小兒鐵粒幼紅細胞性貧血

症狀體徵

遺傳性SA中性聯遺傳者男性發病，發病年齡多在6～30歲，也有嬰兒期或50歲以上發病者；女性為攜帶者。少數常染色體遺傳者男女均可發病。獲得性SA男女均可發病，以中老年人較多，亦可見於青少年。

遺傳性或獲得性鐵粒幼紅細胞性貧血的臨床表現均相似。病程發展多緩慢呈良性過程，常以貧血表現來就診。有皮膚黏膜不同程度的蒼白或輕度黃疸，半數有脾或肝大但較輕，故有時不能觸及。出血表現僅偶見。在遺傳性病例中多為家庭中的長子首先發病。性聯隱性遺傳者多為男性發病而由女性傳遞，由於傳遞者均無嚴重貧血；故臨床上甚少女性嚴重患者。而特發性者，男女均可發病。繼發性患者除有本症的特點外，尚有原發病的症狀或有套用藥物的病史。

用藥治療

遺傳性及獲得性的患兒，都應首先試用大量維生素B6治療，不論早期效果如何亦均應較長期服用。約半數病人有不同程度的療效，一般每天劑量為50～200mg，對此藥有反應良好者稱為吡哆醇效應性貧血(Pyridoxine-responsive anemia)，此類病兒和維生素B6缺乏症所致的貧血不同，前者並不具有典型的皮炎、舌炎及痙攣等維生素B6缺乏症的徵象。北京兒童醫院1981年曾報告1例典型的維生素B6效應性病兒；5歲女孩，內蒙古人，因貧血及肝脾腫大住院，血清鐵增加，骨髓中明顯紅細胞系統增生，可惜當時未作鐵染色。開始在對症治療中加用維生素B6而好轉，但停用維生素B6 2個月後復發，再用又有效，而再次停藥1個半月後貧血又明顯加重，遂補做骨髓片鐵染色，可見大量“環形”鐵粒幼紅細胞而確診。後一直使用維生素B6，每天30～60mg，穩定後改用每月用藥7天維持。隨訪觀察4年余，血紅蛋白保持在100～120g/L(10～12g/d1)，症狀消失，含鐵粒幼紅細胞大半消失。1983～1986年浙江醫大附屬兒童醫院報導了嬰幼兒病例4例，均用維生素B6(吡哆醇)治療，獲得不同程度的療效。

對維生素B6治療無效的病例，可試用磷酸吡哆醛或色氨酸。亦可試用葉酸、維生素B12、肝精(肝浸膏)、丙酸睪酮、免疫抑制藥或腎上腺皮質激素等，偶獲療效。如已出現粒細胞發育不良的情況亦可試用小劑量阿糖胞苷(Ara-C)。對重度貧血者(Hb＜60g/L)可輸濃集的紅細胞。體內如有過量的鐵貯積，可用去鐵胺(去鐵敏)等，個別病人可以換部分血。繼發性病例則主要積極治療原發病或停用有關的藥物。先天性者可考慮異基因骨髓移植。

飲食保健

改變不良的飲食習慣，尤其要做到不偏食不挑食和不長期素食。從食物中攝取足夠的葉酸和維生素B12。多吃富含葉酸的綠色新鮮蔬菜和酵母類食物。多吃富含維生素B12的動物性食物。補充維生素C促進葉酸吸收。 主要有綠色新鮮蔬菜、水果、花生仁、酵母、豆製品以及動物肝腎等。含維生素B12豐富的食物主要也是動物肝腎瘦肉。禁酒，有報告患慢性酒精中毒的病例多數伴有葉酸缺乏，故不應飲酒。

預防護理

做好遺傳病諮詢工作，其他應重視避免接觸各種藥物或毒物以及鉛中毒等，以防止鐵粒幼細胞性貧血。

病理病因

病因可分遺傳性及後天獲得性兩大類。遺傳性者又分為性聯遺傳或常染色體隱性遺傳。獲得性者大部分呈原因不明的特發性，但亦可繼發於藥物、毒素或由其他疾病所誘發。不論遺傳或獲得性患兒均以對吡哆醇(維生素B6)治療反應的效果而進一步定為效應性或無效性，其中以遺傳性者對維生素B6反應較佳(表1)。

疾病診斷

診斷時應與缺鐵性貧血、地中海貧血、鉛中毒性貧血或感染性貧血等鑑別。

遺傳性SA容易MDS中RAS相混淆，應注意鑑別。MDS是一組幹細胞異常綜合徵，造血系統表現為紅系、粒系和巨核細胞系分化紊亂的形態學特點，即所謂“病態造血”表現。貧血為大細胞性或正細胞正色素性，而遺傳性SA多為低色素小細胞性貧血，無病態造血表現，除紅細胞系外，其他系造血細胞無異常。此外，RAS僅少數對維生素B6治療有反應，而遺傳性SA套用大劑量維生素B6治療部分病例有效。

