橫腹直肌肌皮瓣移植乳房再造

橫腹直肌肌皮瓣移植乳房再造是一種乳房手術，適用於非浸潤性導管內癌，浸潤性導管癌<1cm者。

手術名稱

橫腹直肌肌皮瓣移植乳房再造

別名

乳腺癌切除術後即刻乳房再造；TRAM皮瓣移植乳房再造；乳腺切除術後即刻乳房再造；乳腺癌乳房切除後即刻乳房再造

分類

普通外科/乳房手術

ICD編碼

85.5401

概述

橫腹直肌肌皮瓣移植乳房再造即乳腺癌切除術後即刻乳房再造（transverse rectus abdominis myocutaneous flap TRAM皮瓣）。

乳腺癌切除術後的乳房再造可即刻施行，也可在第1次手術後進行二期乳房再造，即完成化療後再進行。如果是乳腺癌手術後需要放射治療的患者，則宜在停止放療後6～12個月進行。

TRAM皮瓣的套用解剖：

TRAM皮瓣的血供來自腹壁上動脈及腹壁下動脈的吻合支。腹壁上動脈的胸廓內動脈的延續，腹壁下動脈來自髂外動脈，腹壁上、下動脈有二條伴行的靜脈，動脈及靜脈的外徑均在2mm以上，在腹直肌下兩血管形成不同的吻合形式。

乳房相關解剖

乳房由腺體、脂肪和纖維組織構成。乳腺由表皮衍生而來，位於網狀筋膜組織中。乳頭是表皮的棘狀突層的局部增生。乳腺的生理活動受垂體前葉激素、腎上腺皮質激素和性激素等多種激素所制約，並產生相應組織結構上的變化。成年女性乳房位於淺筋膜所構成的囊內，上下位居4～5個肋間，上界一般在第2肋水平。兩側外界達腋中線。腺體的外上部向腋窩突出為乳腺尾葉。

乳腺的中心為乳頭，周圍為環狀乳暈。乳房的包囊是胸淺筋膜，它向乳房深部延伸，將乳腺分隔成約20個呈放射狀排列的乳腺小葉，小葉間為蜂窩樣脂肪組織。每個乳腺小葉均有相應的輸乳管，開口於乳頭。近乳頭部位的乳管擴大稱為輸乳管竇。每個輸乳管的周圍有纖維束（Cooper）韌帶與皮膚以及胸大肌筋膜相連。

乳房的淋巴管非常豐富，主要的回流途徑是腋窩淋巴結和內乳淋巴結。

腋窩淋巴結可分為外、前、後、內和中央5群。外側群在腋動、靜脈周圍；前群位於前鋸肌淺面、胸小肌下緣和胸外側動脈，乳腺癌轉移首先侵及這群淋巴結；後群位於腋窩後側壁，沿肩胛下血管分布；中央群在腋窩基底中央，腋筋膜深面的疏鬆脂肪結締組織內，各群淋巴結在此匯合；內側群位於胸小肌上方的深面，其輸出管集合為鎖骨下乾與頸外側淋巴結相通，鎖骨下淋巴乾，左側注入胸導管，右側注入右淋巴導管。

胸骨旁淋巴結沿胸廓內血管排列，乳腺內側部和胸前壁的淺組和深組淋巴管匯入此組淋巴結，繼而經肋間淋巴管匯入縱隔或鎖骨上淋巴結。

乳房下內側的淋巴管，穿過腹前壁上方，在膈下間隙匯入肝淋巴管。乳房深面的淋巴管穿過胸肌注入鎖骨下淋巴結。乳房淺層的淋巴管與皮膚淋巴管有廣泛聯繫。癌腫由此可轉移至對側乳房和腋窩。

乳房的血液供應主要來自胸外側動脈、胸廓內動脈的肋間穿支和肋間動脈的外側支。

乳房的淺靜脈即皮下靜脈，深靜脈與同名動脈伴行，匯入胸廓內靜脈、腋靜脈、奇靜脈或半奇靜脈，最終流入肺血管網。

乳房的神經支配主要是第2～6肋間神經外側皮支及前支以及鎖骨上神經及胸前神經。

適應症

橫腹直肌肌皮瓣移植乳房再造適用於：

1.非浸潤性導管內癌，浸潤性導管癌<1cm者。

2.乳腺癌位於乳房外側方，無腋淋巴結轉移征者。

3.濕疹樣乳腺癌，乳房內未能觸及明確腫塊者。

4.黏液癌、髓樣癌、乳管內乳頭狀癌、葉狀囊肉瘤等，腋淋巴結轉移較晚者。

禁忌症

1.季肋區已行橫腹部切口手術，或下腹橫部切口手術。

2.下腹部正中切口或旁正中切口術後。

3.術前放射治療，胸壁動靜脈已被損毀。

術前準備

1.根治術前儘可能明確腫瘤的性質。目前可採取細針穿刺做細胞學檢查。有經驗的醫生從較大的病灶中吸取組織，診斷準確性可高達90%以上。但對較小的病變，如細胞學檢查不能判斷其性質，則應在手術時先切開可疑組織行快速切片檢查或將較小的腫塊完全切除立即做病理學檢查。切取的部位應在根治術的切除範圍之內。

