小兒梅克爾憩室

概述

梅克爾憩室(Meckel diverticulum)又稱迴腸遠端憩室，是常見消化道畸形。當發生炎症、壞死穿孔、腸梗阻和出血等併發症時，引起外科急腹症而就診。

病因

發病原因

在胚胎髮育期間，中腸原以卵黃管與卵黃囊相通，約於胚胎第5周末，胎盤的血循環已經形成，不再需要卵黃囊，故卵黃管的體腔部分即開始變細逐漸閉合、萎縮成一條索以後即被吸收。發育異常時卵黃管有一部或全部萎縮閉合不全，就能產生各種類型的卵黃管異常。有臍腸瘺、臍竇、臍茸、卵黃管囊腫、美克爾憩室及臍腸系帶(圖1)。

卵黃管先從臍端開始向腸端萎縮退化，若臍端已退化，腸端未退化則形成一盲囊，稱為迴腸遠端憩室，1809年梅克爾(Meckel)對這種先天性畸形，在胚胎學和臨床方面作了詳細的描述，因而稱為美克爾憩室。

發病機制

憩室一般位於距回盲瓣20～100cm迴腸系膜對側緣，長2～5cm，有獨立的血液供應，和獨立的系膜。憩室頂端常游離於腹腔內也可有殘餘索條與臍部相連，腸襻可環繞索帶扭絞或被索帶壓迫而引起腸梗阻。憩室頂部也可與其他腸襻粘連而發生腸梗阻。有時憩室內翻為腸套疊起點引起腸套疊。

憩室壁包含3層即漿膜、肌層和黏膜，黏膜通常為迴腸黏膜，約有50%含迷生異位組織如胃黏膜和胰腺組織，以胃黏膜最多，這些組織能分泌鹽酸和消化酶，可腐蝕憩室和其周圍組織，使其發生潰瘍出血與穿孔。

憩室也可因本身扭轉、蛔蟲或異物進入而發生梗阻、急性炎症、壞死和穿孔。

症狀

正常人群中美克爾憩室的發病率為2%，有憩室的人通常多數終身無症狀，在手術或屍檢時偶然發現美克爾憩室。半數以上在3歲以下嬰幼兒發生症狀，一旦發生症狀就很嚴重，多需手術治療。美克爾憩室只有發生合併症時才出現症狀，文獻報導發生併發症者占15%～30%，併發症可發生於任何年齡，10歲以前占半數。合併症中以小腸梗阻(30%)、急性消化道出血(40%)和急性憩室炎(20%)為主。

腸梗阻

中國醫科大學綜合報導的83例小兒美克爾憩室中，憩室粘連所致腸梗阻無腸壞死29例，有腸壞死8例；憩室所致急性腸套疊8例，慢性腸套疊1例，共46例(55.4%)，最近我院遇到1例新生兒因美克爾憩室及索帶嵌入腸管，而形成腹內疝絞窄、腸梗阻腹膜炎、腸穿孔，急診手術，切除壞死腸管及憩室而治癒。一般報導美克爾憩室25%～54%發生腸梗阻(表1，圖2)。憩室所致腸梗阻主要為低位，且多為絞窄性，與其他粘連索帶所致小腸梗阻難於鑑別。憩室作為起點內翻所引起的腸套疊，多在手術中或手術後檢查病理標本時才能確定。 由美克爾憩室所致低位腸梗阻主要表現有：陣發性哭鬧或腹痛，伴惡性、嘔吐，甚者發熱、腹痛後排便、排氣減少或停止排便、排氣，伴有腸套疊者，可出現果醬樣血便，腹部觸及臘腸型腫塊，伴臍周壓疼。如果伴有腸扭轉或絞窄腸梗阻者，病情急劇惡化，有明顯水腫及電解質紊亂，重者出現休克及腹膜炎。

憩室潰瘍出血

由於憩室內有異位胃黏膜，其腺體為胃底腺，同時也有幽門腺。胃底腺由分泌鹽酸的壁細胞、分泌消化酶的主細胞及黏液細胞組成。幽門腺由黏液細胞和“CT”細胞組成，“CT”細胞能分泌胃泌素。憩室內異位胃黏膜中胃底腺分泌的鹽酸及幽門腺中“CT”細胞分泌的胃泌素刺激壁細胞大量分泌鹽酸，腐蝕憩室的黏膜和血管，可引起黏膜糜爛和消化性潰瘍，結果可導致出血和憩室穿孔。在美克爾憩室致血便的病例中，異位黏膜的檢出率高達81%～100%。而引起潰瘍出血約占30%，最高可達70%，多見於嬰幼兒，一般無前驅症狀、嘔吐等胃腸道症狀，一般為突然出現無痛性全血便，大量便血，伴或不伴有腹痛，起初為黑紫色或黑褐色血便，混有糞質；大量出血時血便為暗紅色或鮮紅色，一晝夜內可有3～5次，可持續2～3天。病兒很快出現面色蒼白、口渴、煩躁不安、精神萎靡、脈細速無力、四肢涼、尿少等失血性休克表現。但此時腹部體徵極少，偶有輕壓痛。多數病兒在經過輸血及其他支持療法保守治療後，便血可以暫時停止，但經過一些時間又重複出血。如出血不止，小兒則出現貧血現象。在我們收集的資料中，憩室出血者占25%。

