的降低，不能取得酶活力的曲線。

注1：肯定的急性心肌梗死：如果出現肯定性心電圖改變和(或)肯定性酶變化，即可診斷為明確的急性心肌梗死，病史可典型或不典型。

注2：可能的急性心肌梗死：當序列、不肯定性心電圖改變持續超過24h以上，伴有或不伴有酶的不肯定性變化，均可診斷為町能性心肌梗死，病史可典型或不典型。

注3：在急性心肌梗死恢復期，某些患者可呈現自發性胸痛，有時可伴有心電圖改變，但無新的酶變化，其中某些病例可診斷為Dressier梗死后綜合征，某些為自發性心絞痛患者，另一些則為急性心肌梗死復發或可能有擴展。其他的診斷措施可能有助於建立確切診斷。

2、舊性心肌梗死：陳舊性心肌梗死常根據肯定性心電圖改變，沒有急性心肌梗死病史及酶變化而作出診斷。如果沒有殘留心電圖改變，可根據早先的典型心電圖改變或根據以往肯定性血清酶改變而診斷。

心力衰竭

缺血性心臟病中的心力衰竭：

缺血性心臟病可因多種原因而發生心力衰竭，它可以是急性心肌梗死或早先心肌梗死的併發症，或可由心絞痛發作或心律失常所誘發。在沒有以往缺血性心臟病臨床或心電圖證據的心力衰竭患者(排除其他原因)，缺血性心臟病的診斷乃屬推測性。

心律失常

心律失常叮以是缺血性心臟病的唯一表現。在這種情況下，除非進行冠狀動脈造影證明冠狀動脈阻塞，否則缺血性心臟病的診斷是臆測性的。

“梗死前心絞痛”和“中間型冠狀動脈綜合徵”這兩名稱不包括在本報告內，因為根據本組意見，前者診斷是回憶診斷，僅有少數病例中能得到證實，而後一診斷的所有病例中歸屬於本報告所描述的缺血性心臟病分類中的一種。

疾病病因

因原發性心臟驟停而死亡。世界衛生組織關於缺血性心臟病的命名及診斷標準(1980年第一屆全國內科學術會議建議，診斷冠心病時採用世界衛生組織所通過的冠心病的命名及診斷標準)。缺血性心臟病的定義是，由於冠狀循環改變引起冠脈血流和心肌需求之間不平衡而導致的心肌損害。缺血性心臟病包括急性、暫時性和慢性三種，可由於功能性改變或器質性病變而引起。非冠狀動脈性血流動力學改變引起的缺血如主動脈狹窄則不包括在內。“缺血性心臟病”“冠狀動脈心臟病”是同義詞。其他名稱不宜沿用。

診斷檢查

簡介

關於冠狀動脈心臟病命名及診斷標準的建議(1980年2月第一屆全國內科學術會議心血管病專業組)

心電圖運動試驗

(包括雙倍二級梯、活動平板及蹬車試驗)有假陽性，其假陽性率的高低與所檢查對象中冠心病的患病率密切相關。舉例說，在一般無症狀人群中，假設4%的人有冠心病，即1000人中有40人有冠心病；又假設運動試驗的敏感性為80%，特異性為90%，則冠心病的40人中陽性者為32人，無冠心病的960人中陽性者為96人，共有陽性128人，而假陽性者占96/128，即75%，在婦女中假陽性率特別高。相反，在擬診為心絞痛的患者中，假定80%有冠心病，1000人中有800人有冠心病，其中試驗陽性者就占640人，無冠心病的200人中陽性者有20人，則總共陽性的人中假陽性約占3%。同樣，休克時心電圖ST—T改變的特異性也較差。因此，在一般人群中不宜單獨根據心電圖運動試驗結果或休息時心電圖ST—T改變來確定冠心病，也不應當用它們進行冠心病普查。陽性運動試驗只能供輔助診斷用，或看作一種“易患因素”。

