止血機制

血液凝固簡稱凝血，是血液由流動狀態變為凝膠狀態的過程，它是止血功能的重要組成部分。凝血過程是一系列凝血因子被相繼酶解激活的過程，最終生成凝血酶，形成纖維蛋白凝塊。迄今為止，參與凝血的因子共有14個。其中用羅馬數字編號的有12個（從Ⅰ－Ⅷ，其中因子Ⅵ並不存在）。

機體凝血系統包括凝血和抗凝兩個方面，兩者間的動態平衡是正常機體維持體內血液流動狀態和防止血液丟失的關鍵。機體的正常止凝血，主要依賴於完整的血管壁結構和功能，有效的血小板質量和數量，正常的血漿凝血因子活性。

基本介紹

• 中文名：止血機制
• 血液凝固：血液由流動狀態變為凝膠狀態
• 凝血過程：一系列凝血因子被相繼酶解激活
• 凝血的因子：共有14個
• 血小板：由骨髓巨核細胞產生的凝血因子
• 凝血共同途徑：凝血酶生成和纖維蛋白形成

凝血過程

凝血過程通常分為：①內源性凝血途徑；②外源性凝血途徑；③共同凝血途徑

1．內源性凝血途徑

內源性凝血途徑是指參加的凝血因子全部來自血液(內源性)。臨床上常以活化部分凝血活酶時間(APTT)來反映體內內源性凝血途徑的狀況。內源性凝血途徑是指從因子Ⅻ激活，到因子X激活的過程。當血管壁發生損傷，內皮下組織暴露，帶負電荷的內皮下膠原纖維與凝血因子接觸，因子Ⅻ即與之結合，在HK和PK的參與下被活化為Ⅻa。在不依賴鈣離子的條件下，因子Ⅻa將因子Ⅺ激活。在鈣離子的存在下，活化的Ⅺa又激活了因子Ⅸ。單獨的Ⅸa激活因子X的效力相當低，它要與Ⅷa結合形成1：1的複合物，又稱為因子X酶複合物。這一反應還必須有Ca2+和PL共同參與。

2．外源性凝血途徑

外源性凝血途徑：是指參加的凝血因子並非全部存在於血液中，還有外來的凝血因子參與止血。這一過程是從組織因子暴露於血液而啟動，到因子Ⅹ被激活的過程。臨床上以凝血酶原時間測定來反映外源性凝血途徑的狀況。組織因子是存在於多種細胞質膜中的一種特異性跨膜蛋白。當組織損傷後，釋放該因子，在鈣離子的參與下，它與因子Ⅶ一起形成1：1複合物。一般認為，單獨的因子Ⅶ或組織因子均無促凝活性。但因子Ⅶ與組織因子結合會很快被活化的因子Ⅹ激活為Ⅶa，從而形成Ⅶa組織因子複合物，後者比Ⅶa單獨激活因子Ⅹ增強16000倍。外源性凝血所需的時間短，反應迅速。外源性凝血途徑主要受組織因子途徑抑制物(TFPI)調節。TFPI是存在於正常人血漿及血小板和血管內皮細胞中的一種糖蛋白。它通過與因子Ⅹa或因子Ⅶa-組織因子-因子Ⅹa結合形成複合物來抑制因子Ⅹa或因子Ⅶa-組織因子的活性。另外，研究表明，內源凝血和外源凝血途徑可以相互活化。

