慢性腎盂腎炎

腎盂腎炎（pyelonephritis）是指發生於腎臟和腎盂的炎症，大都由細菌感染引起，按病程分為急性和慢性腎盂腎炎。一般認為，慢性腎盂腎炎是指病程超過半年或1年的腎盂腎炎。但目前對此定義有所爭議。慢性腎盂腎炎的病理學表現為：腎盂和腎盞有慢性炎症表現，腎盂擴大、畸形，腎皮質及乳頭部有瘢痕形成，腎髓質變形，腎盂、腎盞黏膜及輸尿管管壁增厚，嚴重者腎實質廣泛萎縮。慢性腎盂腎炎是導致慢性腎功能不全的重要病因。

基本介紹

• 英文名稱：Chronic Pyelonephritis 
• 就診科室：腎內科
• 常見發病部位：腎臟
• 常見病因：細菌感染
• 常見症狀：乏力、低熱、厭食、腰酸腰痛，伴尿頻、尿急、尿痛；多尿，煩渴，脫水；終末期腎功不全，水腫、貧血、乏力等

病因

有人曾提出，按病程長短（超過半年或1年）來劃分急、慢性腎盂腎炎，但國內外的隨訪研究發現：患者在沒有複雜性尿路情況下，大部分多次再發的尿路感染隨訪多年後仍沒有發展為慢性腎盂腎炎。因此，慢性腎盂腎炎與尿路複雜情況密切相關，在無尿路複雜情況時，慢性腎盂腎炎極少見。常見的尿路複雜情況包括反流性腎病和梗阻性腎病。反流性腎病是指由於膀胱輸尿管反流和腎內反流導致腎臟疾病；梗阻性腎病指各種原因（如尿路結石、腫瘤、前列腺肥大等）引起尿液流動障礙導致的腎臟疾病。這兩者均可能合併感染，長期遷延不愈可引起腎臟纖維化和變形，而發生慢性腎盂腎炎，最終影響腎臟功能。

臨床表現

慢性腎盂腎炎的表現與急性腎盂腎炎截然不同，其發病和病程很隱蔽。分為三部分：

1.尿路感染表現

不明顯，可有乏力、低熱、厭食等，間歇性出現腰酸腰痛等腎盂腎炎症狀，可伴有尿頻、尿急、尿痛等下尿路感染症狀。可表現為間歇性無症狀性菌尿。

2.慢性間質性腎炎表現

如尿濃縮能力下降，可出現多尿、夜尿增多，易發生煩渴、脫水；腎小管重吸收能力下降可表現為低鈉、低鉀血症，腎功能不全時也可出現高鉀血症；腎小管酸中毒常見。慢性腎盂腎炎表現以腎小管功能損害表現為主，往往比腎小球功能損害更為突出。

3.慢性腎功能不全
發展至終末期可出現腎功能不全，可有水腫、乏力、食欲不振、貧血等表現。

檢查

1.尿常規檢查

最簡便而可靠的方法。凡每個高倍視野下超過5個（>5個/HP）白細胞成為膿尿，有時可發現白細胞管型、菌尿，可伴有鏡下血尿。偶見微量蛋白尿，如有較多蛋白尿則提示腎小球可能受累及。

2.尿細菌學檢查

95%以上的尿路感染有革蘭陰性菌引起，其他一些寄生菌如表皮葡萄球菌、乳酸桿菌、厭氧菌、棒狀桿菌等很少引起尿感。清潔中段尿培養菌落計數大於105/ml有臨床意義。美國傳染病學會的推薦標準：有腎盂腎炎症狀、菌落計數≥104/ml可考慮為感染。尿細菌培養能夠幫助確定致病菌株，並可進行藥敏試驗，提高抗生素治療效果。