憩室炎或穿孔

中國醫科大學綜合報導有憩室炎，無壞死者2例，有壞死6例，憩室炎伴穿孔腹膜炎者17例，共25例(30.1%)。發生壞死穿孔者居多(23/25)占92%。多認為由於憩室內有異物而引起憩室炎。急性憩室炎臨床表現與急性闌尾炎難以鑑別，疾病開始即出現右下腹疼，一般為持續性腹痛，無轉移性右下腹疼病史，其肌緊張及壓痛點比較靠近右側臍旁，較一般闌尾偏高偏內，常常伴有腹瀉或伴有便血，肛查直腸右側壁觸痛不明顯，在憩室炎並發穿孔時引起腹膜炎，本組占90%，有人報導占55%(Cobb)，此時病兒可有劇烈腹痛，嘔吐、發燒、白細胞增高，腹部有明顯腹膜刺激體徵，可出現氣腹，全腹壓痛，腹肌緊張明顯。肺肝濁音界消失，腸鳴音減弱或亢進。亦可出現小腸梗阻症狀，乃由於憩室炎引起的粘連性腸梗阻或炎症腸麻痹等症狀，偶爾也有在穿孔前有便血史。臨床上多診斷闌尾穿孔腹膜炎而行手術治療。

其他

美克爾憩室可進入腹股溝、股或臍疝之疝囊內，其中右側多於左側，男多於女，憩室疝入到腹股溝疝囊內多見，稱為憩室疝，美克爾憩室單獨嵌閉在疝囊內，診斷極困難，易誤診，而貽誤治療。臨床症狀，多數訴腹股溝部敏感，但無壓痛。個別伴有腹內陣痛，表現為不全腸梗阻改變。檢查時，可發現腹股溝內有與精索平行的另一圓錐狀物，有明顯壓痛及觸痛，此時懷疑有憩室疝，應及時診治。 術前確診為美克爾憩室比較困難，因此在右下腹炎症、小腸低位梗阻以及下消化道出血(特別是有復發2～3次的病史)時，均應考慮憩室併發症的可能性。為了確診消化道出血的原因，可用核素鎝(99mTc)掃描，對美克爾憩室內有異位胃黏膜者，可顯示在右下腹或近臍部的中腹部有放射性濃集區。上述各種併發症經非手術療法不能奏效時，均需手術治療，手術時如發現病變與原擬診斷不符時，須仔細檢查迴腸末端距盲腸100cm處，以確定是否為憩室引起。

檢查

常規做血象和血生化檢查，有炎症時白細胞和中性粒細胞顯著增高;有貧血時，血紅蛋白和紅細胞減少;重症病例可有血小板減少。血生化檢查可有肌酐、尿素氮增高;有水電解質平衡紊亂，應查血鈉、鉀、鈣和血pH值等。糞便常規檢查可發現血便和大便潛血陽性。

X線檢查

腹部平片僅能發現有無腸梗阻改變，如有憩室穿孔，膈下可有游離氣體。鋇灌腸檢查除外結腸息肉及血管瘤改變。

2.99mTc掃描檢查

因99mTc對胃黏膜壁細胞具有特殊親和力，能被胃黏膜吸收，使局部呈放射性濃集區，診斷準確率可高達90%以上。這種核素大部分經胃黏膜聚集利用及排泄，出血的憩室內常伴有異位胃黏膜，可經靜脈注射99鎝酸鹽(99mTcO4-)1～3毫居里，每隔15min進行掃描1次，連續觀察1～3h，腹部有異常放射性堆集區，可幫助診斷。周以明等對13例血便病人行99mTcO4-γ顯像檢查，11例呈陽性而得到術前確診，確診率為84.6%。對檢查為陰性病例，經皮下注射五肽胃泌素後重複照相，可提高診斷率。張長保等對2例經γ照相腹部未見異常放射性濃集區的間斷血便病兒，經注射五肽胃泌素後照相顯示出異常放射性濃集區而確定診斷，並經手術和病理證實。此種改變在腸重複畸形合併消化道出血時也有同樣結果。對已出現急腹症症狀的病兒已來不及做這種檢查，而無助於診斷。

