心源性胸痛

胸痛的分類與發生機制

心血管醫生加強對胸痛鑑別診斷的學習，尤其是提高對非心源性胸痛的認識。胸痛可以分為心源性胸痛和非心源性胸痛兩大類。

心源性胸痛主要包括：

（1）冠心病：心絞痛、心肌梗死

（2）急性心包炎

（3）主動脈夾層

（4）其他器質性心臟病：心肌病、心肌炎、心臟瓣膜病、主動脈瘤、主動脈竇瘤破裂等

（5）心臟神經官能症。

非心源性胸痛主要包括：

（1）胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、肌炎、肋軟骨炎、肋間神經炎、肋骨骨折、血液系統疾病所致的骨痛（急性白血病、多發性骨髓瘤）等；

（2）呼吸系統疾病：肺動脈栓塞（肺梗死）、胸膜炎、胸膜腫瘤、自發性氣胸、急性氣管-支氣管炎、肺炎、肺癌等；

（3）縱隔疾病：縱隔膿腫、縱隔腫瘤、縱隔氣腫；

（4）消化系統疾病：胃食管反流病（GERD）包括反流性食管炎、食管癌、急性胰腺炎、膽囊疾病、食管痙攣、食管裂孔疝等。

（5）心理-精神性疾病：如抑鬱症，焦慮症，驚恐障礙等。

（6）其他：如過度通氣綜合徵、痛風。

胸痛的發生機制

各種刺激因子如缺氧、炎症、肌張力改變、腫瘤浸潤、組織壞死及理化因子均可刺激胸部感覺神經纖維，產生痛覺衝動，上傳至大腦皮質的痛覺中樞，引起胸痛。非胸部內臟疾病引起的胸痛是由於存在放射痛（radiating pain）或牽涉痛（referred pain）,原因是內臟病變於相應區域體表的傳入神經進入脊髓同一階段並在后角發生聯繫，顧來自內臟感覺衝動可直接激發脊髓體表感覺神經元，引起相應體表區域的痛感。

非心源性胸痛及特點

非心源性胸痛(Noncardiac Chest Pain,NCCP)及特點

非心源性胸痛所涉及的疾病較多，目前常見的NCCP主要有六大類。這六類疾病的特點如下：

胸壁疾病

多數非心源性胸痛源於胸壁和胸膜, 胸壁上有肋骨、肌肉、神經等等。胸膜痛與呼吸、咳嗽有關，在深呼吸及咳嗽時胸痛加重，常伴有呼吸困難，胸痛位於病變的一側。典型表現是深呼吸或咳嗽使之加重,固定胸壁可使之被控制,譬如病人會壓著一側胸壁,避免深呼吸,或抑制咳嗽.病人通常能指出胸膜疼痛的部位。一段時間後,胸痛可能從一個位置移到另一個位置，如果產生胸腔積液,由於發炎的胸膜表面被隔開可使疼痛消失，胸膜摩擦音常伴隨著胸膜疼痛,但也可單獨發生。胸膜炎國內結核性者多見，病初起時胸痛，咳嗽和深呼吸時加劇，待胸腔積液較多時胸痛即消失，可伴有發熱盜汗消瘦、食欲不振等症狀，胸透或胸部B超即可診斷，要及時抽液，防止粘連或包裹，遵醫囑，堅持服夠療程抗結核藥物。癌性胸水可找到癌細胞並行抗癌治療源於胸壁的疼痛也可因深呼吸或咳嗽而加重,但通常能由局部壓痛來鑑別.雖然胸膜性疼痛有時也可能有觸痛(如肺炎球菌肺炎),但通常輕微,定位不明確,且只有深壓才能夠引出。胸壁外傷或肋骨骨折常有明顯的病史,但是劇烈咳嗽也可導致肌肉纖維撕裂甚至肋骨骨折.侵入胸壁的腫瘤可引起局部疼痛,如累及肋間神經,可引起牽涉痛。帶狀皰疹在出疹前,可出現難以診斷的胸痛。 　　肋軟骨炎 多位於第三、四肋骨與肋軟骨交界處，呈針刺樣或持續性急痛，局部可見輕微隆起並有壓痛。此病為非細菌性炎症，不必服抗生素，服布洛芬、芬必得等解熱止痛藥即可。 由病毒等引起的神經炎，如帶狀皰疹或肋間神經炎，或由於脊髓或脊椎病變引起神經根刺所致。疼痛範圍多位於病變肋間神經分布區域，呈刺痛、燒灼痛，甚至刀割樣痛，肋骨下緣肋間神經部位可有壓痛。 由病毒等引起的神經炎，如帶狀皰疹或肋間神經炎，或由於脊髓或脊椎病變引起神經根刺所致。疼痛範圍多位於病變肋間神經分布區域，呈刺痛、燒灼痛，甚至刀割樣痛，肋骨下緣肋間神經部位可有壓痛。帶狀皰疹 肋間出現多個皰疹，並可融合成片。

