營養性巨幼紅細胞性貧血

疾病病因

攝入不足

維生素B12主要存在於動物食品中，肝、腎、肉類較多，奶類含量甚少。葉酸以新鮮綠葉蔬菜、肝、腎含、較多。維生素B12主要需要量成人為每日2～3g、嬰兒為每日0.5～1g。葉酸的生理需要量成人為每日50～75g。嬰兒為每日6～20g。如不及時添加輔食、或年長兒長期偏食，易發生維生素B12或葉酸的缺乏。

吸收和利用障礙

在慢性腹瀉小腸切除，局限性迴腸炎、腸結核等皆可影響維生素B12與葉酸的吸收，肝臟病、急性感染，胃酸減少或維生素C缺乏，皆可影響維生素B12與葉酸的代謝或利用。

需要量增加

未成熟兒，新生兒及嬰兒期生長發育迅速。造血物質需要量相對增加，如攝入不足，則易缺乏。反覆感染時，維生素B12吸葉酸消耗增加，從而需要量增多而易導致缺乏。

先天貯存不足

胎兒可通過胎盤，獲得維生素B12葉酸貯存在肝臟中，如孕婦患維生素B12或葉酸缺乏時則新生兒貯存少，易發生缺乏。

臨床表現

起病緩慢，多見於嬰幼兒、尤其是2歲以內小兒。葉酸缺乏者4～7個月發病、而維生素B12缺乏者則在6個月以後發病。其中單純用母乳餵養又不加輔食者占絕大多數。主要臨床表現如下：

一般表現

多呈虛胖體型或輕度浮腫，毛髮稀疏、發黃，偶見皮膚出血點。

貧血表現

輕度或中度貧血占大多數，面色臘黃、疲乏無力。因貧血而引起骨髓外造血反應，且呈三系減少現象，故常伴有肝、脾、淋巴結腫大。

精神神經症狀

表情呆滯、嗜睡、對外界反應遲鈍、少哭或不哭、智力發育和動作發育落後、甚至倒退，如原來已會認人、會爬等，病後又都不會，此外尚有不協調和不自主的動作，肢體、頭、舌甚至全身震顫、肌張力增強，腱反射亢進，踝陣攣陽性，淺反射消失，甚至抽搐。

維生素

消化系統症狀

有食欲不振、舌炎、舌下潰瘍、腹瀉等。

疾病檢查

實驗室檢查

1、血像：呈大細胞正色素性貧血，MCV>94μm3，MCN>32pg，MCNC為32-36%。紅細胞較少,中央淡染區不明顯、染色較深、輕度大小不均,偶見幼紅細胞,可見嗜多色性及嗜鹼性點彩紅細胞,也可見豪一周氏小體及卡波氏環。白細胞數稍低，粒細胞胞徑增大，核分葉過多（核右移），分葉可超過5個以上，常出現在紅細胞改變前，故對早期診斷有重要意義，血小板計數一般均減低，其形態較大。

肌張力

2、骨髓像：骨髓增生活躍，以紅細胞增生為主，粒、紅比例正常或倒置。紅細胞系體積均大，核染色質疏鬆，胞核發育落後於胞漿，早幼紅細胞可早期出現血紅蛋白，顯示漿老核幼。這種細胞增大、胞核大、染色質疏鬆的現象，稱之為巨幼變。依其成熟程度分為巨原、巨早幼、巨中幼和巨晚幼四期，各期幼紅細胞巨幼變總數可達30～50%。粒細胞系統中，晚幼粒和桿狀核粒細胞亦可見巨幼變。巨核細胞中出現核分葉過多，血小板大，顆粒鬆散。

血生化檢查

（1）血清維生素B12含量測定，正常值為200-800pg/ml。如〈100pg/ml提示維生素B12缺乏。

（2）血清葉酸含量測定，正常值為5-6ng/ml。<3ng/ml提示葉酸缺乏。

疾病診斷

根據貧血的臨床表現，血像和骨髓像中改變，結合餵養不當史可考慮維生素12缺乏引起巨幼紅細胞性貧血。如單純乳製品或礦奶餵養的嬰兒，未按時添加輔食，又無明顯的神經系症狀者，可考慮為葉酸缺乏引起巨幼紅細胞性貧血。有條件者可行血清葉酸或維生素B12測定，對指導治療有重要意義。若無條件，可先用維生素B12作診斷性治療，肌注維生素B12l-2μg/日，10日後，網織紅細胞升高可作佐證，如無治療反應，可再用葉酸進行診斷性治療：葉酸每日0.125mg口服或每日1mg肌注，用藥3～4日後，網織球開始升高提示葉酸缺乏。

藥物治療

鐵營養缺乏症不僅是開發中國家和我國最常見的兒童營養缺乏症之一，而且經濟已開發國家發病率也還相當高。我國普查血紅蛋白〈110g/L兒童占37.9%，多數與缺鐵有關：由於發病率高，對人體健康影響大，為了保護人民健康，提高人口素質，積極研究和防治缺鐵是保健工作和全社會的重要職責。