2、在臨床診斷中，特別是對不典型心絞痛患者，或以心力衰竭、心律失常為唯一表現的患者，可以結合休息時心電圖或運動試驗，並參考年齡、性別、血壓、血脂、有無糖尿病等因素作出判斷。在40歲以上的男性，45歲以上的女性，伴有一項或一項以上易患因素(高血壓、高血脂、糖尿病)者，雖無明顯症狀，如運動試驗陽性，也可診斷為冠心病。對下述情況，必要時及有條件時還可進行超聲心動圖和放射性核素等其他檢查以協助診斷。但在冠心病的流行病調查中，不可在診斷標準中加入各項易患因素。

3、在流行病學或臨床研究中，應說明各冠心病的類型。評價中西藥物療效時不宜選用無症狀的或可能的冠心病患者。

4、關於命名，同意冠心病與缺血性心臟病可作為同義詞套用，其他名稱建議不再沿用。

治療方案

原則

應在急性心肌梗死發病後，爭分奪秒，盡力縮短患者入院至開始溶栓的時間，目的是使梗塞相關血管得到早期、充分、持續再通。

選擇對象的條件

1、持續胸痛≥30min，含服硝酸甘油症狀不緩解。

2、相鄰兩個或更多導聯ST段抬高在肢導聯>0.1mV，胸導>0.2mV。

3、發病≤6h者。

4、若患者來院時已是發病6～12h，心電圖ST段抬高明顯伴有或不伴有嚴重胸痛者仍可溶栓。

5、年齡≤70歲。70歲以上的高齡AMI患者，應根據梗死範圍，患者一般狀態，有無高血壓，糖尿病等因素，因人而異慎重選擇。

禁忌證

1、兩周內有活動性出血(胃腸道潰瘍、咯血等)，做過內臟手術、活體組織檢查，有創傷性心肺復甦術，不能用壓迫方法止血的血管穿刺以及有外傷史者。

2、高血壓病患者經治療後在溶栓前血壓仍≥21.3/13.3kPa(160/100mmHg)者。

3、高度懷疑有夾層動脈瘤者。

4、有腦出血或蛛網膜下腔出血史，>6h至半年內有缺血性腦卒中(包括TIA)。

5、有出血性視網膜病史。

6、各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者。

7、嚴重肝腎功能障礙或惡性腫瘤等患者。

溶栓步驟

溶栓前查血常規、血小板計數、出凝血時間及血型。

1、即刻口服水溶性阿司匹林0.15～0.3g，以後0.15～0.3g/d，3～5d後改服50～150mg，出院後長期服用小劑量阿司匹林。

2、靜脈用藥種類及方法

（1）尿激酶(UK)：150萬IU(約2.2萬IU/kg)用10ml生理鹽水溶解，再加入5%～10%葡萄糖液100ml中，30min內靜脈滴入。尿激酶滴完後12h，皮下注射肝素7500U，每12h 1次，持續3～5d。

（2）鏈激酶(SK)或重組鏈激酶(rSK)：150萬U用10ml生理鹽水溶解，再加入5%～10%葡萄糖液100ml中，60min內靜脈滴入。

（3）重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)：用rt-PA前先給肝素5000U靜脈滴注。同時按F述方法套用rt-PA：①國際習用加速給藥法：15mg靜脈推注，0.75mg/kg(不超過50mg)30min內靜脈滴注，隨後0.5mg/kg(不超過35mg)60min內靜脈滴注。總量≤100mg。②近年來國內試用的小劑量法：8mg靜脈推注，42mg於90min內靜脈滴注。總量為50mg。在上述兩法rtPA滴畢後套用肝素700～1000U/d，靜脈滴注48h，監測APTT維持在60～80s，以後皮下注射肝素7500U，每12h 1次，持續3～5d。

