大腸全切除拖出型迴腸肛管吻合術

大腸全切除拖出型迴腸肛管吻合術是一個手術名稱,適用於凡結腸息肉病兒的直腸內息肉較少,息肉間有正常腸黏膜組織,息肉無惡性變。

基本介紹

  • 中文名:大腸全切除拖出型迴腸肛管吻合術
  • 專科分類:普外科
適應症,術前準備,手術步驟,手術名稱,別名,分類,概述,麻醉和體位,術中注意要點,術後處理,併發症,
大腸全切除拖出型迴腸肛管吻合術適用於:
1.凡結腸息肉病兒的直腸內息肉較少,息肉間有正常腸黏膜組織,息肉無惡性變。病兒家長可與醫師密切配合,定期檢查,如發現直腸息肉後能及時行電灼切除者,可選擇大腸全切除迴腸直腸吻合術。
2.直腸及結腸內息肉密布,息肉間腸黏膜有增殖性病變,可能癌變或息肉已有癌變,而病兒家長不願接受永久性迴腸造口術時,可選擇大腸全切除迴腸肛管吻合術。
3.整個大腸滿布息肉,病理檢查已有惡性變者,可行大腸全切除迴腸造口術。
4.大腸滿布息肉,直腸內有部分息肉,直腸內息肉無惡性變時可以行大腸全切除、直腸黏膜切除、迴腸鞘內拖出術。
1.術前先做鋇灌腸、纖維結腸鏡檢,了解病變分布的範圍、密度及有無惡性變。
2.全面計畫應選擇的手術方式,並取得家長的合作。
3.如有貧血,應輸血糾正貧血。
4.清潔洗腸及套用腸道抗菌藥物3d。
5.備血600~800ml。
1.切口自臍上3cm處向下做下腹部正中切口,達恥骨聯合。或行臍上橫切口。切開升結腸外側腹膜,輕輕分離結腸後疏鬆結締組織,結腸的游離方法同大腸次全切除、迴腸-乙狀結腸(或直腸)吻合術,然後在腹腔內切開盆腔腹膜,沿直腸向下分離,注意保護雙側輸尿管。分離直腸時,應儘量靠近直腸壁,以免損傷盆腔神經分支。用紗布球在直腸前壁沿直腸生殖膈分離直腸、膀胱底部、輸精管、精囊、前列腺,直達肛提肌,在直腸後方,沿骶前筋膜向下分離直腸達尾骨尖的部位。
直腸固有筋膜與盆壁的纖維帶需要以剪刀剪斷。充分游離直腸周圍組織後,將直腸提起並拉緊,此時即可顯示直腸側韌帶。在靠近盆壁處以長止血鉗鉗夾直腸側韌帶,直腸下動脈被同時鉗夾在內。以組織剪剪斷韌帶,兩端分別以4-0絲線結紮,繼續分離直腸兩側,直達肛提肌水平。為了檢驗直腸周圍的分離是否已接近肛門,助手可用示指從肛門伸入肛管,確定分離的程度。
2.翻出直腸,拖出迴腸 充分游離直腸後,術者轉至會陰部,擴肛,然後用長海綿鉗從肛門內伸入,鉗夾直腸盲端。將直腸翻出於肛門外,用1∶1000新潔爾滅沖洗、消毒,清除腸內容物。電灼切除肛管內的息肉,於齒狀線的近端0.5cm處切開直腸前壁,用長鉗通過直腸前壁的切口將迴腸末端拖出於切口外。
3.會陰部肛管迴腸吻合 在直腸前壁切口的近端與迴腸漿肌層做間斷絲線縫合半周,然後在同一水平切開迴腸前壁,用絲線間斷做全層縫合。再切除直腸與迴腸的後壁,做同樣兩層吻合。吻合後將迴腸及肛管送回。
大腸全切除拖出型迴腸肛管吻合術
total colonectomy pull-through ileoanal anastomosis
小兒外科/結腸疾病的手術/大腸息肉病的手術
大腸全切除拖出型迴腸肛管吻合術用於大腸息肉病的手術治療。 大腸息肉病是常染色體顯性遺傳性家族性疾病,多在青少年期間發病,但也有在嬰幼兒期間發病的報導。根據本病臨床及病理特點分為3型:①結腸多發性息肉症:息肉的分布從回盲部至直腸布滿整個結腸,甚至可累及迴腸末端,偶見胃及小腸散在數個息肉。息肉的病理性質為腺瘤,有高度惡性變傾向。②黑色素斑點-胃腸道多發性息肉綜合徵(Pentz-Jeghers綜合徵):較少見,特點是口唇、頰黏膜、四周皮膚出現特殊的黑色素斑點,伴之以胃腸道多發息肉,以小腸息肉為多見。也是常染色體顯性遺傳,其惡性變傾向較前一種類型低。③Gardner綜合徵:也是一種家族性結腸多發息肉病,伴發骨瘤及軟組織腫瘤
鑒於大腸息肉病的特點,息肉瀰漫整個結腸,且有高度惡變傾向,故一旦明確診斷,應施行手術治療。根據病變的分布不同,可採用全結腸切除、迴腸直腸吻合術,或全結腸切除、迴腸肛管吻合術,或全結腸切除、迴腸永久性造口術等。

