前尿道損傷

疾病分類

泌尿外科

疾病描述

膀胱空虛時位於骨盆深處，受到周圍筋膜、肌肉、骨盆及其他軟組織的保護，除貫通或骨盆骨折外，很少為外界暴力所損傷。膀胱充盈時壁緊張而薄，高出恥骨聯合伸展至下腹部，易遭受損傷。難產所致的膀胱陰道瘺臨床上已很少見。

症狀體徵

尿道出血

局部血腫及瘀斑

疼痛

尿外滲

疾病病因

1．開放性損傷由彈片、子彈或銳器貫通所致，常合併其他臟器損傷、如直腸、陰道損傷，形成腹壁尿瘺、膀胱直腸瘺或膀胱陰道瘺。

2．閉合性損傷當膀胱充盈時，下腹部遭撞擊、擠壓、骨盆骨折骨片刺破膀胱壁。產程過長，膀胱壁被壓在胎頭與恥骨聯合之間引起缺血性壞死，可致膀胱陰道瘺。

3．醫源性損傷見於膀胱鏡檢查或治療，如膀胱頸部、前列腺、膀胱癌等電切術。盆腔手術、腹股溝疝修補術、陰道手術等可傷及膀胱。

病理生理

1．挫傷僅傷及膀胱黏膜或肌層，膀胱壁末穿破，局部出血或形成血腫，無尿外滲。可發生血尿。

2．膀胱破裂嚴重損傷可發生膀胱破裂，分為腹膜外型與腹膜內型兩類。

（1）腹膜外型：膀胱壁破裂，但腹膜完整。尿液外滲到膀胱周圍組織及恥骨後間隙，沿骨盆筋膜到盆底，或沿輸尿管周圍疏鬆組織蔓延到腎區。大多由膀胱前壁的損傷引起，間有骨盆骨折。

（2）腹膜內型：膀胱壁破裂伴腹膜破裂，與腹腔相通。尿液流入腹腔，引起腹膜炎。多見於膀胱後壁和頂部損傷。有病變的膀胱（如膀胱結核)過度膨脹，發生破裂，稱為自發性破裂。

診斷檢查

1．病史與體檢患者下腹部或骨盆受外來暴力後，出現腹痛、血尿及排尿困難，體檢發現恥骨上區壓痛，直腸指檢觸及直腸前壁有飽滿感，提示腹膜外膀胱破裂：全腹劇痛．腹肌緊張，壓痛及反跳痛，並有移動性濁音，提示腹膜內膀胱破裂。骨盆骨折引起膀胱及尿道損傷，則兼有後尿道損傷的症狀和體徵。

2．導尿試驗膀胱損傷時，導尿管可順利插入膀胱(尿道損傷常不易插入)，僅流出少量血尿或無尿流出。經導尿管注入滅菌生理鹽水200ml，片刻後吸出。液體外漏時吸出量會減少，腹腔液體回流時吸出量會增多。若液體進出量差異很大，提示膀胱破裂。

3．X線檢查腹部平片可以發現骨盆或其他骨折。膀胱造影自導尿管注入15%泛影葡胺300ml，拍攝前後位片，抽出造影劑後再攝片，可發現造影劑漏至膀胱外，排液後的照片更能顯示遺留於膀胱外的造影劑。腹膜內膀胱破裂時，則顯示造影劑襯托的腸袢，也可注入空氣造影，若空氣進入腹腔．膈下見到游離氣體，則為腹膜內破裂。

治療方案

膀胱破裂的處理原則：

（1）完全的尿流改道：

（2）膀胱周圍及其他尿外滲部位充分引流；

（3）閉合膀胱壁缺損。

1．緊急處理抗休克治療如輸液、輸血、止痛及鎮靜。儘早使用廣譜抗生素預防感染。

2．保守治療膀胱挫傷或造影時僅有少量尿外滲，症狀較輕者。可從尿道插入導尿管持續引流尿液7-10天，並保持通暢；使用抗生素，預防感染，破裂可自愈。