治療

上述種種美克爾憩室併發症的治療原則是一致的，不論診斷何種疾病，均應早期手術，切除憩室，才能徹底根治，有利病兒恢復健康。但憩室併發症在手術前很難做出正確診斷，只有在做闌尾炎或腸梗阻手術，或探查手術時，如未發現原擬診斷的病變，就應想到有否美克爾憩室引起的併發症，應探查距回盲部100cm以內之迴腸;如腸套疊手術復位時，也應注意迴腸末段腸壁上有否小凹陷，是否為憩室內翻所致，仔細檢查處理，否則易造成術後腸套疊早期復發。還有在處理索帶、內疝、腸扭曲腸梗阻時，注意有否是美克爾憩室所引起的腸梗阻。明確診斷，有利於治療。

手術前準備

在治療美克爾憩室併發症時，多因腸梗阻和潰瘍出血引起水及電解質紊亂和血容量及血小板減少，憩室炎或穿孔引起腹膜炎，可致嚴重感染，因此術前因病人病情而異，做好充分的術前準備，以保證病兒以最佳狀態接受手術治療，切除憩室以獲得良好的治療效果。

(1)潰瘍出血者：術前輸血極為重要，以迅速糾正失血性休克，補充足夠血容量，使血紅蛋白恢復到9g以上，收縮壓達到10.7kPa(80mmHg)以上，一般需準備6～12h，使病兒有足夠的血容量才能不至在麻醉下缺氧，防止休克發生。

(2)憩室致腸梗阻：病兒來院時應立即作血氣分析觀察水及電解質有否失衡，及時糾正,嚴重者給予輸血漿或全血，一般準備4～6h，如有絞窄梗阻者應及早手術。有腹脹、腹膜炎者應給予胃腸減壓，有高熱和中毒症狀者，應給予物理降溫及人工冬眠合劑。同時套用廣譜抗生素。

(3)憩室炎或穿孔：應按闌尾炎或腹膜炎作術前準備。

手術療法

手術中根據美克爾憩室的形狀、大小、病理變化以及附著部迴腸的病變情況，可作憩室切除或部分迴腸切除術。常用術式有如下幾種：

(1)單純結紮、切除及荷包縫合法：憩室類似闌尾大小、基底部不超過1cm者用此方法。

(2)斜形切除術：如圖3所示病變只限於憩室，憩室基底部較寬而無炎症者，切除後為避免發生腸狹窄，將基底部用兩把直血管鉗在憩室底部與迴腸縱軸成45°角斜行鉗夾後，切除憩室，消毒後不打開腸腔，切斷作“U”字交鎖全層及漿肌層縫合。

(4)憩室同附近迴腸切除術：該術式適合於憩室所致的套疊引起腸壞死者。憩室所致內疝、腸扭轉、索帶扭轉打結所致腸壞死者;憩室基底部穿孔伴有較明顯炎症浸潤者;憩室基底部異常寬大或有較明顯的迷生組織者，連同憩室行迴腸切除，作端端吻合術。

關於因其他疾病在開腹手術中偶然發現美克爾憩室是否處理問題，仍有不同意見。由於憩室併發症的發生率與年齡、憩室的長度、形態、異位胃黏膜或胰腺組織有關。也有人報導在行剖腹探查其他疾病時發現憩室，而未給予切除，2個月後出現了憩室併發症。所以我們認為，對偶然發現的憩室原則上應切除，特別是對憩室在2cm以上，基底部較狹窄易發生梗阻者，以及有粘連或瘢痕的憩室應切除，以免日後發生併發症而需要再次手術。但對重危病兒或侵襲大而複雜手術，如憩室無明顯炎症改變，則不宜將其同時切除，但應有明確記載，一般應在6～8周以後行憩室切除術，切忌不要將憩室翻入迴腸，有可能導致發生腸套疊。

迴腸遠端憩室併發症不論哪一種均須手術切除憩室,如因其他腹部疾患進行手術時發現憩室,病兒條件許可時，儘可能將憩室切除，以防後患。對便血病例，初次發作時可給輸血及支持療法，不能止血或出血量較大、較急或多次復發者，均宜剖腹探查，尋找出血原因，並止血。近年來在小兒外科也開展了用腹腔鏡診斷和切除美克爾憩室的技術，取得了良好效果。但仍需積累更多經驗。