檢查方法

實驗室檢查：

其特徵性所見有：

1.血象  低色素性貧血，血紅蛋白多在70～100g/L(7～10g/dl)，偶亦可見低至30g/L(3g/dl)。遺傳性所致者成熟紅細胞多呈典型的、數量不等的低色素小細胞。獲得性者則可同時見到正色素正常紅細胞或大紅細胞。網織紅細胞反而減低，或增高不明顯。白細胞、血小板計數一般正常，但在獲得性病人中可有抑制情況。

2.骨髓檢查  骨髓片中可見紅細胞系統明顯增生，以中幼紅細胞為主，亦可有巨幼樣變(對葉酸有反應者可見巨幼紅細胞改變)。用普魯士藍染色出現病理性鐵粒幼紅細胞及“環形”鐵粒幼紅細胞，可達40%。

3.血生化  血清鐵含量增高，可達35.8μmol/L(200μg/dl)；轉鐵蛋白飽和度增加，可達90%以上；血清總鐵結合力和(或)不飽和鐵結合力降低。血中未結合的膽紅素輕度升高。

4.紅細胞游離原卟啉  在遺傳性者多減低，說明為ALA合成酶或糞卟啉原氧化酶缺陷。不論遺傳性還是特發獲得性病例中，當血紅素合成酶或鐵螯合酶有缺陷時，紅細胞游離原卟啉均可增加。

其他輔助檢查：

常規做B超和X線檢查。

併發症

可因鐵大量沉積而合併血色病、糖尿病、肝硬化、心肌病等；可因並發感染而致死；可並發消化道、泌尿道等出血；重症可並發心力衰竭、肝功不全等。

預後

本病的預後依其病因、病情輕重及對吡哆醇(維生素B6)治療的反應而異。不論何種病因，對維生素B6的反應很重要。有7%～10%的獲得性特發性病人可有發展為骨髓增生異常綜合徵(MDS)的趨向，最終轉化為急性非淋巴細胞白血病，但過程急緩不一。

大多數獲得性特發性病人呈慢性無痛苦性過程。但如出現下列情況，常提示預後不良：如血小板減少，嚴重貧血；難以治療的巨幼紅細胞增多；獲得性血紅蛋白H的出現；骨髓中原始粒細胞增加；紅細胞系統增生不良；複合性染色體核型異常或出現亞二倍體，若周圍血中絕對性單核細胞增多或假性Pelger-Hut核異常均為向白血病轉化的一種徵兆，預後很壞。而血內如出現血小板數目增多，骨髓中明顯紅細胞系統增生時，可能預示預後較好。

遺傳性長期重症患兒可有血色病，皮膚呈棕銅色及糖尿病，肝、心功能異常等併發症。

發病機制

正常人骨髓的幼紅細胞胞漿內可見少量鐵存在，用鐵染色時可見30%～60%的幼紅細胞中有細小的鐵粒，但數量僅1～2粒，最多不超過5粒。而本病的幼紅細胞則不但含粗大的鐵粒，數量多且質呈現病態。

本病簡要的發病機制如下：在血紅素生物合成過程中，某些酶缺乏或生化過程中產生障礙時，即可導致幼紅細胞內非血紅素鐵的過量蓄積，產生病態性鐵粒幼紅細胞。血紅素合成途徑的第一步是甘氨酸和琥珀醯輔酶A形成δ-氨基γ-酮戊酸(δ-aminolevulinic acid，ALA)；其最後一步為鐵和原卟啉結合形成血紅素，這兩個關鍵性的步驟都在幼紅細胞的線粒體內進行。假如ALA合成酶產生缺陷或吡哆醇(即維生素B6)在酸作用下合成5-磷酸吡哆醛的輔酶化過程中發生故障，即可使原卟啉不能充分合成，鐵與原卟啉不能結合，使幼紅細胞的線粒體內鐵超負荷，堆積形成“環形”鐵粒幼紅細胞。在光鏡下可見鐵粒在幼紅細胞核的周圍呈環狀或至少1/3環形。在電鏡下此種異常的線粒體變形、腫脹、破裂，鐵以塵狀或斑狀沉積於線粒體的內嵴，失去鐵蛋白或含鐵血黃素的超微結構。這種鐵是三價鐵的磷酸鹽，而三價鐵是不能與卟啉環結合為血紅素的。正常幼紅細胞的線粒體是環繞核的，故病態線粒體的鐵粒在顯微鏡下亦為環形。這種形態異常細胞在功能上亦不正常，其DNA、RNA及蛋白質合成均受抑制。由於鐵沉積，也抑制了中幼紅細胞進入細胞增殖周期，以致出現紅細胞無效造血現象。