麻醉和體位

麻醉可選擇基礎麻醉加用硬脊膜外阻滯麻醉或全麻氣管內插管。體位採取頭低截石位。
病兒取膀胱截石位。骶骨下方墊高。

術中注意要點

1.大腸切除術手術創傷較大,術中應密切觀察血壓、脈搏的變化,預防休克發生。準確計算出血量,及時予以補充。
2.結腸多發性息肉腸壁常合併潰瘍、出血、水腫和炎症,故在手術操作中手法應輕柔、防止腸管破裂污染手術野。
3.做腸吻合時,應保證吻合部腸管血運良好,同時做迴腸拖出吻合時,迴腸系膜應有足夠的長度,防止張力過大影響吻合口癒合而發生腸管回縮。

術後處理

大腸全切除拖出型迴腸肛管吻合術術後做如下處理:
1.術後禁食胃腸減壓,監測血壓、脈搏,防止休克發生。如脈速、血紅蛋白下降,血壓低時,應快速補充血液,如有內出血徵象,應及時做開腹探查止血。
2.靜脈輸液,維持水及電解質平衡。
3.24h後拔除盆腔引流管,術後2周內不做肛診及灌腸。
4.套用抗生素預防感染。

併發症

1.吻合口癒合欠佳而發生破裂
迴腸回縮引起盆腔及腹腔感染,導致吻合口破裂的原因:①吻合部腸管血運不良;②系膜游離的過短,拖出後張力不大;③縫合不嚴密。發生吻合口破裂後應立即做迴腸造口術及盆腔引流。
2.腹瀉及稀便
大腸的功能之一為吸收糞便中的水分,大腸切除後病兒立即出現稀便,有時次數頗多,由於護理不當而發生肛門周圍皮膚糜爛、潰瘍,嚴重影響病兒的正常生活,給病兒造成很大痛苦。出現上述症狀後,可口服固澀劑,抑制小腸蠕動,大部分病兒於3個月至半年後均能逐漸適應。為了防止大腸切除後出現腹瀉及稀便,有的作者將拖出的迴腸末端10cm向上反轉摺疊,摺疊部與肛管吻合或經直腸肌鞘內拖出,摺疊的腸管可用吻合器縱形吻合後切開,或用鉗夾貫通,這樣就增加了新形成的“直腸”口徑,增加了吸收水分的腸管面積,對防止術後腹瀉有一定的幫助。
3.肛門部分失禁
發生的原因主要為破壞了正常排便反射。在盆腔的廣泛解剖使肛門外括約肌功能減退,病兒缺乏排便感覺,往往出現大便已排出肛門後始引起外括約肌收縮的情況,加之糞便稀,故難以控制。
4.盆腔感染
術前洗腸及腸道準備不滿意,術中操作不注意保護腹腔,造成糞便污染手術野,或在操作中結腸破裂,均為常見的原因。有時在手術中止血不徹底,術後盆腔殘留血塊,也是造成盆腔感染的原因之一。術中要徹底沖洗盆腔,術後盆腔放置引流管,為預防感染套用抗生素。
結腸切除後影響水分的吸收,因而損失了大量的水分及電解質,數周乃至數月後病兒可逐漸適應和恢復。故在術後早期應注意補充水及電解質,防止紊亂。妥善保護肛周皮膚,防止糜爛。
6.吻合口狹窄
多見於吻合口部分破裂、瘢痕癒合後引起。直腸肌鞘內拖出的病兒,術後應定期擴肛,以預防狹窄。如已發生狹窄,應做較長時間擴肛治療,效果不顯著時,應做肛門成形術。

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