確定為癌腫施行根治手術時，活檢所用的器械不應重複在根治術中使用，應重新消毒手術野並更換手術衣和手套。

術前還應對局部病變的範圍和在肺、骨骼或內臟中是否有遠處轉移有正確的估計。如果原發灶較大，區域淋巴結有轉移，在上述部位潛藏著癌細胞，手術後短期將會有明顯的臨床表現。因此，對每一例乳腺癌病人均應做十分細緻的全面檢查，盲目擴大手術適應證不能提高治療質量，相反，嚴重的手術創傷可能損害機體的免疫機制而對病人產生不利影響。

2.所需組織測量。

測量時應讓患者取立位或坐位，測量內容如下：①鎖骨中點到乳頭的距離；②乳頭至乳房下皺襞中點的距離；③胸骨中線至乳頭的距離；④乳頭至腋前線的距離。

麻醉和體位

全身麻醉或有選擇地酌情採用高位硬脊膜外麻醉。心、肺功能異常，全身情況差的老年病人可做胸部肋間神經阻滯。

病人取仰臥位，患側上肢外展90°、肩、胸側部置薄布墊墊起，使腋後線部位顯露。

全面消毒胸部皮膚，患側達腋後線，對側達腋前線包括上臂和腋窩部，上界從頸根部平面開始下界達臍平面。手術野需顯露鎖骨、肩峰、胸骨緣、肋骨緣、側胸部腋中線部。

手術步驟

1.常規行乳腺癌改良根治術。

2.設計TRAM皮瓣：TRAM皮瓣一般紡錘形，左右兩端以兩側髂前上嵴為界，上緣位於臍上0.5～1cm，下緣位於陰毛的上緣。

3.切開TRAM皮瓣上緣處皮膚、皮下組織達腹直肌前鞘和腹外斜肌腱膜，將皮膚的兩翼在兩側腹外斜肌腱膜表面掀起，直達腹直肌前鞘的外緣2.5～3cm。

4.切開TRAM皮瓣下緣處皮膚，達腹直肌前鞘、腹外斜肌腱膜。在健側腹直肌前鞘做L形切口，於腹直肌深層、腹直肌後鞘可查及腹壁下動、靜脈的存在，向下解剖腹壁動、靜脈的起始段，切斷結紮。

5.在腹直肌前鞘外緣，切開腹直肌前鞘邊線，將臍下對側腹直肌前鞘及部分同側前鞘，連同腹直肌一併包括在皮瓣內，保護肌皮血管穿支，製成皮瓣，保護好上部的肌肉，以供移植。

6.在上腹部做隧道，與胸部切口相連，容TRAM皮瓣能夠順利進入胸部切口內。

7.根據受區需要，修整肌皮瓣的大小及形態，部分區域支上皮，做乳房形體塑型。

8.為了避免皮瓣轉移時肌肉蒂過度扭轉影響皮瓣的血供，一般選擇對側腹直肌的肌肉蒂，也可選擇同側腹直肌的肌肉蒂。

9.將上腹部皮膚、皮下組織廣泛遊離到季肋處，使其向下拉向恥骨上皺襞區切口緣，做腹壁整形。做腹直肌前鞘修補，做臍孔再造，完成腹壁整形。

10.也可做雙側腹直肌及其下方的腹壁上動、靜脈為蒂的皮瓣移植，為一安全的術式。由於有雙側的腹壁上動、靜脈為蒂，手術成功率得到提高。其手術方法同單蒂TRAM皮瓣乳房再造。

11.在胸部和下腹部切口內置負壓引流。

術中注意要點

下腹部取肌皮瓣時應儘可能保留肌瓣端的血管長度，並防止損傷，必要時可行血管吻合。

為了保護腹壁的強度，保留25%～30%的外側腹直肌前鞘及腹直肌，使內側的腹直肌前鞘及腹直肌包括在皮瓣內。

術後處理

橫腹直肌肌皮瓣移植乳房再造術後做如下處理：

1.手術後3d密切觀察造成皮瓣的血供，及時處理皮瓣血供障礙的原因。

2.保持大小便通暢，防止由於腹內壓過高導致腹壁疝發生。

3.手術後4～5d拔除引流管。

4.手術後1個月內用腹帶包紮腹部。術後3個月可行乳頭再造，完成乳房再造的整個過程。

併發症

1.皮瓣壞死 單肌肉蒂皮瓣血供不足導致組織缺血壞死，皮瓣轉移時造成腹壁上動脈扭轉或成角，術後加壓包紮，造成蒂部受壓。

2.腹壁軟弱和腹壁疝 手術中過分注意皮瓣血供，將整條腹直肌及其前鞘都帶入皮瓣。術後腹部妥善加壓包紮，穿彈力腹帶3～6個月，防止腹壁軟弱和腹壁疝的發生。

3.脂肪液化。

4.切口裂開 既可發生於受區，也可於發生供區。發生原因是由於皮瓣邊緣壞死所致，在供區是由於切口張力過大引起切口癒合不良所致。

5.再造乳房形態不良 主要表現為乳房兩側不對稱，再造乳房過小或缺乏正常的乳房正常結構。發生的原因是由於胸部組織缺損過多，而皮膚提供的組織量較少；皮瓣放置方向不對，造成乳房形態不良。