小兒竇性心律失常指竇房結髮生的激動不勻齊，使心率呈現時快時慢的現象，脈搏在吸氣時加速而在呼氣時減慢，快慢相差>0.12秒，是小兒時期常見的生理現象。小兒竇性心律失常包括竇性心律不齊、竇性心律過速、竇性心律過緩、病態竇房結綜合徵、竇性停搏及遊走性房性心律。
基本介紹
- 就診科室：小兒心內科
- 多發群體：3歲以後兒童
- 常見病因：器質性心臟病，洋地黃、嗎啡、β受體阻滯劑等藥物作用
- 常見症狀：心律不齊、心律過速、心律過緩
竇性心律不齊,竇性心律過速,竇性心律過緩,病態竇房結綜合徵,竇性停搏,遊走性房性心律,
竇性心律不齊
1.病因
多見於健康小兒，其中3歲以後兒童多見，嬰幼兒少見，常在心率慢或睡眠中出現，而當心率增快時或運動、清醒時心律可變整齊。藥物如洋地黃、嗎啡、β受體阻滯劑可致心律不齊。也可見於有器質性心臟病的患兒。
2.臨床表現
小兒症狀較成人為輕，常缺乏主訴，個別年長兒可敘述心悸、胸悶、不適。常於聽診或心電圖檢查時發現，竇性心律不齊可與呼吸的周期有關，吸氣時加快，呼氣時減慢。竇性心律不齊無臨床意義。
3.心電圖特點
（1）呼吸性竇性心律不齊竇性P波；心律不齊與呼吸有關，呼氣時減慢，吸氣時加快，屏氣時心律轉為規律；同一導聯上，P-P間距相差0.12秒以上；
（2）非呼吸性竇性心律不齊表現與呼吸性竇性心律不齊基本相同；心律不齊與呼吸周期無關。
4.治療
竇性心律不齊不需要治療，存在原發病的則對症治療。
竇性心律過速
1.概述
小兒竇性心律過速是指竇房結搏動頻率增快，是機體正常代償性反應，也稱最常見的小兒心律失常。
2.病因
生理性：如運動、哭鬧、情緒緊張或激動等；病理性：各種感染、發熱、貧血、缺氧、脫水、休克、各種心臟病及年長兒甲狀腺功能亢進等；藥物性：套用擬交感類藥物如腎上腺素、莨菪類藥物如阿托品及麻黃鹼類藥物。
3.臨床表現
一般無特殊臨床表現，嬰幼兒心率增快可出現煩躁不安、拒食、面色蒼白等；年長兒童心率突然增快可訴心悸等。長期竇性心動過速可使運動耐受性下降，甚至心力衰竭。心臟聽診律齊，心音強弱一致。
4.心電圖特點
（1）竇性P波P波在Ⅰ、Ⅱ導聯直立，aVR導聯倒置。
（2）心率因年齡不同而有差異，安靜狀態時，超過以下心率考慮竇性心動過速，7天～1歲大於150次/分，1～3歲大於130次/分，3～5歲大於120次/分，5～10歲大於110次/分，10歲以上大於100次/分。
（3）P-R間期1歲以上大於0.1秒，小於1歲大於0.09秒。
5.臨床意義
竇性心動過速臨床上十分常見，除生理性原因外，首先應區分心源性和非心源性。非心源性因素最常見為發熱、肺部感染及缺氧，體溫每增高1℃，心率增快15次/分，肺部疾病時心率和呼吸比例發生變化，以呼吸改變較心率改變明顯。年長兒童出現持續性竇性心動過速時，應除外甲狀腺功能亢進的可能。在除外非心源性因素後，可為各種心臟病的早期或最突出的臨床表現，需要認真進行其他有關心臟的檢查。
6.治療
積極治療原發病，大多數隨原發病的好轉而心率逐漸減慢；心功能不全引起的竇性心動過速可套用洋地黃製劑；甲狀腺功能亢進及慢性病變引起的竇性心動過速可套用β受體阻滯劑，但存在心力衰竭者慎用或與洋地黃製劑合用；對於因感染、恐懼導致竇性心動過速者，可用安定、苯巴比妥及水合氯醛鎮靜治療，使緊張、恐懼消失，從而減慢心率。
竇性心律過緩
1.概述
小兒竇性心律過緩是指竇房結髮出的激動頻率低於正常的範圍，為常見的小兒心律失常。
2.病因
迷走神經張力過高：多見於正常兒童，主要表現在睡眠、屏氣、胃顯著擴張時。經常從事運動的年長兒。咽部敏感的小兒用壓舌板檢查咽部時；病理情況：心臟疾病如風濕性心肌炎和病毒性心肌炎，腦缺氧和顱內壓增高，傷寒及流感等傳染性疾病，黏液性水腫、甲狀腺功能減低及高血鉀，套用β受體阻滯劑、洋地黃、奎尼丁、嗎啡等藥物；心臟病手術後，特別是心房手術後。