呼吸系統疾病

肺是由胸膜所包裹的，如果胸膜發炎、感染或刺激，也就是胸膜炎發生的時候，病人會出現上面提及的胸膜性疼痛。源於其他呼吸道結構的疼痛較之胸膜性疼痛,通常缺乏特徵。肺膿腫，結核空洞或肺大泡可偶然發生深部的肺隱痛,這種隱痛也可發生於肺血管牽張感受器刺激時。突然發生的單側胸痛，同時也有呼吸短促的症狀，有可能是氣胸發生了，此時聽診在疼痛側聽不到呼吸音 ，胸部X光片，可肯定氣胸的發生。肺部迅速增大的腫塊偶然會引起定位不明確的疼痛，物理檢查和胸部X線常可確定原因。

自發性氣胸 無外傷或人為因素情況下，肺組織及髒層胸膜突然破裂而引起的胸腔積氣，男女之比為5：1，多見於20-30歲青壯年，常由於胸膜下氣腫泡破裂引起，也見於胸膜下病灶或空洞潰破，胸膜粘連帶撕裂等原因引起。胸膜下氣腫泡可為先天性，也可為繼發性。前者常見於肺炎，見於胸部X線檢查無明顯疾病的瘦長男性，脹大的氣腫泡因營養、循環障礙而退行變性，以至在咳嗽或肺內壓增高時破裂（如突然用力，排便或打噴等，劇烈動作使氣管內壓力突然增高所致）。分閉合性，開放性和張力性三種。氣胸的典型症狀為突發胸痛，繼有胸悶或呼吸困難，刺激性咳嗽，張力性氣胸時有氣促，窒息感，煩燥不安，紫紺、出汗、休克等，X線檢查可確診。

肺栓塞 病因都由於外來血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環障礙所致臨床和病理綜合徵。發生肺出血或壞死者稱為肺梗死。血栓主要來自下肢深靜脈血栓；51％-71％下肢深靜脈血栓形成的患者，可能發生肺栓塞。下肢血栓靜脈炎、靜脈曲張、房顫伴心衰形成血栓，長期臥床病人，懷孕婦女均為危險因素。症狀：可有胸痛，氣短、咳血、呼吸困難、紫紺、暈厥、多汗、甚至猝死，症狀和栓塞面積大小有關。建議去醫院檢查治療。心要時溶栓或相關搶救，近年來肺栓塞發病率明顯增多，誤診率也較高，應提高警惕。

肺炎 細菌或病毒感染，有發熱、咳嗽、咯痰、胸痛、胸透或胸片即可明確診斷。

肺癌 腫瘤侵犯胸壁可引起持續性和進行性胸痛，胸片或胸部CT可確診。

縱隔疾病

縱隔迅速增大的腫塊偶然會引起定位不明確的疼痛，物理檢查和胸部X線常可確定原因.

消化系統疾病

胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease,GERD），包括隱匿性GERD， 是指胃和十二指腸分泌物（胃酸，胃蛋白酶、膽汁、胰液）反流到食管引起的症狀和組織損害。主要表現為燒心、泛酸、胸骨後燒灼感，胸痛位於胸部正中，胸骨後，向肩部放射，並放射到上臂內側，多在夜間或凌晨發作，很象心絞痛樣胸痛，主要由於反流物對食管黏膜形成刺激，引起反流性食管炎症而痛。GERD在西方國家十分常見，是非心源性胸痛最常見的病因[2-4]，約占NCCP的44％[5]，人群中約7-15％有胃食管反流症狀，發病歲年齡增加而增加，40-60歲為高峰發病年齡，男女發病無差異，但反流性食管炎中男性多於女性（2-3：1）。GERD在北京、上海兩地的患病率為5.77％，反流性食管炎為1.92％，低於西方國家，病情亦較輕。

