壞死性筋膜炎的手術

手術介紹

壞死性筋膜炎大多發生於輕微的創傷或近期接受過手術的病人，特別是在小血管疾病的病人（如糖尿病）中更易發生。診斷的要點是：①廣泛的表淺筋膜壞死伴輕至中度的皮下蜂窩織炎；②周圍有廣泛的潛行皮緣，皮膚蒼白，有水皰和血皰形成；③有血性漿液滲出或膿液，革蘭染色可見革蘭陽性或陰性球菌，鏈球菌或桿菌，膿液可培養出需氧菌或厭氧菌或多種細菌；④需氧菌和厭氧菌混合感染的病例，在皮下有氣體，膿液有糞臭。因此須與氣性壞疽鑑別，後者主要是廣泛性肌壞死。壞死性筋膜炎的病例，全身可發生膿毒血症的表現，如診斷和處理不及時，病死率可在30%以上。治療的關鍵主要是外科手術早期切除壞死的筋膜。手術前靜脈注射大劑量抗生素，根據細菌種類選擇合適的抗生素直至術後炎症控制。有效的抗生素包括林可黴素、氯林可黴素、氯黴素與慶大霉黴素聯合套用。

適應症

壞死性筋膜炎的手術適用於：

1.病人寒戰、高熱、局部病變迅速發展，累及皮膚、皮下脂肪、淺筋膜和深筋膜。

2.出現典型的、大小不一的散在性皮膚血皰形成，或青紫壞死，周圍有較廣泛的潛行皮緣，血皰潰破後顯露出黑色真皮層。患部感覺減退或消失。

3.全身已有明顯的膿毒血症表現。患者神經淡漠，反應遲鈍。

術前準備

1.局部穿刺吸膿並做細菌培養和藥物敏感試驗。

2.採取靜脈輸入大劑量抗生素，在藥敏試驗之前選擇針對溶血性鏈球菌、凝血酶陽性的葡萄球菌有效的抗生素聯合套用。

手術步驟

1.切口在患部做多條直切口，用血管鉗在淺筋膜表面探查潛行的皮緣。

2.傷口充分敞開引流，用過氧化化氫或高錳酸鉀溶液沖洗，使傷口組織氧化還原，電位差升高，造成不利於厭氧菌繁殖的條件，以控制感染的繼續蔓延和擴散。

3.因筋膜的壞死可能為進行性，有時需多次手術，才能將壞死組織全部切除。

4.濕敷包紮，也可以在切開的傷口內放置引流條。

ICD編碼

83.39

麻醉和體位

選用全麻或硬脊膜外麻醉。仰臥位。

術中注意要點

1.須與單純性蜂窩織炎鑑別。在單純性蜂窩織炎病例，周圍皮膚無潛行緣。壞死性筋膜炎病例，切除壞死筋膜時常無流血，因皮下小血管均已栓塞。

2.須明確判斷壞死性筋膜炎累及的範圍，力求徹底切除壞死組織。

術後處理

壞死性筋膜炎的手術術後做如下處理：

1.全身支持治療，靜脈注射大劑量有針對性的抗生素。

2.有糖尿病時必須予以控制。