創傷性脊柱骨折

脊柱骨折是創傷外科常見的疾病，患者往往合併脊髓損傷，輕者脊髓受壓，重者脊髓完全斷裂，是一種致殘性損傷。

基本介紹

• 西醫學名：創傷性脊柱骨折
• 所屬科室：外科 - 骨科
• 發病部位：脊柱
• 傳染性：無傳染性

基本概念

脊柱骨折並創傷性截癱是一致殘性很高的損傷。病人需長期臥床，患者容易出現焦慮、恐懼等心理障礙，並且併發症較多，如褥瘡、泌尿系感染、胃腸功能紊亂。

護理

因外傷導致脊髓器質性改變，還無有效的治療方法，病人需長期臥床，易發生精神苦悶，悲觀失望。截癱平面以下感覺運動功能障礙及內臟功能紊亂，全身抵抗力降低，可導致許多嚴重的併發症。護理工作擔負著防治併發症及防止進一步加重脊髓損傷的任務。要求護理工作者有高度責任心及較高的專業水平，精心護理，調動病人的積極性，防止併發症，保持體力，為康復奠定基礎。

疼痛的處理

脊髓損傷平面以下截癱，痛覺失去，可是椎體骨折部位仍有疼痛感覺存在。必須保持局部的穩定，方可止痛；翻身時勿扭轉軀幹，搬動頸椎骨折的病人，應注意保持頸椎的生理曲度，頸椎雙側可置砂袋固定，防止頭部轉動。

確定知覺平面 指導肢體活動，反覆多次地由遠端至近端地測定感覺平面，並做好記錄，可明確病情變化和治療的效果。若感覺平面逐漸上升，應考慮椎管內水腫壓迫，應及時手術探查。同時也要檢查肢體的活動範圍，以確定護理措施。

呼吸系統併發症的防治 截癱病人易發生呼吸道梗阻及感染，也是截癱病人早期死亡的主要原因。

截癱病人發生呼吸道併發症的原因

1）傷後疼痛，不敢咳嗽和深呼吸以致排痰受限，尤以吸菸者為著。

2）高位截癱患者由於肋間肌麻痹，以致呼吸運動幅度減弱，繼發缺氧及呼吸道的分泌物無力咳出。

3）因病情需要而平臥平板床導致咳嗽無力。因腹肌麻痹，腸蠕動減弱而致腹脹，導致肺膨脹不全。由於上述諸原因引起肺膨脹不全，通氣量減少，氣管內分泌物不易排出，極易發生肺不張、肺炎、呼吸困難等併發症。

防治措施

經過長期的臨床護理實踐，以及參閱國內外文獻，筆者總結了以下治療措施：

（1）疼痛明顯者，初期可給必要的鎮痛。

（2）鼓勵、幫助排出呼吸道的分泌物：如拍打胸背部，定時翻身、體位引流，通過運動促進肺部的血液循環，幫助痰液排出。

（3）痰液不易排出時，可給予超聲霧化吸入，如用糜蛋白酶、慶大黴素等藥或投用祛痰劑（化痰片）使痰液稀釋、鬆動，易於咳出。

（4）腹脹明顯者，應禁食給予胃腸減壓。

（5）高伴截癱的病人出現呼吸困難時可行氣管切開並用呼吸機輔助呼吸，能有效改善呼吸困難症狀。

（6）適當套用抗生素，防治肺部感染。

泌尿系統併發症的防治

泌尿系統感染在截癱病人中很常見 經過本科的長期臨床觀察和歸納總結，有以下主要原因：（1）截癱病人多數有排尿機能障礙；（2）多次、反覆的導尿或長期留置導尿管，由於無菌觀念不強，尿液的反流、細菌的帶入等；（3）導尿管的扭曲，尿液引流不暢，殘餘尿的存留；（4）長期的臥床，機體抵抗力的下降。