食管癌（carcinoma of the esophagus）,在我國北方發病率可達130/10萬，早期食管癌症狀多不典型，主要症狀為胸骨後不適，燒灼感、針刺樣或牽拉樣胸痛；進食通過緩慢並有滯留的感覺或輕度哽噎感。中晚期出現咽下疼痛，尤以進食熱和酸性食物後明顯，疼痛可出現在前胸、後背、頸、肩胛等處，與心絞痛類似。 　　食管裂孔疝，該病疼痛位於胸骨後，於飽餐後坐位或臥位時易發作，疼痛酷似心絞痛，但少餐或餐後立位或行走半小時可免除發作。纖維內窺鏡或食道鋇餐檢查可幫助確診。

心理-精神性疾病

心理精神心臟病學（Psychocardiology）[6,9]是心身醫學(psychosomatic medicine)的一個重要領域，近年來越來越受到重視，20-30％的心內科患者中合併有心理精神障礙，很多患者主訴胸痛、胸部不適（chest discomfort）而沒有器質性心臟病的證據。如抑鬱症，焦慮症，驚恐發作（Panic attacks）等 [7]都可以以急性或慢性胸痛為主訴而就診與心臟科。心臟神經官能症，該病尤以女性多見，特別是更年期婦女。表現為胸悶或胸痛，疼痛多呈一點、一條線、一小片或前胸後背對稱性疼痛；持續幾小時或一整天，長出一口氣才感舒服，多伴有心煩、心悸、出汗、睡眠差，甚至感到房間空氣不夠用，在人多的場合感到心煩胸悶，到室外或打開窗戶才感舒服。發作與情緒緊張、精神壓力大、勞累過度有關。含服硝酸甘油無效或需要10分鐘以上才可緩解。

其他

頸椎或胸椎骨質增生 頸椎病多見於中老年人，部分病人可出現心悸、胸悶、發作性心前區疼痛、心律不齊，合併頭暈。患者常先到心內科就診，且常被誤診為心絞痛。其鑑別要點為：①頸椎病引起的發作性心前區疼痛持續時間較長，一般持續1～2小時。②抗心絞痛藥物無明顯效果。③人為地壓迫頸椎旁壓痛區可誘發心絞痛樣發作。這種心前區疼痛往往先從肩部、肩胛間再轉至心前區，頸臂活動、咳嗽時疼痛加重，患者同時可伴有頸椎病的其他症狀，如頸部酸痛、肢體發麻等。④按頸椎病治療能減少心前區疼痛發作。

脊柱疾患由頸胸段脊髓發出的脊神經和植物神經可發出分支布到胞壁、胞膜、膈肌、心臟等部位。當頸胸椎由於外傷、勞損、感受風寒美利堅合眾國芬蘭增原因，導致關節、椎體間的輕度錯位、牽拉、炎性變時，可刺激有關的脊神經或植物神經而出現胸痛。這類胸痛症狀常隨柱病變的加重而加重，隨脊柱疾患的減輕而減輕。

古柯鹼相關胸痛（Cocaine-associated chest pain）[8] 由於過量使用古柯鹼，可出現胸痛。主要是因為套用了古柯鹼後，可以使血壓升高、心率加快，從而使心肌耗氧量增加，冠狀動脈收縮。在西方，18-45歲的急性心肌梗死患者中，古柯鹼的套用占近25％的比例。我國近年來在一些大城市此類患者也開始出現,應予以注意。 　胸痛（chest pain）是臨床上常見的症狀之一，在心血管疾病中最為常見，可由胸廓或胸壁疾病引起，也可來源於胸、腹臟器病變；包括鈍痛、持續性痛，刺痛、灼痛或壓迫痛；其疼痛的部位和嚴重程度，與病變的部位和嚴重程度可不一致。胸痛可以分為心源性胸痛和非心源性胸痛，而心血管醫生往往更重視或下意識的考慮心源性胸痛，而不重視或考慮不到非心源性胸痛從而使很多非心源性胸痛患者得不到較好地醫治。另外，胸痛的部位和嚴重程度不一定和病變部位及病情輕重相一致，因此對胸痛的患者應認真檢查，儘可能找到引起胸痛的原因，對因治療，才能使所有胸痛患者都得到最好的治療。

小結

對於心源性胸痛，無論是急性還是慢性，心血管專科醫生都能正確的識別並給予最好的治療，在治療手段和技術上國內一些大的城市與已開發國家並沒有太大差距。而對於非心源性胸痛，我國心血管屆給予的重視尚不夠，起步較晚。在新的世紀，在積極開展新的臨床診療技術研究的同時，為提高我國心血管病的整體水平，尤其在胸痛方面，心血管醫生必須重視並積極開展非心源性胸痛的臨床和基礎研究。我國人口眾多，只要重視這個領域的工作，就一定能做出成績並進入國際先進行列。