埋藏式心臟復律除顫器安置術

埋藏式心臟復律除顫器安置術是一種心血管外科的手術。

手術名稱

埋藏式心臟復律除顫器安置術

別名

implantation of implantable cardioverter-defibrillator；ICD埋植術；埋藏式自動復律除顫器安置術

分類

心血管外科/心臟起搏器的治療/自動除顫起搏器埋植術

ICD編碼

37.9601

概述

心臟性猝死已成為心臟急症中的一個重要課題。據報導僅在美國每年約有40萬～60萬人死於心臟性猝死，其中超過80%發生於冠心病患者；80%～90%是由室速或室顫所致。我國每年約有14萬人死於心臟性猝死。大多數猝死發生在醫院或診所以外，其中約有1/3的病人死於發病後數分鐘至數小時，以致難以運送至醫療單位進行救治。絕大多數心臟性猝死的直接原因是心室顫動，而不是心跳驟停。在發生心室顫動前均有室性心動過速，由於室性心動過速的發作極短暫即轉為致命的室顫，因此難以發現。在冠心病患者中20%～25%是以室速或室顫作為冠心病的首次臨床表現。大規模臨床試驗證實，有冠心病或陳舊性心肌梗死、頻發室早（10個/h）和左室射血分數降低的患者，兩年病死率為30%。多中心研究表明埋藏式心臟復律除顫器（ICD）在防止室性心動過速和（或）心室顫動（VI/VF）所致的猝死中有明顯效果。1980年Miroski和Mower首次將ICD套用於臨床。經過臨床研究ICD識別和轉復或除顫臨床的室速或室顫能力已得到充分證實。在20世紀90年代早期，幾個多中心試驗對高危患者的ICD和藥物療法進行了比較。這些前瞻性隨機多中心試驗清楚地證明，ICD顯著地降低有突發性心律失常性死亡危險患者的總病死率和猝死率，並提出ICD應作為惡性心律失常治療的首選。

我國自1996年開始套用經靜脈胸前植入ICD系統以來，發展較快，至2000年底，已為208例患者植入了ICD，其中包括雙腔ICD。但植入數量與已開發國家相比，仍差距較大，隨著我國經濟的不斷發展以及ICD技術的不斷推廣，ICD治療在不遠的將來將在我國進入快速發展的階段。

ICD的設計發展經歷了3個階段，第1個階段的ICD只對室性心律失常作充電-放電除顫反應。第2個階段的ICD加入了許多項目的程控功能，甚至加上抗心動過緩的支持起搏功能。第3個階段的ICD又加入了抗心動過速刺激程式。後者對快速型室性心律失常作有層次的治療，對室性心動過速先行抗心動過速刺激，無效及（或）轉為室顫則施以低能量電擊，再無效則繼之以高能量的急救電擊，心率過緩時則施以按需要起搏。此外，ICD還有信息儲存功能，可將患者發作室性心律失常情況儲存起來供日後分析。另外，雙腔ICD（DDD-ICD）也已經在臨床上套用。雙腔ICD增加了心房電極將更有效地區分室上速和室速，並可在室上速時行抗心動過速起搏治療，並提供了一個雙腔起搏系統。所有這些治療方式可以通過體外程控加以選擇以及設定參數。相當於這3個階段的產品，有人分別稱之為第1、2、3代ICD。

第3代ICD是由脈衝發生器和導線電極兩部分組成。導線電極經靜脈植入，用右室電極和一個獨立的環狀電極組成的雙極性配置來感知心率。有的經靜脈電極有兩個除顫電極，電擊就在這兩個電極間進行。當經靜脈電極的除顫閾值過高時可加用皮下片狀電極或皮下電極陣列。目前臨床套用的ICD無論什麼型號均具有識別和處理快速心律失常及心動過緩的功能，均使用經靜脈電極，胸壁埋植。

1993年美國FDA正式批准通過了第3代的非開胸ICD系統，1994年以來經靜脈單極除顫系統開始在臨床套用，目前，ICD的植入手術與心臟起搏器的植入手術相似，所不同的是ICD的植入手術中需誘發室顫來測試除顫閾值。