3．凝血的共同途徑

從因子X被激活至纖維蛋白形成，是內源、外源凝血的共同凝血途徑。主要包括凝血酶生成和纖維蛋白形成兩個階段。

(1) 凝血酶的生成：即因子Ⅹa、因子Ⅴa在鈣離子和磷脂膜的存在下組成凝血酶原複合物，即凝血活酶，將凝血酶原轉變為凝血酶。

(2) 纖維蛋白形成：纖維蛋白原被凝血酶酶解為纖維蛋白單體，並交聯形成穩定的纖維蛋白凝塊，這一過程可分為三個階段，纖維蛋白單體的生成，纖維蛋白單體的聚合，纖維蛋白的交聯。纖維蛋白原含有三對多肽鏈，其中纖維蛋白肽A(FPA)和B(FPB)帶較多負電荷，凝血酶將帶負電荷多的纖維蛋白肽A和肽B水解後除去，轉變成纖維蛋白單體。從纖維蛋白分子中釋放出的FPA和FPB可以反映凝血酶的活化程度，因此FPA和FPB的濃度測定也可用於臨床高凝狀態的預測。纖維蛋白單體生成後，即以非共價鍵結合，形成能溶於尿素或氯醋酸中的纖維蛋白多聚體，又稱為可溶性纖維蛋白。纖維蛋白生成後，可促使凝血酶對因子ⅩⅢ的激活，在ⅩⅢa 與鈣離子的參與下，相鄰的纖維蛋白發生快速共價交聯，形成不溶的穩定的纖維蛋白凝塊。纖維蛋白與凝血酶有高親和力，因此纖維蛋白生成後即能吸附凝血酶，這樣不僅有助於局部血凝塊的形成，而且可以避免凝血酶向循環中擴散。

結構作用

血管壁作用

①血管收縮，血管壁受損時，立即發生局部小動脈和細小動脈收縮，管腔變狹，使經過損傷部位的血流減慢。同時，由於血管內皮下彈性蛋白、膠原的暴露，血小板粘附在血管損傷的部位並被激活，發生血小板聚集反應，血小板聚集成團而形成血小板止血栓。②損傷的血管壁釋放出組織因子、直接激活血液凝固系統，形成凝血塊，使血小板組成的初期止血栓得以加固。③正常的內皮細胞能合成一種抗血栓和抗血小板聚集的因子前列環素（PGI2，見血小板疾病）及纖維蛋白溶解激活因子（纖溶酶原激活物，又稱血漿素原激活物），具有抗凝性，使血栓形成減慢或阻止血栓形成。

血小板作用

血小板是唯一由骨髓巨核細胞所產生的凝血因子，直徑1～3μm，在血液中壽命10天。血小板必須有足夠的數量（10～40×10/L，即100000～400000/mm），而且必須功能正常，才能在止血過程中發揮作用。年輕的血小板體積較大，功能更活躍。若血小板數少於10×10/L（血小板減少症），雖然其功能正常，但仍不能供應正常止血的需要，導致出血傾向。

血小板在止血過程中有以下功能：①支持內皮細胞的作用。血小板或血小板成分可以結合在血管內皮，使其脆性減低而起支持作用。②通過血小板在內皮下膠原上的粘附作用和繼發血小板聚集而形成初期的白色血小板止血栓。③變形，血小板通過偽足形成並釋放出血小板顆粒內容物質如血小板因子3、血小板因子4、二磷酸腺苷、血清素（5-羥色胺）、血栓收縮蛋白等，進一步參與血液凝固及血管收縮過程。④合成並釋放血栓素A2(TxA2)參與止血機制的調節。

血漿作用

凝血因子所參與的血液凝固過程可劃分成三個階段：①凝血酶原轉變成凝血酶。②凝血酶分解纖維蛋白原產生纖維蛋白凝血塊。③纖維蛋白溶解系被激活，纖維蛋白凝血塊發生溶解。

凝血因子：所有的凝血因子都按照發現的先後以拉丁數字排列，它們都以無活性的酶原形式存在於血漿中。通常以瀑布學說來解釋一系列凝血因子的激活。前一個活化的因子激活後一個比它多得多的凝血因子，引起一系列逐步擴大的自動催化反應。只有因子Ⅷ、因子Ⅴ不按此順序激活，它們是一種輔因子。

血漿凝血因子被激活後最終形成的纖維蛋白，包繞血小板血栓，形成纖維蛋白──血小板血栓，使初期止血栓得以加固。促凝因子的強度及抑制物的作用，兩者之間的平衡決定了凝血酶形成的量和速度，後者又決定了纖維蛋白凝塊形成的速率（見血液凝固）。

臨床聯繫

血管壁、血小板或凝血因子單個或複合的缺陷均可引起出血傾向。先天性（遺傳性）出血性疾病常由單個缺陷所致，而獲得性疾病則往往具有多種止血因素缺陷。對三種止血因素缺陷的鑑別見下表。

某些病理情況下，血小板和異常的血管內皮、活化的凝血因子間相互作用導致止血機制持續地激活、血液流速的改變、血液成分在循環血液中凝聚而形成局部血栓。血栓所造成的病理過程稱為血栓形成。血栓形成的後果取決於血栓的部位，受梗阻的臟器和臟器血流的限制程度。

瀰漫性血管內凝血，也是因止血機制的全面被激活，導致廣泛性小血管內血栓形成，繼發血小板和凝血因子的消耗而產生的出血傾向（見瀰漫性血管內凝血）。