3.X線檢查

靜脈或逆行腎盂造影具有特徵性徵象，即腎盂和腎盞的變形、擴張或縮窄，腎乳頭收縮等。

4.超聲檢查

套用最廣泛、最簡便的影像學方法。可見腎外形凹凸不平、兩腎大小不等，集合系統結構紊亂，可見腎盂分離或擴張。後期可見皮質回聲增強、變薄等表現。

5.尿濃縮功能檢查

可出現低比重尿、尿糖陽性、尿冰點滲透壓減低等表現，但缺乏特異性。

6.腎功能檢查

晚期可出現腎功能異常，如肌酐、尿素氮、胱氨酸蛋白酶抑制劑C又名胱抑素C（cystatinC）增高等；腎小球濾過率下降。

診斷

根據慢性尿路感染病史結合腎臟影像學的特異性表現，常可做出臨床診斷。目前的病理診斷標準為：除慢性間質性腎炎改變外，還有腎盞、腎盂炎症、纖維化及變形，且在病史或細菌學上有尿路感染的病史。

鑑別診斷

1.腎結核

腎結核也可有低熱、乏力、腰痛、尿頻、尿急、尿痛等表現。數年後可出現乾酪樣變致腎實質破壞，腎盂、腎盞變形，後期腎功能受損。但是，肺部X線檢查發現結核灶、前列腺、附睪及盆腔結核的檢出有助於與此病相鑑別。尿液結核菌培養陽性、多聚酶鏈反應檢出尿結核菌均有助於鑑別診斷。

2.慢性腎小球腎炎

如果表現為水腫、大量蛋白尿，與之鑑別則不難。腎盂腎炎的尿蛋白量一般小於1～2g/天，大於3g/天則應考慮腎小球疾病。隱匿性腎炎尿常規中常有較多紅細胞，而腎盂腎炎則以尿白細胞為主。此外，尿培養、長期低熱、尿頻等症狀亦有助於鑑別診斷。晚期慢性腎小球腎炎並發尿路感染時鑑別困難，此時可詳細詢問病史、結合臨床特點加以分析，常可鑑別。

3.前列腺炎

多發生於50歲以上的男性，有前列腺肥大、放置尿管、膀胱鏡等情況易發生。可有腰骶和會陰部疼痛以及尿頻、尿痛，尿常規發現白細胞。但前列腺炎除尿檢異常外，其他臨床表現常不明顯。查前列腺液白細胞數>10個/HP和前列腺B超有助於鑑別診斷。

治療

1.一般治療

鼓勵多飲水，勤排尿。有發熱等全身感染症狀應臥床休息。積極治療誘發因素，如腎結石、輸尿管畸形、反流性腎病等。

2.抗感染治療

慢性腎盂腎炎致病菌常較複雜，最好通過尿細菌培養確定菌型，在藥物敏感試驗指導下進行抗生素治療。

3.療效判斷

（1）臨床治癒症狀消失，停藥72小時後，每隔2～3天作尿常規及細菌培養，連續3次陰性。

（2）痊癒臨床治癒後，尿常規及細菌培養每月複查1～2次，連續半年均陰性。

（3）復發指治療後菌尿轉陰，但停藥後6周內再發，且致病菌與先前感染完全相同。復發的常見原因有：①尿路解剖或功能異常而引起尿流不暢。應積極解除梗阻、糾正解剖異常。如無法糾正，則根據藥敏選擇恰當抗生素治療6周。②抗生素選用不當或療程不足。根據藥敏選擇藥物，治療4周。③病變部位瘢痕形成，血供差，病灶內抗菌藥物濃度不足。可選用大劑量殺菌性抗生素，如頭孢菌素、氨苄青黴素等，療程6周。

（4）再發治療後菌尿轉陰，停藥後6周內發生兩一種與先前不同的病菌感染，即重新感染。可按首次發作的治療方法處理，重視預防。同時應全面檢查有無易感因素存在，予以去除。

預防

增強體質，提高機體防禦能力。積極治療易發因素，如糖尿病、腎結石和尿路梗阻等。減少導尿及泌尿道器械操作。注意外陰清潔。女性的再發與性生活有關者，性生活後即排尿，並口服一次複方磺胺甲噁唑。更年期可服用尼爾雌醇1～2mg，每月1～2次，可增強局部抵抗力。