3.臨床表現
正常兒童出現竇性心律過緩一般無臨床表現，多在體檢或其他原因就診時做心電圖或24小時心電圖時發現。病理性原因所致竇性心動過緩，心率明顯緩慢時，可出現精神差、倦怠，年長兒可訴頭暈、胸悶。顯著心率減慢時可出現暈厥，甚至抽搐。心臟聽診心率慢，常伴心律不齊，心音可正常。
4.心電圖特點
常規心電圖（清醒和休息狀態）：
（1）竇性P波P波在Ⅰ、Ⅱ導聯直立，aVR導聯倒置。
（2）心率緩慢<1歲<110次/分，1～3歲<90次/分，3～5歲<80次/分，5～10歲<70次/分，10歲以上<60次/分。
動態心電圖（睡眠時）：
心率緩慢：<1歲<80次/分，2～6歲<60次/分，7～11歲<45次/分，12歲以上<40次/分，運動員可<30次/分。
5.臨床意義
竇性心動過緩較竇性心動過速臨床上少見，分心源性和非心源性。非心源性者一般都存在明顯的病因，治療原發病後均能好轉；心源性者則應認真檢查除外器質性心臟病，多為功能性，可不予處理，但需要定期隨訪。
6.治療
對於正常兒童出現竇性心動過緩可不予治療，但需要臨床隨診觀察。有明確病因者，需積極治療原發病，對於心動過緩伴有症狀或心率<40次/分（嬰兒<60次/分）者應予治療。治療包括藥物如異丙腎上腺素、阿托品及山莨菪鹼等。嚴重竇性心動過緩者，如經治療無效或不能改善者，需安裝起搏器，防止發生心功能不全。
病態竇房結綜合徵
1.概述
病態竇房結綜合徵又稱竇房結功能不全，是因為各種原因致竇房結和心房傳導系統發生器質性病變，使其起搏頻率降低或發生傳出阻滯，竇房結失去了心臟起搏主導作用，因而發生各種心律失常，並有心、腦、腎、胃腸供血不足而引發的系列臨床症狀，當心動過緩並發腦缺氧暈厥或抽搐時又稱為阿-斯綜合徵。心動過緩和異位快速心律如室上性心動過速、心房撲動等，可交替出現，此稱為快慢綜合徵。病態竇房結綜合徵在兒童較成人少見。
2.病因
心肌炎、心包炎、心肌病及各種全身性疾病（如甲亢、尿毒症等）所致心肌損害；心臟手術或心臟有創傷性檢查，如大動脈轉位患兒行Mustard術後，可在術後數周內發生，也可延遲至10年發生；先天性心臟病可伴竇房結畸形，如單心房偶見先天性竇房結病變；嚴重的先天性心臟病致血流動力學改變，可使竇房結受壓、牽拉或因低氧血症致竇房結功能障礙，但此類先心病手術後竇房結功能可恢復；部分兒童或青少年運動員可因竇房結動脈阻塞而發生猝死；一部分病例病因不明，有的可呈家族性竇房結病變，為常染色體顯性遺傳。
3.臨床表現
本病可發生在各年齡階段，臨床表現多樣。若為手術損傷竇房結可以急性起病，但大多數起病緩慢，病程遷延，短者數月到一兩年，長者可達10年以上。主要表現為持續性心動過緩，如心率過緩，即可出現心、腦、腎、胃腸供血不足的症狀，如頭昏、眼花、胸悶、心悸、納差、記憶力減退等，重者即發生暈厥、發紺、抽搐等阿-斯綜合徵表現。如無明顯心動過緩，安靜時可無臨床自覺症狀，但常運動耐力下降。也可出現比較少見的心動過緩-心動過速交替型：出現快速型異位心律失常如室上性心動過速、心房顫動、室性心動過速等，出現面色蒼白、休克、充血性心力衰竭等情況，偶可因發生心室顫動而猝死。
4.心電圖特點
（1）體表心電圖（包括動態心電圖）①持久竇性心動過緩，無其他原因解釋。心率<1歲<90次/分，1～6歲<70次/分，7歲以上<50次/分。②竇性心動過緩伴有竇房阻滯、竇性靜止或逸搏。③竇性心動過緩與異位心動過速交替出現，又稱快慢綜合徵。④持久緩慢的逸搏心律。⑤P波低平或雙峰狀，時間增寬，提示有房內傳導阻滯。