未來的ICD將朝著多功能方向發展，從目前單一快速室性心律失常治療向各種心律失常，包括快速室性、房性心律失常、緩慢心律失失常、心功能衰竭等各種治療發展。這種多功能治療儀，心內電極線將增至3～4根，成為3腔或4腔ICD。對於心功能衰歇伴室內阻滯患者，可套用雙心室3腔ICD即可治療心律失常，又可雙心室同步改善心功能；對於伴有陣發房顫和房內傳導延遲需植入ICD患者，可採用雙房3腔ICD，除了心室、心房除顫外，還可雙房同步起搏預防房顫的發生。此外，這種多功能治療儀將裝有藥物釋放系統，可預防房性、室性快速心律失常的發生，以及輔助治療心力衰竭。

適應症

埋藏式心臟復律除顫器安置術適用於：

1.Ⅰ類 明確適應證

（1）非一過性或可逆性原因所致室顫或室速引起的心搏驟停。

（2）自發性持續性室速。

（3）原因不明的暈厥病人，經心臟電生理檢查可誘發出血流動力學障礙的持續性室速或室顫，藥物治療無效或不能耐受者。

（4）陳舊性心肌梗死伴左心衰竭（左室射血分數<0.35）所致的非持續性室速，心臟電生理檢查可誘發出持續性室速或室顫，不能被1類抗心律失常藥物所抑制者。

2.Ⅱ類 相對適應證

（1）先天性長QT綜合徵或其他家族性遺傳性疾病如致心律失常右室發育不良、Brugada綜合徵等引起的藥物不能有效控制的惡性心律失常。

（2）陳舊性心肌梗死或心肌病合併左心衰竭所致的非持續性室速，心臟電生理檢查可誘發出持續性室速或室顫。

禁忌症

1.未能證實系室速或室顫所致的反覆發作性暈厥。

2.無休止的室速或室顫。

3.可被外科手術或導管消融治療的持續性室速，如特發性室速，束支折返性室速等。

4.一過性或可逆性因素所致的快速心律失常。

5.預計生存期≤6個月的終未性疾病。

6.可能被器械植入術所加重的或不能進行系統性隨訪的明顯精神性疾患。

7.有左室功能障礙和QRS增寬，但無自發性或誘發的持續性或非持續性室速的，準備進行緊急冠狀動脈搭橋術的冠心病患者。

8.心功能Ⅳ級、藥物難治性充血性心衰、非心臟移植術候選者。

麻醉和體位

局麻或靜脈麻醉可供選擇，仰臥位。

手術步驟

1.囊袋製作

若ICD體積較大，宜將囊袋做在胸大肌和胸小肌之間，以儘量避免對皮膚的摩損。對於不用機殼做除顫電極者，囊袋做在左胸或右胸均可；ICD做為一個除顫電極者，以左胸為宜。

2.插入導線電極

在切口內穿刺鎖骨下靜脈（或切開頭靜脈）送入導線電極，先端至右室心尖部，使導線遠端彈簧電極在右室腔內的部分儘量長些，以便電擊時電流較多地覆蓋心肌，提高療效。

3.電極測試

電極測試包括R波振幅，起搏閾值，電擊阻抗和除顫閾值。R波振幅要求5mV以上，起搏閾值要求<1.0V，阻抗在300～1200Ω之間。若改變電極位置R波仍達不到要求，則需加一根螺旋電極導線。