監測項目

1、臨床監測項目

（1）症狀及體徵：經常詢問患者胸痛有無減輕以及減輕程度，仔細觀察皮膚、黏膜、痰液、嘔吐物及尿中有無出血徵象。

（2）心電圖記錄：溶栓前應做18導聯心電圖，溶栓開始後3h內每30min複查1次12導聯心電圖，(正後壁、右室梗死仍做18導聯心電圖)。以後定期做全套心電圖導聯電極位置應嚴格固定。

2、用肝素者需監測凝血時間，可用LeeWhite三管法，正常為4～12min；或APTT法，正常為35～45s。

3、發病後6、8、10、12、16、20h查CK、CK-MB。

冠狀動脈再通

1、直接指征：冠狀動脈造影觀察血管再通情況，依據TIMl分級，達到Ⅱ、正級者表明血管再通。

2、間接指征

（1）心電圖抬高的ST段在輸注溶栓劑開始後2h內，在抬高最顯著的導聯ST段迅速回降≥50%。

（2）胸痛自輸入溶栓劑開始後2～3h內基本消失。

（3）輸入溶栓劑後2～3h內，出現加速性室性自主性心律、房室或束支阻滯突然改善或消失、或者下壁梗死患者出現一過性竇性心動過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血樂。

（4）血清CK-MB酶峰提前在發病14h以內或CK在16h以內。

具備上述4項中2項或以上者考慮再通，但第2與第3項組合不能判定為再通。對發病後6～12h溶栓者暫時套用上述間接指征(第4條不適用)，有待以後進一步探討。

溶栓治療的併發症

1、出血

（1）輕度出血：皮膚、黏膜、肉眼及杴微鏡下血尿、或小量咯血、嘔血等(穿刺或注射部位少量淤斑不作為併發症)。

（2）重大出血：大量咯血或消化道大出血，腹膜後出血等引起失血性低血壓或休克，需要輸血者。

（3）危及生命部位的出血：顱內、蛛網膜卜腔、縱隔內或心包出血。

2、一過性低血壓及其他的過敏反應(多見於SK或rSK)等。

（八）梗死相關冠狀動脈再通後一周內再閉塞指征

1、再度發生胸痛，持續≥30min，含服硝酸甘油片不能緩解。

2、ST段再度抬高。

3、血清CK-MB酶水平再度升高

以上三項中具備兩項者考慮冠脈再閉塞。若無明顯出血現象，可考慮再次套用溶栓藥物，劑量根據情況而定。但SK或rSK不能重複用，可改用其他溶栓劑。

療效估價

1、心肌梗死範圍

（1）急性早期ST段抬高的導聯，R波未消失，提示尚有存活心肌。

（2）隨著病程的進展，異常Q波導聯數未增加。提示梗死區無擴展。

2、溶栓後住院期併發症發生率(5周內)

（1）急性肺水腫，具明顯的臨床症狀或X線徵象。

（2）心源性休克。

（3）嚴重的心律失常：室性心動過速、心室纖顫束支傳導阻滯或Ⅱ度房室傳導阻滯。

（4）室壁瘤。

（5）室間隔穿孔、乳頭肌斷裂、游離壁穿破。

3、心功能狀態與左室重塑

（1）X線遠達片：觀察心影大小及形態，肺淤血及心胸比值。

（2）超聲心動圖和(或)核素心血池檢查：觀察有無左室擴張，室壁運動異常，室壁瘤，心室收縮和(或)舒張功能異常等。

4、病死率及隨訪觀察

（1）住院病死率(5周)及死因(心臟性死亡或非心臟性死亡)。

（2）長期隨訪，每半年全面複查1次(包括心功能檢測，登記勞動能力和活動量，心絞痛和再梗死情況，對死亡者做死因調查)。

二級預防和溶栓後心肌缺血評估，以及進一步的介入(PTCA)或冠狀動脈旁路術(CABG)等治療的必要性選擇，在隨訪期中定期進行。