四肢長骨骨折的康複評定主要從骨折癒合情況、疼痛、關節活動度等方面進行。康復治療常用方法有物理療法和作業療法以及中醫傳統康復療法。
基本介紹
- 中文名：四肢長骨骨折康復
- 外文名：Rehabilitation of long bone fracture of limbs
- 評定方法：主要從骨折癒合情況等方面進行
- 康復療法：物理療法和作業療法等
疾病簡介,定義,解剖基礎,病因,臨床表現,臨床治療原則,康複評定,康復治療,
疾病簡介
定義
發生於四肢長骨，由於外傷或疾病所引起的骨結構的完整性或連續性受到破壞，以疼痛、腫脹、功能障礙、畸形及可捫及骨擦音、異常活動等為主要臨床表現的疾病。
長骨骨折
長骨骨折解剖基礎
長骨是主要存在於四肢，呈長管狀的骨骼，兩端稱骨端，位於二者之間的主要部分為骨幹，骨幹中空，呈管狀，所以也把長骨稱管狀骨。骨端的表面由骨密質，內部由骨松質形成，骨幹壁則只由骨密質形成，骨端的骨松質，由於負重發展成與力軸一致的構造，顯示了對支持功能的適應。骨端和骨幹來源於不同的骨化中心。達到一定發育階段以後的長骨，在骨端與骨幹之間殘存有板狀的骨端軟骨，它向兩側沿長軸方向伸長即繼續骨化，伸長完了時，骨端軟骨也骨化，最後只留有痕跡即骨端線。長骨內的腔稱為髓腔，中有骨髓。長骨的外表面與其他長骨同樣，有骨膜被覆，腔壁則被覆以稱為骨內膜的薄膜。
解剖結構
解剖結構病因
長骨骨折可由於創傷和骨骼疾病所致，臨床上最常見的還是前者。
1、創傷所致長骨骨折主要有2個原因：1、直接暴力：為暴力直接作用於骨骼某一部位而致該部骨折，常伴有不同程度軟組織破壞，如車禍中，車輪碾壓所致的股骨幹骨折；(2)間接暴力作用時通過縱向傳導、扭轉或槓桿作使遠離外力部位發生骨折，如高出墜落時，高能量軸向傳導所致的脛腓骨骨折。
2、骨骼疾病為骨折發生的誘因，常由於骨髓炎、骨腫瘤、骨質疏鬆等導致骨質破壞，導致骨骼抵抗外力能力下降，受到輕微的外力即可發生骨折，也稱為病理性骨折。
臨床表現
（一）、全身表現
1、休克 長骨骨折所致的休克的主要原因是由於出血，特別是股骨骨折或多發性骨折，如股骨幹骨折出血量可達1000～1500ml，患者可伴有血壓下降，面色蒼白等出血性休克的表現。其他如疼痛、感染等因素亦可導致休克。
2、發熱 長骨骨折後一般體溫正常，出血量大的骨折，如姑姑骨折，血腫吸收時可出現低熱，但一般不超過38℃。開放性骨折感染，可出現高熱。
（二）、局部表現 可具有所有骨折的共性症狀，包括疼痛，局部腫脹，功能障礙。骨折局部出現劇烈疼痛，特別是移動患肢時加劇，伴明顯壓痛。骨折時出血及軟組織損傷所致水腫，使患肢嚴重腫脹，可出現張力性水皰和皮下瘀斑。局部腫脹和疼痛使患肢活動受限，甚至受傷肢體活動功能完全喪失。除此之外，合併血管損傷時，傷肢可有循環異常的表現，如如脛腓骨骨折合併脛前後血管損傷時，足背動脈可無搏動或搏動輕微。合併有神經損傷時，可有淺感覺異常或遠端被支配肌肉肌力異常表現，如肱骨幹骨折合併橈神經損傷時，有垂腕，伸拇、伸掌指關節功能喪失表現。
（三）具有一般骨折具有的特有體徵：畸形、異常活動、骨擦音或骨檫感。
臨床治療原則
骨折的整復、固定和功能訓練是骨折治療的三大原則，也是康復治療的基本原則，骨折的整復（復位）在臨床上分為解剖復位和功能復位，其復位方法分為手法復位（閉合復位）和切開復位兩種，功能訓練是骨折後康復治療的主要手段，應鼓勵患者早期進行功能訓練，以促進骨折癒合，防止或減少後遺症、併發症的發生。
（一）保守治療 主要採用石膏或牽引固定等保守治療方法，其治療周期長、併發症多、總體功能恢復欠佳，現已套用越來越少。
（一）手術治療，可分為外固定和內固定治療。
1、外固定 對於多發性骨折、嚴重軟組織損傷的開放性骨折，感染性骨折，骨不連等仍廣泛套用與臨床。外固定器分為三種基本類型：單平面外固定器、環式外固定器和組合式外固定器，具有手術時間短、操作簡單、創傷小等優點，但也存在固定針鬆動和針道感染等問題。
