前房積血與青光眼

前房積血在臨床上比較常見。最多發生在眼挫傷和內眼手術，自發性出血甚為少見。少量的前房積血通常不會造成嚴重的損害，但大量出血時其併發症和伴隨的病變可對視功能帶來嚴重的影響，及時正確地處理是十分必要的。出血相關性青光眼包括前房積血、血影細胞性青光眼、溶血性青光眼及血鐵性青光眼，其中以前房積血為最常見。其他尚有少見的自發性前房積血，包括眼內腫瘤、新生血管性青光眼、眼球膽固醇沉著病及鐮狀細胞病等引起的繼發性青光眼。前房積血多為非職業傷所致，任何年齡均可發生，多見於年輕活躍的男性，平均發病年齡12歲，男女發病比例為5：1。

基本介紹

• 就診科室：眼科
• 多發群體：年輕活躍的男性
• 常見發病部位：眼睛
• 常見病因：頓挫傷前房積血、內眼手術合併前房積血、自發性前房積血等
• 常見症狀：前房內有紅細胞、出血充滿前房等

病因

1.頓挫傷前房積血

前房積血是眼挫傷的重要表現，致傷物有彈弓、投擲、球類、拳肘擊傷等。

2.內眼手術合併前房積血

隨著顯微手術的普及，手術技巧的提高，內眼手術中眼內出血的發生率越來越低，青光眼手術術中出血的原因多由於切口偏後損傷了睫狀體，或因牽引推納虹膜過多，損傷虹膜血管引起。小梁切除術後小量的前房積血，可能來自鞏膜層之間鞏膜深層血管的斷端，多數出血量小，可自行吸收。

3.自發性前房積血

自發性前房積血較少見，可由以下原因引起：

（1）眼內腫瘤 常見於視網膜母細胞瘤、青年性黃色肉芽腫，其他的虹膜腫瘤包括惡性黑色素瘤、平滑肌瘤血管瘤、神經纖維瘤等。

（2）血液病及血管病 見於血友病、白血病、紫癜、維生素C缺乏、虹膜血管叢等，可致單眼自發性前房積血。

（3）出血性虹膜炎 如皰疹性和糖尿病性虹膜病變。

（4）虹膜紅變 見於糖尿病、視網膜中央靜脈阻塞。

（5）晶狀體後或懸韌帶區之纖維血管膜出血 見於晶狀體後纖維增生，殘存的原始玻璃體增殖等。

（6）血液惡病質及隱性外傷引起的遲發性出血。

（7）藥物 如阿司匹林引起血小板凝集受損致出血時間延長，引起前房積血。

臨床表現

前房積血的典型特徵是前房內有紅細胞。出血量的多少常因致傷物的大小、種類、作用方向、撞擊點不同而異。少量的前房積血僅在裂隙燈檢查時，見到房水中有少數浮游的紅細胞，稱顯微鏡下前房積血。前房積血有相當量時，用手電筒檢查可看到在前房下方有一層積血。按前房積血量的多少可分為3度：1度前房積血（出血量少於 1/3前房）、2度前房積血（1/3～1/2前房）和3度前房積血（大於1/2至全前房）。多數患者，出血量在前房1/3以下。少數患者，出血充滿前房。當充滿前房的出血成為血凝塊占據前房，或血塊機械的嵌入瞳孔領內呈8字形雙葉狀跨越瞳孔前後時，稱黑球狀或8球狀出血，此時繼發性青光眼的機率高。眼挫傷前房積血後的眼壓升高常是暫時性的，出血後幾天與對側眼相比，也可呈現較低的水平。

