功能失調性子宮出血簡稱功血，是非全身及生殖系統的各種器質性疾病所引起的異常子宮出血，分為無排卵型功血和有排卵型功血。本文介紹無排卵型功能失調性子宮出血。臨床表現為經期出血量過多、持續時間過長、間隔時間時長時短、不可預計，出血量不多但淋漓不止。重者需切除子宮。
基本介紹
- 別稱：無排卵型功血
- 英文名稱：anovulatory dysfunctional uterine bleeding
- 就診科室：婦科
- 多發群體：青春期，絕經過渡期，育齡期的女性
- 常見發病部位：子宮
- 常見病因：過度勞累、應激，肥胖、胰島素抵抗，流產、手術或疾病等
- 常見症狀：月經完全不規則，貧血、多毛、肥胖、泌乳、不育等
病因,臨床表現,檢查,診斷,鑑別診斷,治療,
病因
1.青春期
青春期功血患者血E2水平在育齡婦女的正常範圍內，但無正常月經周期中期的血LH、FSH峰，提示病因是下丘腦-垂體對雌激素的正反饋反應異常。青春期中樞神經系統-下丘腦-垂體-卵巢軸正常功能的建立需經過一段時間。如果此時受到過度勞累、應激等刺激，或肥胖、胰島素抵抗等遺傳因素的影響，就可能引起功血或其他月經病，如多囊卵巢綜合徵。
2.絕經過渡期
此時婦女卵泡儲備低，對促性腺激素的敏感性降低，或下丘腦-垂體對性激素正反饋調節的反應性降低，可先出現黃體功能不足，間斷或不規則排卵，最終排卵停止。此時卵泡仍有一定程度的發育，但緩慢、不充分，或退化不規則，不足以引起正反饋，造成孕激素水平不足或缺如而引起本病。
3.育齡期
臨床表現
無排卵型功血臨床表現為月經完全不規則，常不伴痛經。出血的類型決定於血清雌激素的水平及其下降的速度，雌激素對子宮內膜持續作用的時間及內膜的厚度。量可少至點滴淋漓，或可多至有大血塊造成嚴重貧血；持續時間可由1～2天至數月不等；間隔時間可由數天至數月，可誤認為閉經。由於慢性病程，同時有貧血、多毛、肥胖、泌乳、不育等症狀。
檢查
1.血液檢查
（1）陰道塗片 雌激素水平呈輕度至中度影響。
（2）血清E2 濃度相當於中、晚卵泡期水平，失去正常周期性變化。
（3）孕酮 濃度<3ng/ml。
（4）促黃體生成激素（LH）及促卵泡激素（FSH） 水平正常或LH/FSH比值過高，周期性高峰消失。
（5）其他 血常規、凝血功能檢查、血絨毛膜促性腺激素（HCG）、催乳素（PRL）、測定及甲狀腺功能檢查。
2.輔助檢查
（1）組織病理檢查 子宮內膜活檢病理檢查呈增殖、單純增生、複合增生（腺體結構不規則，無腺上皮異型性改變），子宮內膜息肉或非典型增生（腺上皮有異型性改變），無分泌期表現。非典型增生屬癌前病變。偶可並發子宮內膜腺癌。
（2）子宮輸卵管造影檢查。
（3）經陰道超聲檢查。
（4）宮腔鏡檢查。
（5）基礎體溫測定 曲線呈單相型。
診斷
在除外非生殖道（泌尿道、直腸肛門）、生殖道其他部位（宮頸、陰道）的出血、全身或生殖系統器質性疾病引起的出血及醫源性子宮出血後，結合臨床症狀、體徵及實驗室檢查即可診斷。
鑑別診斷
鑑別診斷需依靠詳細的月經及出血史、全身體檢及盆腔檢查、診斷性刮宮或子宮內膜活檢病理、子宮輸卵管造影、宮頸刮片等手段。
1.經陰道超聲檢查
對鑑別診斷有重要的價值。可發現小型卵巢囊腫，並根據內膜超聲相特徵判斷體內雌、孕激素水平。若內膜增厚、回聲增強，應懷疑增生、腺癌或黏膜下肌瘤，需行刮宮檢查以助確診。