上述測試符合要求後即將導線固定，進而測定除顫閾值（DFT）。測定DFT包括誘發室顫和除顫兩個步驟。誘發室顫通常有兩種方法，一種是低能T波同步電擊，另一種是用交流電刺激。一般首選T波同步電擊，不成功者再改用交流電刺激。室顫通過T波同步電擊或刺激間期為50（或30）ms的交流電誘發，然後測試DFT。除顫成功的輸出能量要求至少有兩次較ICD除顫最大輸出能量低10J，如果除顫閾值達不到要求，需加用皮下片狀電極或皮下列陣電極。目前多數ICD最大電擊能量為34J，所以DFT 24J即符合要求。誘發室顫前要做好體外除顫準備，使用非手持除顫器最為理想，其優點是不破壞無菌條件，不需移動X線機頭，除顫迅速，除顫後能按部就班進行手術。局麻病人在誘發室顫前用地西泮20～30mg，使患者深睡。

4.縫合切口

DFT符合要求後即可縫合切口。如果是用ECD測定DFT，需取出模擬器，再將ICD置入囊袋，用縫線穿過ICD上緣的小圓孔將其固定於囊袋上緣的胸大肌上，以免移位。關閉ICD的診斷/治療程式，逐層縫合肌肉、皮下組織及皮膚。

5.設定並輸入工作參數

切口縫合完畢需重新設定並輸入ICD工作參數。實際上測定DFT時也需設定和輸入工作參數，由於設定原則相同，為避免重複，在此一併敘述，大體步驟如下：

（1）設定工作區：根據病人快速心律失常發作及治療特點設2～3個工作區，（一個室顫區、1～2個室速區）。

（2）設定快速心律失常診斷程式

①設定每個工作區的頻率閾值，室顫區一般為200～250次/min。室速的頻率閾值要比臨床發作頻率低10～20次/min，2個室速區的頻率差別至少20次/min。

②設定室顫及室速的持續時間，室顫初始識別時間設18/24或12/16個心動周期或5s以內；再識別要短於初始識別，可設為9/12。通常設室速持續時間16～20個心動周期或5s以內。

③突發性及穩定性標準，易發生心動過速者加設突發性標準，有房顫病史者加用穩定性標準。

④設定再識別標準，心律失常持續時間應短於初始識別時間。

（3）設定快速心律失常治療程式

①室顫只能電擊復律，第1次電擊能量比DFT高5～10J，為安全起見，由第2次開始起即用最大能量（30～34J），最後1或2次可對調電擊極性。

②室速一般選用ATP-低能電擊-高能電擊的階梯法治療。

ATP：180次/min以下的室速採用ATP方式終止成功率較高，可先用短陣快速起搏，起搏周長從心動過速周長的80%左右開始，每陣4～10個脈衝，陣間遞減10ms，限定最小周長200ms，共設4～5陣。第2套ATP程式可選用周長遞減的起搏方式，起搏周長從心動過速周長90%以上開始，每陣3～4個脈衝，共設3～4陣，陣內陣間均可遞減10ms。

電擊：程式排在ATP之後，首次能量1～10J，第2次增加5～10J，第3次可用最大能量。ATP參數和電擊能量最好參照術前或術中電生理檢查結果而設定。

（4）設定心動過緩起搏工作參數。

（5）設定信息儲存工作參數。心電圖儲存耗電較多，儲存記錄量大時影響ICD壽命（注意程控儀中的提示），但至少應存儲每次快速心律失常發作前、發作過程以及終止過程的心電圖，以便分析發作規律和調整工作參數。

工作程控輸入後要列印結果，確認無誤。

術後處理

ICD病人的隨訪包括三個方面：

1.ICD的性能狀況和工作情況 了解病人室速/室顫的發生次數，周長，時間，終止方式，工作參數以及效果，了解電池以及電容器充放電情況，測試感知及起搏閾值。

一般地說，在病人出院之前應該進行一次隨訪，如果術後發生過室速或室顫，視其發現及終止的滿意程度決定是否需要調整工作參數，若未發生過心律失常則應誘發室速及室顫，確認ICD誘發、識別及終止程式是否有效。以後可每3個月隨訪1次，如果病人有不適感，隨時進行檢查。

2.有無發生與ICD有關的併發症，如感染，導線斷裂，絕緣破壞，電極脫位等。

3.當患者對ICD治療有心理反應或者影響到生活質量時，應針對性地給病人及家屬作解釋。