（2）相關試驗阿托品試驗、異丙腎上腺素試驗及運動試驗陽性
（3）心電生理檢查套用右心房內起搏或經食管心房起搏測定竇房結功能，方法可靠，如竇房結功能測定：竇房結恢復時間≥1200ms，糾正竇房結恢復時間≥350ms，竇房傳導時間≥140ms，提示竇房結功能不良。
5.鑑別診斷
病態竇房結綜合徵需與迷走神經功能亢進引起的竇性心動過緩區別，後者一般情況正常，阿托品試驗和運動試驗陰性。
6.治療
有明確病因者，需積極治療原發病，促使竇房結功能恢復；對於手術引起病態竇房結綜合徵者，應積極改進手術方法，避免損傷竇房結及其周圍組織，同時加強術後處理，防止病竇的發生。對於不同的臨床症狀，也可以考慮酌情套用一些抗心律失常藥物，如阿托品、異丙腎上腺素、洋地黃及中藥附子等。對於嚴重竇性心動過緩或反覆出現快慢綜合徵，臨床表現嚴重或反覆發生阿-斯綜合徵者，需儘早安裝人工起搏器，提高生活質量。
7.預後
預後與病因及病變嚴重程度密切相關，因病毒性心肌炎所致病竇者，若治療積極及時，部分可獲痊癒。對長期不愈且竇房結病變不嚴重者，早期可無症狀，但隨年齡增長和運動量增加，將發生心功能不全。病變嚴重者可發生心臟停搏或猝死。近年，小兒起搏器安置可明顯改善小兒病竇的預後。
竇性停搏
1.概述
竇房結由於某種原因不能發生激動時稱為竇性停搏，又稱竇性靜止。臨床上兒童較少見。
2.病因
迷走神經反射增強：吞咽、咽部刺激、頸動脈竇壓迫和氣管插管可誘發竇性停搏；藥物如快速靜脈注射三磷酸腺苷、服用洋地黃等可引起一過性竇性停搏；可因竇房結病變致暫時性或永久性竇性停搏。
3.臨床表現
竇性停搏不伴逸搏時可發生暈厥或阿-斯綜合徵、缺脈、聽診無心音。多伴有交接性逸搏，無症狀或有頭暈現象，聽診心律不齊或心率慢。
4.心電圖特點
（1）P波及後繼QRS波消失。
（2）P-P間期可逐漸延長，然後停搏，長P-P間期為短P-P間期的3倍以上，但無倍數關係。
（3）無竇性心律後，可出現交接性逸搏。
5.鑑別診斷
需要與二度竇房傳導阻滯鑑別，後者長間歇的P-P間期為短P-P間期的2倍或3倍的關係，而竇性停搏的長P-P間期為短P-P間期的3倍以上，但無倍數關係。
6.治療
如竇性停搏為迷走神經張力增高或某些外部因素引起，一般不需特殊治療。若停搏頻繁，可用阿托品、異丙腎上腺素等提升心率。藥物治療無效或竇房結器質性病變者需安裝人工起搏器。
遊走性房性心律
1.概述
遊走性房性心律是指起搏點在竇房結與房室結之間移動所致，是兒科臨床少見的一種良性心律失常。
2.病因
多見於竇房結受到抑制時，呼吸周期引起迷走神經張力發生變化所致。當迷走神經興奮性增高時，起搏點可移至竇房結的尾部，然後移至房室連線區，隨著迷走神經興奮性的降低（如吸氣時），起搏點又移回到竇房結。除呼吸周期外，各種擬迷走神經藥物、異位性期前收縮、竇房傳導阻滯也可引起遊走心律。
3.臨床表現及意義
一般無臨床表現，主要在體檢或其他原因做心電圖檢查時發現。部分病人有迷走神經張力增高的表現，如嘆氣、心率慢、輕度胸悶等症狀。
遊走性房性心律見於正常兒童，此與迷走神經張力增高有關，但也見於某些心肌炎等器質性心臟病患者。24小時動態心電圖顯示：遊走性房性心律可見於25%的健康新生兒、34%的10～13歲兒童及26%的14～16歲兒童，其中大部分發生在睡眠狀態中，僅2%發生在運動時。
4.心電圖特點
（1）心律不齊伴P波形態多樣性。
（2）P-P間期不等，P-P間期為短P-R間期大於0.10秒。
（3）常見於心律緩慢。
5.治療
正常兒童發生遊走性房性心律不需治療，對於迷走神經張力增高的兒童可給予阿托品和谷維素等治療。如果因明顯器質性心臟病所致者，則以治療原發病為主。