2、內固定 可以較好地保持骨折的解剖復位，比單純外固定直接而有效，特別在防止骨折端的剪式或旋轉性活動方面更為有效，可減少外固定的範圍和時間，有利於傷肢的功能鍛鍊。但同時內固定也存在不少缺點，內固定物的下面及周圍發生骨質疏鬆或吸收導致內固定鬆動，一旦發生感染，金屬異物將會嚴重地阻礙傷口和骨折癒合，同時，安置內固定，需廣泛剝離軟組織和骨膜，必然影響血運，延遲骨折的癒合。用於四肢長骨骨折的內固定包括鋼絲、各種固定針、螺釘、髓內釘和接骨板等，以後兩種套用最為廣泛。
（1）髓內釘：主要用於股骨、脛骨幹骨折的治療，也可用於肱骨幹骨折的治療，但併發症相對較多。髓內釘由於為中心固定，具有最合適的生物力學性能，目前在長骨幹骨折的內固定中已逐漸占據主導地位。
（2）接骨板：根據人體骨骼的形狀，按照仿生的設計而成，目的在於儘可能減小由於骨板折彎造成的產品應力的破壞，可廣泛套用於各種類型的骨折。
康複評定
（一）骨折癒合情況評定：注意骨折對位對線、骨痂形成情況；注意發現是否存在延遲癒合或未癒合、假關節形成、畸形癒合等癒合不良情況；注意有無感染及血管、神經損傷、關節攣縮、骨化性肌炎等併發症。
（二）疼痛評定
1、視覺模擬評分法（Visual Analog Scale，VAS評分法）
VAS評分法簡單、快速、易操作，在臨床上廣泛套用，是測定疼痛強度的常用方法。取一條長度為100mm的直線，直線左端（或上端）代表“無痛”，直線右端（或下端）代表“無法忍受的痛”。測試者要求患者將自己感受的疼痛強度標記在直線上，線左端（或上端）至標記點之間的距離即為該患者的疼痛強度。每次測定均使用未畫過標記的直線，以避免患者比較前後標記而產生主現性誤差。VAS評分法不僅可以測定疼痛的強弱程度，也可以測定疼痛的緩解程度及其它方面如：情感、功能水平的程度等。
2、簡化的McGill疼痛評分表
McGill疼痛評分表（MAP）是國際公認的描述與測定疼痛的量表，將疼痛分為感覺性、情緒性和判斷性三大類20 亞類，含 78 個詞，能靈敏有效地測定疼痛的性質和強度，但因辭彙較多，難以準確理解，有些詞難以找到中文對應詞，在臨床套用中受到一定限制。簡化MPQ 將辭彙縮減為15 個,並增加了視覺模擬量表(VAS)內容,使其實用性大大提高。臨床實驗證實，與標準 MPQ 具有良好的相關性。國內有人套用簡化 MPQ 對急性痛、慢性痛和術後痛患者的疼痛性質、強度及治療前後的變化進行了比較，表明簡化MPQ 信度高、效度好，簡便易行, 是一種有實用價值的測痛工具。簡化的McGill疼痛評分表主要包括6項指標:選詞項目數、疼痛分級指數(PRI)感覺分、情緒分和總分、目測類比定級(VAS)與現有疼痛強度(PPI)。
（二）關節活動度評定，
1、關節活動度的測量
（1）關節活動度可以分為被動運動和主動運動兩種測定方法，原則上取被動測定值作為記錄，如果需要合併記錄主動運動測定值時可在括弧內記入並註明主動運動字樣。
（2）使用具有較長測量臂的角度儀，至少每遞增5°為一刻度。
（3）在肢體選定顯而易見且容易掌握的部位安放角度儀的基本軸和移動軸臂。
（4）測量時先將角度儀的基本軸及移動軸相重合為0°，然後使移動軸隨著關節的運動而相應移動，度數增加。
（5）具有多關節運動的場合，原則上採取避免受到影響的體位進行測量。
2、測定數值的表示
（1）關節活動度的測定數值以基本體位0°位（neutral zero method，約與解剖學的體位相一致）作為基準來表示。
（2）測量關節活動度時，如根據病例採取不同的測量方法或者與關節活動度有關內容應該隨測量值一併記入。
（三）肌力評定，國際普遍通用的手法肌力檢查方法為1916年美國哈佛大學教授Robert Lovett所提出的6級分級法，具體如下：
· 0級：零（zero）無關節活動，無肌肉收縮