防治措施 （1）持續導尿、定時開放；脊髓受損後，不論程度輕重，膀胱多處於一種感覺、運動消失狀態。膀胱內大量尿液積存，不能排出，使膀胱壁的平滑肌纖維牽拉過大而失去張力，形成無張力性膀胱。膀胱膨脹過度時，肌纖維及分布其間的末梢神經、血管可因過分拉長而發生斷裂，繼之形成瘢痕可影響日後膀胱功能的恢復。因此，病人傷後常規留置導尿管，保持尿路通暢。傷後10天以內主要是防止膀胱功能損害和尿路感染。當脊髓神經反射逐漸有所恢復時，應著手訓練膀胱的舒縮功能，採取定時放尿，避免膀胱長期處於空虛狀態，引起逼尿肌的萎縮，逐漸縮小最終形成攣縮膀胱。一般每4h開放導尿管1次，既可預防膀胱縮小或過度膨脹，又有利於自律（或反射）性膀胱的建立。（2）手壓逼尿：一般傷後3周拔除導尿管，採用手壓逼尿，這樣可避免長期留置導尿管引起感染。鼓勵多飲水。手法擠壓時，操作者的雙手掌重疊，放在膀胱的底，向下向後徐徐加壓，至尿液排出，注意不要中斷，擠壓時不可用力過猛，以防膀胱操作及逆行性泌尿系感染。若排尿時仍無法很好控制，可用尿袋或便壺持續接取。（3）預防與控制感染：泌尿系感染一旦發生，應使用抗生素，多飲水，導尿管全開放、引流，床頭抬高20～30cm，並沖洗膀胱，可用慶大黴素8萬u加入生理鹽水250ml中進行膀胱沖洗，沖洗時壓力不宜過高，以防逆行性腎盂感染。沖洗液可在膀胱中保留20～30min後排出，以提高療效。

褥瘡的預防和護理

截癱病人易發生褥瘡的原因 （1）截癱以下皮膚感覺喪失，沒有正常皮膚受壓後的疼痛信號刺激，以致長時受壓血供障礙缺血壞死；（2）截癱以下的部位不能活動，以致某些部位長時間受壓；（3）截癱平面以下的植物性神經功能紊亂，皮膚血管收縮，血供差；（4）胃腸功能差，抵抗力差。由於上述諸原因，加上骨突處的連續受壓易形成褥瘡，褥瘡一旦形成，很難治癒，且易擴大，甚至發生敗血症而危及生命。

防治措施 （1）定時翻身，變體位，每2h翻身1次，分別採取仰臥、左右側臥位。翻身時勿扭轉軀幹，應保持軀幹平直；（2）加用海綿墊或氣圈保護皮膚。床單不可有皺摺，應保持乾燥、清潔；（3）骨突部位加強護理：如骶尾部、大粗隆、足跟等每日多次察看。翻身時對骨突處施加輕柔按摩，促進局部的血液循環；（4）防止拖拉病人以免皮膚磨破；（5）加強營養，提高機體抵抗力。

胃腸道功能紊亂的處理

病因 這是截癱病人常見併發症的一種。腸道和膀胱一樣，由於截癱平面以下交感神經興奮，胃腸蠕動減弱，膀胱、直腸肌肉鬆弛，括約肌收縮，停止排便、排尿。又加上病人食欲不振、腹脹，所進食物中含纖維素相應減少，所以腸蠕動更弱，因此便秘極為常見。病人早期體內糖代謝障礙，引起蛋白質和脂肪大量消耗，體重急劇下降，病人明顯消瘦。所以改善病人消化系統的功能，保證營養的供給，維持足夠的熱量是增強機體抵抗力，預防併發症的重要環節。

防治措施 （1）飲食管理和營養供給：早期適當控制飲食，以防腹脹，2周后可進高蛋白、高熱量、高纖維素和足夠水分的飲食。（2）改善消化系統功能：可按結腸走行方向按摩，投用輕瀉劑，如番瀉葉等。必要時可採用低壓灌腸，以軟化大便。若為糞塊阻塞，可用手指掏出。（3）便後注意肛門的清潔衛生。