2.宮腔鏡檢查
已成為鑑別子宮出血原因不可缺少的手段。宮腔鏡檢查及直視下選點活檢。
治療
1.止血
（1）診斷性刮宮 顯效迅速，還可進行內膜病理檢查除外惡性情況。對於病程較長的已婚育齡期或絕經過渡期患者，應常規使用。對未婚者，及近期刮宮已除外惡變的患者，不必反覆刮宮。
（2）孕激素內膜脫落法 即藥物刮宮法。常用黃體酮、孕酮-黃體酮（安琪坦）、甲羥孕酮（安宮黃體酮，MPA）。只能用於血紅蛋白>70g/L的患者。為了減少撤退出血量，可配伍丙酸睪酮，與黃體酮同時肌注，總量應低於200mg。在撤退出血量多時，應臥床休息，給一般止血劑，必要時輸血，此時不用性激素。若撤退出血持續10天以上不止，應懷疑器質性疾病的存在。
（3）雌激素內膜生長法 只適用於青春期未婚患者及血紅蛋白<70g/L時。常採用肌注苯甲雌二醇（苯甲酸雌二醇）。若出血量無減少趨勢，逐漸加大劑量。也可從大劑量開始，止血收效較快。若貧血重者需積極糾正貧血，輸血及加用止血藥。血紅蛋白高於80g/L時，改用黃體酮及丙酸睪酮使內膜脫落，結束止血周期。內膜生長法的用意是為爭取時間糾正重度貧血。對血紅蛋白極度低下者，應注意有無凝血因子及血小板的過度稀釋，單純增加雌激素劑量可能無效，此時應檢查血小板及凝血功能，必要時補充新鮮凍乾血漿或血小板。
（4）高效合成孕激素內膜萎縮法 適用於：①育齡期或絕經過渡期患者：血紅蛋白<70g/L，近期刮宮已除外惡性情況者。②血液病者：病情需要月經停止來潮者。方法為：左炔諾孕酮、炔諾酮（婦康）、醋酸甲地孕酮（醋甲地孕酮、婦寧）、醋甲羥孕酮（甲孕酮、安宮黃體酮）等，連續22天。
（5）一般止血治療 在治療中有輔助作用。常用的有：①甲萘氫醌（維生素K4）、亞硫酸氫鈉甲萘醌（維生素K3）有促進凝血的作用。②酚磺乙胺（止血敏，止血定）能增強血小板功能及毛細血管抗力。③抗纖溶藥物：有氨甲苯酸（止血芳酸、對羧基苄胺）及氨甲環酸。④維生素C及卡巴克絡（安絡血）能增強毛細血管抗力。⑤血凝酶（立止血）是經過分離提純的凝血酶。
2.誘導排卵或控制月經周期
根據患者不同的要求，制訂誘導排卵或控制周期的用藥方案，以免發生不規則子宮出血。
（1）對要求生育的患者應根據無排卵的病因選擇促排卵藥物。最常用的是氯米芬。
（2）若因高泌乳素血症所致無排卵，則應選用溴隱亭。定期複查血清PRL濃度，以調整劑量。
（3）對要求避孕的者可服各種短效避孕藥控制出血。對未婚青春期、或氯米芬無效者，可周期性用孕激素，使內膜按期規則脫落。
（4）對體內雌激素水平低落者套用雌、孕激素周期序貫替代治療。
（5）青春期未婚者偶可服氯米芬，不宜長期用。
（7）有子宮內膜非典型增生時，應根據病變程度、患者年齡、有無生育要求決定治療方案。病變輕、年輕有生育要求者可用：己酸羥孕酮（己酸孕酮）、左炔諾孕酮、氯地孕酮、醋酸甲地孕酮（醋甲地孕酮）等。一般3個月後需複查子宮內膜，根據藥物的反應決定停藥、繼續用藥或改手術治療。若病變消失，則應改用促排卵藥爭取妊娠。病變重、年齡在40歲以上、無生育要求者，可手術切除子宮。對血液病所致子宮出血則應詳細檢查，明確其類型，根據不同預後選用長期內膜萎縮治療或手術切除子宮或子宮內膜。