· 1級：微弱（trace）有肌肉收縮但無關節活動
· 2級：差（poor）去重力情況下關節作全範圍運動
· 3級：可（fair）抗重力情況下關節作全範圍運動
· 4級：好（good）抗中等阻力關節作全範圍運動
· 5級：正常（normal）能抗最大的阻力關節作全範圍運動
1983年美國醫學研究委員會在Lovett肌力分級基礎上進一步細分，如被測的肌力逼某級稍強時，可在此級右上角加“+”，稍差時則在右上角加“-”。具體如下：
0 級~~~未觸及肌肉的收縮。
1 級~~~可觸及肌肉有輕微收縮，但無關節運動。
1+級~~~可觸及肌肉有強力收縮，但無關節運動。
2-級~~~解除肢體重力的影響，關節活動到最大範圍的50%以上，但不能達到最大活動範圍。
2級~~~解除肢體重力的影響，關節能活動到最大活動範圍。
2+級~~~解除肢體重力的影響，關節能活動到最大活動範圍，如抗重力可活動到最大活動範圍的50%以下。
3-級~~~抗肢體本身重力，關節能活動到最大活動範圍的50%以上，但不能達最大活動範圍。
3級~~~抗肢體本身重力，關節能活動到最大活動範圍。
3+級~~~抗肢體本身重力，關節能活動到最大活動範圍，且在運動終末可對抗輕微阻力。
4-級~~~能對抗比輕度稍大的阻力活動到最大活動範圍。
4級~~~能對抗中等度阻力活動到最大活動範圍。
4+級~~~能對抗比中等稍大的阻力活動到最大活動範圍。
5-級~~~能對抗較充分阻力稍小的阻力活動到最大活動範圍。
5級~~~能對抗充分阻力活動到最大活動範圍。
若檢查時有痙攣加“S”或“SS”（S-spasticity），如有攣縮加“C”或“CC”（C-contracture）,以示該肢體有特殊情況。
（ 四 ） 肢體長度及周徑測量
1、上肢測量
（1）上肢長度測量：測量時，病人作為或立位，上肢在體側自然下垂，肘關節伸展，前臂懸後，腕關節中立位，醫療人員測量從肩峰外端到橈骨莖突或中指尖的距離。
上臂長：體位同上，測量從肩峰外側端到肱骨外上髁的距離。
前臂長：體位同上，測量從從肱骨外上髁到橈骨莖突的距離。
（2）上肢圍度測量
上臂圍度：病人分別取肘關節用力屈曲和肘關節伸展2種體位，醫療人員測量上臂的中部、肱二頭肌最膨隆部的圍度。
前臂圍度：病人將前臂放在體側自然下垂，醫療人員分別測量前臂近側端最大膨隆處和前臂遠端最細處的圍度。
2、下肢測量
（1）下肢長度測量：測量時患者仰臥位，骨盆水平位，下肢伸展，髖關節中立位，測量從髂前上棘到內踝的最短距離，或從股骨的大轉子到外踝的距離。
大腿長：體位同上，測量從股骨大轉子到膝關節外側關節間隙距離。
小腿長：體位同上，測量從膝關節外側關節間隙到外踝的距離。
（2）下肢圍度測量
大腿圍度：病人體位為下肢稍外展，膝關節伸展位。醫療人員測量髕骨上方250px處或自髕骨上緣起想大腿中段去6、8、10、300px處的圍度。記錄結果時註明測量部位。
小腿圍度：病人體位為下肢稍外展，膝關節伸展位。醫療人員分別測量小腿最粗處和內、外踝上方最細處。
（五） 感覺功能評定，檢查病人有無合併神經損傷。
（六）日常生活活動能力評定：上肢骨折時重點評定飲食、寫字、更衣等功能障礙。下肢骨折主要評定步行、負重等功能。常採用Barthel指數、FIM（功能性獨立性評定）等。
康復治療
（一）康復治療的機制與作用
骨折後康復可以協調固定與運動之間的矛盾，預防或減輕併發症的發生，使其朝向骨折癒合的方向發展。康復治療常用方法有物理療法和作業療法以及中醫傳統康復療法。科學地使用物理治療可有效地控制感染、消除腫脹、促進創面修復、軟化瘢痕等。運動療法則是以恢復功能為目標的治療性訓練。
具體作用：
1、促進腫脹消退；
2、預防或減輕肌萎縮
3、防止關節粘連、僵硬
4、促進骨折癒合
5、提高功能障礙後期手術的效果
（二） 康復治療方法
為便於臨床康復治療，四肢骨折後的康復大致以時間劃分為骨折固定期（早期）和骨折癒合期（後期）兩個階段。