防止肢體攣縮與畸形

癱瘓的肢體應置功能位 下肢癱瘓套用軟枕頭或托板支持足掌，使踝關節屈曲90°，也可用護架撐被以防壓迫而出現下垂足。經常被動活動、按摩足部。經常更換膝關節的位置，並被動作膝關節伸屈活動，防止繩肌攣縮和關節粘連。癱瘓的肢體定量作按摩和被動活動，每天4～6次。

防止肢體畸形 截癱病人長期臥床，肌張力消失，癱瘓的肢體易受地心力或蓋被的影響。萎縮的肌肉如果持續在過伸或屈曲位不變，一般只要2周時間就會引起重要肌群的攣縮畸形，如膝屈曲、足下垂等。為此，不能自主活動的部位應給予按摩及被動活動；能作自主活動的部分，必須指導功能活動，防止關節畸形。

指導患肢功能鍛鍊 對已癱瘓或未癱瘓的肌肉和關節進行被動和主動的功能鍛鍊是極其重要的。如用啞鈴和拉彈簧鍛鍊上肢及胸背部的肌群，為扶雙拐下地做好準備。同時還要積極鍛鍊腰背肌，以便坐起，一般每小時鍛鍊35min即可。若每天鍛鍊次數過多，且每次鍛鍊時間太長，肌肉由於持續長時間的活動，肌酸沉積刺激末梢神經，引起疼痛，發生疲勞，效果反而不佳。為此，除了休息外，堅持每小時鍛鍊35min即可達到預期的效果。

顱骨牽引的護理 顱骨牽引是治療高位截癱的重要措施。顱骨牽引的目的是使移位的頸椎復位；恢復生理曲度；保持穩定；防止脊髓進一步損傷。在護理方面應注意：（1）頭與軀幹必須保持一直線，即使左右側臥時。（2）恢復頸椎的生理曲度，枕頭應墊在雙肩及頸部，使頭輕度後仰。（3）翻身時勿扭轉軀幹及頸部，即軀幹旋轉的方向及度數與頭頸部的旋轉的方向度數相同。（4）防止枕後部褥瘡：局部可加按摩、定時翻身預防。（5）防止顱骨牽引的脫鉤：顱骨牽引開始3～4天內，每天擰緊螺紋一圈，以防脫落。一旦脫鉤，可把牽引弓重新消毒後重新上鉤。（6）防止感染：由於冰鉗是放在顱骨外板上，所以必須注意針眼的無菌操作。有時由於操作不慎，可能損傷顱骨的內板，這時更應注意防止顱內感染。針眼滴75%酒精，每日2次。

中樞性高熱的護理 高位截癱的病人經常出現體溫異常。最常見的是高熱，往往高達39℃以上。這是由於頸髓損傷後，大部分交感神經推動作用，使損傷平面以下皮膚和毛細血管舒縮功能障礙，出汗不能，因而體溫不能釋放發生高熱。這時應採用通氣、冷敷來降溫，投用解熱鎮靜藥無效。另一種情況是高位截癱的病人出現體溫不升，也是植物性神經失調引起的。高熱和體溫不升都是病危的徵兆。

手術前後的護理

術前準備 皮膚有否損傷、感染或壓瘡；術前灌腸，防止術中糞便污染手術野；導尿管應固定牢靠，防止脫落，手術前應開放引尿。

術後護理 注意全身情況，注意傷口滲血情況，注意截癱進展情況，注意橡皮引流管引流情況，注意翻身時勿扭轉軀幹，注意防止哈氏棒脫鉤及魯氏棒斷折等併發症，注意防止大小便污染傷口，一般激素連用3天，防止脊髓由於手術刺激引起水腫（可用地塞米松20mg，靜脈點滴，每日1次）。

健康宣教 向病人及家屬講解有關疾病的知識及預防各種併發症的措施，取得家屬的配合，出院時講解繼續功能鍛鍊的方法，囑其定期複診，有異常及時就診。