鐵缺乏的分期：缺鐵（Irondeficiencv）是指機體鐵量低於正常.根據缺鐵的程度一般分為三期.鐵減少期(Irondeficiencv簡稱ID)本期為缺鐵的最早期,也稱隱匿前期,臨床難以發現,因此期僅有貯存鐵減少,可表現為骨髓細胞外鐵減少,血清鐵蛋白低於正常。骨髓鐵粒幼細胞、血清鐵、轉鐵蛋白飽和度，血紅度白以及紅細胞比積均正常。

紅細胞生成缺鐵期（IrondeficiencyErythropoiesis簡稱IDE)或稱無貧血缺鐵期(IronDeficiencywithoutAnemia)其特點為貯存鐵減少或消失，骨髓鐵粒幼細胞減少（一般5.1μg/dl）或原叫啉/血紅蛋白>4.5，血清鐵及轉鐵蛋白飽和度可降低，總鐵結合力增高，但血紅蛋白及紅細胞比積極正常，紅細胞為正色素。缺鐵性貧血期（IronDeficiencyAnemia簡稱IDA）除以上指標異常外，血紅蛋白或紅細胞比積降低，出現不同程度低色素性貧血。

貧血：鐵是血紅蛋白的重要成分，機體缺鐵到一定程度時，必然出現低色素性貧血，以6月齡至3歲發病率高，男女無差異。起病緩慢，絕大多數貧血輕，除輕度面唇及黏膜血色差外，常無其他不適，大多不為家長所重視。隨貧血加重，出現不同程度的缺氧及其代償征，心率和呼吸增快，心悸、乏力，不喜活動，運動後出現心跳、氣緊、心臟擴大，可有收縮期吹風樣雜音及舒張期雜音，心電圖出現ST-T等異常，血紅蛋白<5g/d時，甚至可發生貧血性心力衰竭。貧血較重的小兒常有肝、脾腫大，淋巴結腫大者少見。

缺鐵與免疫：鐵可以直接影響淋巴組織的發育和對感染的的抵抗力。實驗證明IDA患者朋皮膚遲發高敏反應減弱，淋巴細胞在試管中對PPD、PHA和白色含球菌等反應（轉化）和3H-胸腺嘧啶滲入減低，E-玫瑰花結形成率低，組織溶菌酶、白細胞過氧化物酶活性下降，白細胞殺菌功能減弱，但趨化活性增加，四唑氮蘭還原試驗正常或異常，lgA等免疫球蛋白正常，補體正常，C3可升高，給IDA患者注射破傷風或傷寒等抗原後，產生相應抗體的能力正常。說明IDA患者細胞免疫功能有一定程度損害，且與貧血程度有關，Hb<100克/L細胞免疫損害明顯，臨床觀察也證明IDA患者感染發病率明顯增高。缺鐵性貧血對行為和發育的影響：近年來，很多作者觀察到IDA小兒有行為異常，智慧型比對照組差，嬰兒對外界反應差，易怒，不安ayley嬰兒發育記分和智慧型發育指數均較對照組低，且用鐵治療後好轉，3～4歲兒童注意力不集中，兒童智商（IQ）辭彙試驗（Vocabularnytest）、學校標準考試記分均較對照組低，用鐵治療後好轉。有作者證明無貧血的缺鐵嬰兒行為評分和智慧型發育指數顯著低於對照級，用鐵治療後7～14天后恢復，說明輕ID也影響嬰兒行為，且用鐵後很快恢復。有作者發現IDA患兒體重明顯低於正常，可能與食慾降低，小腸吸收功能紊亂或DNA、RNA合成障礙有關。

缺鐵的胃腸改變：1931年就知道IDA患者可能有胃酸減少，近年來活檢證明IDA有十二指腸炎、腸黏膜萎縮和胃炎等組織學改變。對木糖、維生素A、脂肪和鐵吸收障礙，有作者用59Fe測定8～25月年齡IDA小兒8例，鐵平均吸收率為28.5%，顯著低於對照組（41.8%），IDA小兒常有滲出性腸病，脂肪瀉，由於血漿白蛋白、免疫球蛋白、鐵鐵蛋白均可以從腸道喪失，可發生低蛋白水腫。有作者觀察到約50%IDA嬰兒大便潛血陽性；還有解深紅或淺紅色尿，即所誤用紅甜菜尿（beeturia），可能是由於IDA小兒黏膜不能區別色素色和鐵，吸收色素過多。以上胃腸解剖和功能改變在鐵治療後均可恢復正常，說明與缺鐵有關。

缺鐵的肌功能和皮膚黏膜改變：IDA患者常有疲倦、軟弱無力等狀，一般認為是由於肌肉組織氧不足所致。經實驗證明不是貧血而是缺鐵所致。華西醫科大學兒科用下蹲運動試驗證明，缺鐵組小兒下蹲次數與維持時間顯著低於對照組，用鐵劑治療後恢復正常。用放射性鐵證明鐵與上皮細胞更新有關。成人IDA患者的25%有指（趾）甲改變，13～52%有舌炎，10～22%有口角炎，吞咽困難有可能伴有環狀軟骨後蹼（Web）狀改變，以上皮膚黏膜改變，小兒均少見。