1、骨折固定期（早期）
（1）患肢抬高：有助於腫脹消退，患肢的遠端必須高於近端，近端要高於
心臟平面。
（2）物理療法：作用為消炎，減輕腫脹，緩解疼痛，改善血液循環，促進骨痂形成，促進骨折癒合，軟化瘢痕，松解粘連。
①超短波：患部對置，骨折1 周內，無熱量， 10分鐘/ 次，1 周以後，微熱量，10～15 分鐘/ 次， 1次/ 天 ，20～30次為1療程。此法可在石膏外進行，但有金屬內固定物時禁用。
②紫外線：骨折體表部位，弱紅斑量或中紅斑量，每日或隔日1 次，6 ～8 次為1 療程。如局部石膏固定，可在健側相應部位照射。
③磁療：選用脈衝電磁療法，患肢位於環狀磁極中，或採取患部對置法，2 0 分鐘/ 次，1 次/ 天， 20次為1療程。
④超音波、音頻電或超聲- 中頻電療均可套用。
⑤按摩：在骨折部位的近心端進行按摩，使用向心性手法，1 5 分鐘/ 次，1 ～2 次/ 天。
（3）運動療法：主動運動是預防和消除水腫的最有效、最可行和花費最少的方法。主動運動有助於靜脈和淋巴回流。
①傷肢近端和遠端未被固定關節的各個軸位上的主動運動，必要時給予助力。每次1 0 分鐘左右，每日數次。注意逐漸增加活動強度，以免影響骨折端的穩定。上肢應注意肩關節外展、外旋與手掌指關節屈伸運動及手的功能位；下肢應注意踝關節背屈運動及背屈位。老年患者更應注意防止肩關節粘連和僵硬發生。
②行固定部位肌肉有節奏的等長收縮訓練，以預防廢用性肌萎縮，並使骨折端對合有利，促進骨癒合。每次訓練1 0 分鐘左右，每日數次。
③關節內（面）骨折，應儘早開始功能訓練，既可促進關節軟骨面的修復塑形，亦可減輕關節內粘連。一般在固定2 ～3 周后，每日短時取下外固定裝置，進行損傷關節不負重的主動運動或被動運動，運動結束後，繼續原位固定。若固定時無特殊需要，關節應置於功能位。這樣，既可促進關節軟骨的修復，利用相應關節面的研磨塑形，並減少關節內的粘連。
④健肢和軀幹部應儘可能維持其正常活動，以改善全身狀況，防止合併症（壓瘡、呼吸系統疾患等）的發生。
2、骨折癒合期（後期）
每種骨折都有個大致的癒合時間，但每個骨折都必須根據自己的癒合過程和徵象來判斷其是否完成了癒合。當骨折尚未癒合，而判斷錯誤並去除固定，甚至過早地使用患肢，就會使本來位置良好的骨折變形，最終造成畸形癒合。這種情況多見於下肢，如股骨粗隆間骨折的髖內翻，股骨幹骨折的成角畸形等。骨折從臨床癒合到骨性癒合需相當長的時間，因此，功能訓練的強度和時間有個循序漸進的過程。既不能超前，也不能滯後。要根據患者骨折的部位、程度、年齡以及整復、固定的方式做出科學的選擇。骨折後患肢從非使用性運動過渡到正常運用，應具備三個條件：（1 ）骨癒合；（2 ）足夠的肌力；（3 ）一定範圍的關節R O M 。康復治療的目的是消除殘存的腫脹，軟化和牽伸纖維組織，增加關節活動範圍，增強肌力和訓練肌肉的靈巧度。
（1）運動療法
①助力運動和被動運動：初去石膏的肢體難以自主活動，可採用助力運動，以後隨著關節活動度的改善，可減少助力。對有組織攣縮及粘連嚴重，造成主動運動及助力運動無效者，可採用被動牽拉或關節鬆動技術，來鬆動僵硬的關節，但牽拉應平穩、輕柔，不應引起明顯疼痛和腫脹。切忌暴力，以免造成新的組織損傷。
②主動運動：受累關節進行各運動軸方向的主動活動，包括擺動訓練、牽張訓練等。運動幅度應逐漸增大，在患者耐受範圍內進行，每次3 0 分鐘左右，每日數次。有時為提高治療效果，宜每小時進行一次，每次5 ～1 0 分鐘。
③肌力和耐力訓練：骨折不伴隨神經損傷時，肌力訓練常採取抗阻訓練，訓練時，既要發展原動肌肌力，又要發展拮抗肌肌力。常用的抗阻訓練方法為漸進抗阻法，即重負荷（抗阻）、重複次數可少些（1 0 次左右），2 次/ 天 。耐力訓練則取中等負荷（抗阻）、多次重複（超過20 ～30 次），每次20 分鐘左右，1 次/ 天。
