反流性咳嗽

基本概述

胃食管反流病（GERD）不僅僅是胃和食管的疾病，其消化道外的表現，特別是呼吸道系統併發症正越來越受到關注，如慢性咳嗽、慢性咽炎、支氣管哮喘、吸入性肺炎等。胃食管反流性咳嗽（GERC）,約半數在臨床上單獨變現為慢性咳嗽，而無典型的GERD反流樣症狀，與其他原因引起的慢性咳嗽相比無特異性，其診斷與治療有一定難度性。

症狀

1.咳嗽：咳嗽持續的時間可從數周到數年。

2.咳痰：以乾咳為主，部分患者可以咳痰，多為白色黏夜痰，咳痰與反流刺激的反射機制有關，並不代表有感染的存在；

3.胃食管反流症狀：典型反流症狀表現為胸骨後燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。有微量誤吸的GERD患者，早期更易出現咳嗽症狀及咽部症狀。臨床上也有不少胃食管反流病患者完全沒有反流症狀，咳嗽時其唯一的臨床表現。咳嗽大多發生在日間和直立位，乾咳或者咳少量白色黏痰。

發病機制

發病機制包括：反流物直接刺激、氣道微吸入、迷走神經反射等

1.局部刺激：在沒有誤吸的情況下，通過刺激咽喉部局部黏膜刺激而刺激咳嗽反射的傳入而引起咳嗽；

2。吸入刺激：反流物的吸入刺激下呼吸道而引起咳嗽（微量誤吸可導致咽炎、支氣管炎；大量誤吸可以引起肺吸入綜合徵、昔日性肺炎、肺纖維化、支氣管擴張等）；

3.神經反射：刺激食管-支氣管咳嗽反射引起慢性咳嗽。胃內酸性消化液反流入食管下段，刺激呼吸道迷走神經，引起平滑肌痙攣發生氣喘不止。

臨床診斷

診斷應結合病史、食管pH值監測及治療反應綜合考慮。

診斷標準：1.慢性咳嗽，以白天咳嗽為主；2.食管24小時pH監測Demeester積分>14.70；3.排除咳嗽變異性哮喘（CVA）、嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）鼻後滴漏綜合徵（PNDS）4.抗反流治療後咳嗽明顯減輕或消失。

抗反流治療有效是診斷反流性咳嗽的最重要的標準，但抗反流治療無效並無完全排除反流性咳嗽的存在，因為可能抗反流治療力度不夠，或者內科藥物治療無效，或者非酸反流等。對於高度重視反流性咳嗽的患者，可行診斷性治療。診斷學治療應持續1--3個月的時間、有些患者甚至需要2--3個月咳嗽方能緩解。

輔助檢查

包括鋇餐檢查、胃鏡、食管壓力測定、食管24小時pH監測等

1.鋇餐檢查：上消化道造影（鋇餐檢查）是診斷胃食管反流的易行方法之一，如果觀察到鋇劑從胃裡往食管運動可以胃食管反流。但鋇餐檢查特異性及敏感性均較差。

2.胃鏡：電子胃鏡是發現食管黏膜病理改變，證明存在於胃食管反流有關侵蝕性食管炎最直接的證據。約60%有胸骨後燒灼感、反酸等症狀的患者在胃鏡檢查時發現有食管黏膜損害。但不是所有的胃食管反流均能導致慢性咳嗽;

3.食管壓力測定：食管下段一過性括約肌鬆弛是導致反流的重要原因；

4。食管24小時pH監測：套用pH記錄儀在生理狀況下對患者進行24小時食管pH連續監測，可提供食管是否存在過度酸反流的客觀證據,目前認為食管24小時pH監測是一項最重要、最敏感的診斷措施。通過動態監測食管pH的變化，獲得24小時食管pH<4的次數、最長反流時間、食管pH>4占監測時間的百分比等6項參數，最後以Demeester積分表示反流程度，檢查時實時記錄反流相關症狀，以獲得反流與咳嗽症狀的相關機率，明確反流時相與咳嗽的關係。

治療

1.內科治療：內科治療的目的是減輕反流及減少胃分泌物的刺激及腐蝕。一般無主訴症狀的滑動疝不需治療。有輕度反流性食管炎症狀或因年齡、合併其他疾病及不願手術者可行內科治療。對肥胖病人應減輕體重可減少腹內壓及反流。避免持重、彎腰等動作，勿穿過緊衣褲。睡眠時抬高床頭15cm，睡前6h勿進食，忌菸酒，均可減輕食管反流的發作。

藥物治療方面可用制酸劑中和胃酸，降低胃蛋白酶的活性。對胃排空延長可用胃動力藥物如多潘立酮(嗎丁啉)等，H2受體拮抗藥或質子泵抑制藥可減少胃酸及蛋白酶分泌。藻酸鹽可漂浮在胃液表面，防止胃液反流。