檢查

1.實驗室檢查

血液有關出血、凝血指標的檢查以及血常規檢查，如血小板數量等，排除出血性疾病；血液生化檢查，排除糖尿病以及糖尿病引起的併發症等。

2.其他輔助檢查

B超檢查在前房積血量大時十分有用，可以明確眼球內結構的破壞程度，尚可以探及球內腫瘤等情況。

診斷

有明確外傷史，並根據患者臨床表現及輔助檢查情況可以確診。

併發症

1.復發性前房積血

是嚴重的併發症，指原發性出血停止後的再出血。發生率為6%～38%，任何程度的前房積血均可發生復發性出血。復發性出血常發生在傷後2～7天，可能與纖維蛋白溶解酶釋放和血塊收縮發生在此時有關。復發性出血有時並不影響視力預後，真正較大的影響是眼後段的損傷，復發性前房積血往往與多個組織的損傷並存。

2.角膜血染

出血持續時間>6天，量大的前房積血伴隨的高眼壓和直接附著在角膜內皮上的血液毒素，使角膜內皮功能失代償，角膜內皮對血細胞的滲透性改變，紅細胞滲入角膜實質，引起角膜血染。值得注意的是有角膜內皮損害時，正常的眼壓也可致角膜血染。

3.其他合併症

挫傷前房積血，除前房積血引起的併發症外，還可因外傷造成眼部及其他組織的合併損傷，其他還有晶狀體混濁、晶狀體脫位、瞳孔改變、虹膜損傷、房角後退、虹膜睫狀體炎、玻璃體積血、低眼壓、視網膜震盪、視網膜出血、視網膜脫離、散在性視網膜色素沉著、視網膜鋸齒緣解離等。

治療

1.治療原則

制止初期出血；防止復發性出血；清除前房內的血液；控制繼發性青光眼；治療並發的創傷。

2.無併發症的前房積血

一般常規治療包括臥床休息，抬高頭位，借地心吸引力使血液下沉，不僅可防止血液蓄積在瞳孔區，還可減輕頸部及眼部靜脈充血。不安靜的病人可給予鎮靜藥。

3.藥物治療

用止血和促進前房積血吸收的藥物，但其確切的療效存在爭議。影響療效評價的主要問題是前房積血具有一定的自限性，主要取決於外傷的性質和嚴重性，而不是主要靠藥物治療。

（1）散瞳藥和縮瞳藥的使用 不同的學者有不同的意見。較折中的觀點主張不散不縮，也有人主張用去氧腎上腺素、托吡卡胺等短效的散瞳藥代替強效持久的阿托品。

（2）皮質激素的套用 提倡使用皮質激素作為促進血液吸收防止再出血的方法。特別是適用於睫狀充血伴有虹膜睫狀體炎者。

（3）抗纖溶藥和止血藥的使用 氨基己酸是一種口服抗纖溶劑，人工合成的胺基酸，能競爭地抑制纖維蛋白溶酶原向纖維蛋白溶酶轉變，大劑量可直接抑制纖維蛋白溶解，延長受損血管中血栓的溶解與脫落，而為受傷的血管修復爭取了時間。其他如卡巴克絡，能增加毛細血管對損傷的抵抗能力縮短出血時間，減少毛細血管的通透性，並能使毛細血管斷端回縮而止血。中草藥方面有雲南白藥、生地四物湯加田三七粉、通竅活血湯等。

（4）阿司匹林類藥物 能抑制血小板的凝聚，使出血時間延長，增加再出血的危險，前房積血不宜用，必要時用非阿司匹林類藥緩解疼痛。

（5）超聲藥療法。

（6）對高眼壓患者可選用抗青光眼藥物 根據眼壓高度單用或聯合用藥，包括左旋腎上腺素、噻嗎洛爾、貝他根、保目明、可樂定、適利達、阿法根等。必要時聯合口服乙醯唑胺，或靜脈高滲藥，因前房積血常伴有炎症，一般不用縮瞳藥。眼壓不高時不提倡預防用藥。眼壓不宜降得過低，否則也降低了防止再出血的堵塞作用。

4.手術治療。

預後

前房積血造成的視力障礙和視力預後與出血量相關，一般來說出血量越多視力越差，1度前房積血80%的視力>0.4，2度前房積血>0.4者70%，3度前房積血>0.4者僅30%。伴有復發性出血、角膜血染、繼發性青光眼者，視力預後差。