（一）促進食管和胃的排空

1．多巴胺拮抗劑此類藥物能促進食管、胃的排空，增加LES的張力。此類藥物包括甲氰氯普安(metclopramide,胃復安)和多潘立酮(domperidone,嗎丁啉)，均為10～20mg，每天3～4次，睡前和餐前服用。前者如劑量過大或長期服用，可導致錐體外系神經症狀，故老年患者慎用；後者長期服用亦可致高催乳素血症，產生乳腺增生泌乳和閉經等不良反應。

2．西沙必利(cisapride) 通過腸肌叢節後神經能釋放乙醯膽鹼而促進食管、胃的蠕動和排空，從而減輕胃食管反流。10～20mg，每天3～4次，幾乎無不良反應。

3．擬膽鹼能藥烏拉膽鹼(bethanechol)能增加LES的張力，促進食管收縮，加快食管內酸性食物的排空以改善症狀，每次25mg、每天3～4次。本口能刺激胃酸分泌，長期服用要慎重。

(二)降低胃酸

①制酸劑可中和胃酸，從而降低胃蛋白酶的活性，減少酸性胃內內容物對食管黏膜的損傷。鹼性藥物本身也還具有增加LES張力的作用。鋁碳酸鎂片兩片，每日3～4次。藻朊酸泡沫劑(gariscon,alginate)含有藻朊酸、藻酸鈉及制酸劑，能漂浮於胃內容物的表面，可阻止胃內容物的反流。

②組胺H2受體拮抗劑：甲氰咪胍(cimetidine)、呋硫硝胺(ranitidine)和法莫替丁(famotidine)等均可選用，其劑量分別為200mg，3～4/d;150mg，2次/d和30mg/d。療程均為6～8周。該類藥物能強烈抑制胃酸分泌而改善胃食管的酸反流。上述症狀如不能改善時，可增加劑量至2～3倍。

③ 質子泵抑制劑：該類藥物能阻斷壁細胞的H+-K+-ATP酶，如奧美拉唑omeprazole)和蘭索拉唑(lansoprazole)已廣泛使用於臨床，前者20mg/d，後者30mg/d，即可改善其症狀。

(三)聯合用藥：促進食管、胃排空藥和制酸劑聯合套用有協同作用，能促進食管炎的癒合。亦可用多巴胺拮抗劑或西沙必利與組胺H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑聯合套用。

2..內鏡下治療：食管微量電流射頻治療術。

3.手術治療：手術治療的目的是修補疝裂孔、抗反流糾正食管狹窄。

手術的適應證：

①食管旁裂孔疝

② 裂孔疝合併有反流性咳嗽，症狀反覆發作經內科治療無效。

③反流性咳嗽已出現嚴重併發症如反覆呼吸道炎症、食潰瘍、出血、瘢痕性狹窄

④ 巨大裂孔疝出現壓迫或梗阻症狀者。食管旁裂孔疝可行疝的修補，同時應行抗反流手術，以免術後發生反流。解除食管狹窄的治療先經擴張治療，如無效者須手術治療。

預防

1.切忌暴飲暴食 養成有規律的飲食習慣 ，不要飢一頓、飽一頓。暴飲暴食可導致胃底膨脹，反射性地引起下食管括約肌鬆弛，誘發胃酸反流。所以病人應少食、多餐，三餐以七成飽為宜，如感飢餓可在兩餐之間加少量點心，睡前最好不進食。

2.避免刺激性食物 刺激性食物如果反流到食管可直接作用於炎症部位，加重燒心感。另一方面，有很多刺激性食物，如咖啡、朱古力、酒精，薄荷等能降低下食管括約肌的緊張度，減慢胃排空。脂肪，尼古丁、硝酸甘油等亦可引起下食管括約肌鬆弛。因此，“燒心者”應該戒菸、戒酒，保持飲食清淡，多食富含維生素的蔬菜、水果以及蛋白質豐富的魚、蝦、禽、蛋等。

3．避免飯後立即臥床 餐後胃底擴張，可反射性引起下食管括約肌鬆弛，為了消化食物，胃分泌大量胃酸，最容易發生胃酸反流。若此時躺下，勢必造成大量胃酸反流入食管，加重了食管損害。最好能在餐後 3小時，待大部分食物由胃排空後再就寢，睡眠時應儘量保持頭高足低位(以30&ordm;為宜)。

4．控制肥胖 肥胖不但加重心臟負擔，還可以使下食管括約肌的緊張度降低，增加胃酸反流的機會。肥胖者應該積極控制體重，避免攝入高脂肪飲食，多食蔬菜水果，積極參加戶外活動，並適當進行體育鍛鍊。

5．保持樂觀態度，避免情緒緊張 統計發現，城市居民燒心的發生率遠高於農村居民。隨著人們生活節奏的加快，精神壓力的增加，長期的精神緊張可以影響下食管括約肌的功能，誘發胃酸反流，故患者應經常保持樂觀情緒。