急性腎衰竭是由於腎臟自身和（或）腎外因素在短時間內引起腎臟生理功能急劇下降，導致無法排出體內的代謝廢物，從而使毒素、廢物、水分在體內堆積，引起體內水、電解質和酸鹼平衡紊亂，繼而引起多系統損傷的一種非常嚴重的臨床綜合徵。患兒通常表現為氮質血症、水及電解質紊亂和代謝性酸中毒，大部分患兒表現為少尿，部分甚至無尿，但有些病例尿量不減少，僅有氮質血症，稱之為非少尿型急性腎衰竭。
基本介紹
- 就診科室：腎內科
- 常見病因：各種因素導致有效循環血容量減少，腎實質病變，下尿路梗阻或排尿功能障礙等引起
- 常見症狀：尿量減少，水腫、噁心、嘔吐、虛弱、心律不齊、呼吸困難等
病因,臨床表現,檢查,診斷,治療,預後,
病因
病因多種多樣，可分為腎前性、腎性和腎後性三類。
1.腎前性
指由各種因素導致有效循環血容量減少，造成腎臟灌注下降，腎小球濾過率（GFR）下降而出現的急性腎衰竭。由於腎臟本身無器質損害，病因及時消除後腎功能可恢復。
（1）急性血容量不足：如大出血，胃腸道液體丟失（腹瀉、嘔吐、胃腸減壓），腎臟失液（如過度利尿，腎上腺皮質功能不全），皮膚失液（燒傷、中暑、大量出汗），第三間隙失液（壞死性胰腺炎、腹膜炎、擠壓傷）等。
（2）心輸出量降低，腎灌注不足：心源性休克，充血性心力衰竭，嚴重心律失常，心包填塞，巨大的肺梗死。
（3）全身末梢血管擴張：過敏反應，感染中毒性休克，使用降壓藥物和擴血管藥物過量。
（4）腎血管阻力增加：麻醉，大手術，α腎上腺素能激動藥或高劑量多巴胺，肝腎綜合徵，非甾體類抗炎藥物引起前列腺素分泌減少如阿司匹林、吲跺美辛及布洛芬等，血管緊張素轉換酶抑制劑藥物的套用。
2.腎性
指各種腎實質病變所致的腎衰竭，或由於腎前性腎衰竭未能及時去除病因，病情進一步發展所致。
（1）急性腎小管壞死：①急性腎缺血：如創傷，燒傷，大手術，大出血及嚴重失鹽，脫水，急性血紅蛋白尿，急性肌紅蛋白尿，各種休克等均可引起腎臟缺血、缺氧而導致急性腎小管壞死。②毒性物質對腎臟損傷。
（2）腎小球疾病：急性鏈球菌感染後腎炎，急進性腎炎，肺出血-腎炎綜合徵，狼瘡性腎炎，紫癜性腎炎等。
（3）急性小管間質性腎炎：感染變態反應，藥物變態反應（如青黴素族，磺胺藥，止痛藥或非甾體類抗炎藥等），感染本身所致（如流行性出血熱等）。
（4）急性腎實質壞死：急性腎皮質、腎髓質壞死。
（5）腎血管疾患：壞死性血管炎、過敏性血管炎、惡性高血壓、腎動脈血栓形成或栓塞、雙側腎靜脈血栓形成、敗血症等可導致急性腎衰竭。
（6）其他：移植腎的急性排斥反應等。
3.腎後性
指腎以下尿路梗阻或排尿功能障礙引起的急性腎衰竭。由於尿路梗阻導致腎盂積水，使得腎間質壓力升高，腎實質因受擠壓而損害，發生缺血性損害導致急性腎衰竭。若繼發感染可加重腎損害。
（1）尿道梗阻：尿道狹窄、先天性瓣膜、騎跨傷損傷尿道是導致尿道梗阻的常見原因。
（2）膀胱頸梗阻：神經源性膀胱、結石、癌瘤、血塊等。
（3）輸尿管梗阻：輸尿管先天狹窄、結石、血塊或壞死腎組織（乳頭）脫落、腫瘤壓迫及腹膜後纖維化。
臨床表現
最早出現的臨床表現是尿量減少，尿量<0.5ml·kg-1·h-1，超過6小時，（非少尿型急性腎衰竭除外），之後相繼出現水腫、噁心、嘔吐、虛弱、心律不齊、呼吸困難或高血壓。當發生急性腎衰竭時，除腎臟功能出現問題外，腎排泄障礙使各種毒性物質在體內積聚，從而出現全身各系統的中毒症狀，引起一系列併發症，包括充血性心力衰竭及肺水腫，肝功能衰竭、上消化道出血，嗜睡、譫妄、昏迷、神經系統症狀等。非少尿型急性腎衰竭無尿量減少，表現為血肌酐水平在48小時內上升≥26.5μmmol/L，或增至基線值的150%~200%。
檢查
1.實驗室檢查
可有貧血；白血球減少（狼瘡腎）；血小板減少（狼瘡、腎靜脈栓塞、溶血性尿毒綜合徵）；低鈉血症；高鉀血症；酸中毒；血清尿素氮、肌酐、尿酸及磷增高（腎功能減退）及血鈣低（高血磷症）。血清C3水平可降低（鏈球菌感染後、狼瘡或膜增性腎小球腎炎）或血清中可查出對鏈球菌的抗體（鏈球菌感染後腎小球腎炎）。
2.其他輔助檢查
胸部放射線檢查可發現心臟大及液體過多所引起的肺充血。急性腎衰患兒須考慮有無尿路梗阻，如攝腹平片、超音波動波檢查、腎核素掃描，必要時做逆行腎盂造影，如查出有梗阻須急性做經皮腎造瘺術。最後可能須做腎活體檢查以判斷腎衰的原因。
診斷
根據臨床表現及血肌酐水平作出診斷，同時還必須對病因做出判斷，明確腎前性、腎後性、腎實質性腎衰竭。
治療
急性腎衰竭總的治療原則是去除病因，維持水、電解質及酸鹼平衡，減輕症狀，改善腎功能，防止併發症發生。
1.維持體液的平衡
在少尿期，患兒水負荷過多，可出現肺水腫，嚴重者出現腦水腫。應密切觀察患兒的體重、血壓和心肺症狀與體徵變化，嚴格監測患兒24小時液體出入量。補液時遵循“量入為出”的原則。如出現急性心力衰竭則最有效的治療措施是血液透析治療。
對腎前性急性腎衰竭主要是補充液體、糾正細胞外液量及溶質成分異常，改善腎血流，防止演變為急性腎小管壞死。當補足血容量後仍少尿，則應嚴格限制攝入液量，注意維持水電解質的平衡。
2.高血鉀症的處理
急性腎衰竭時可有高鉀血症（血鉀高於6mmol/L）,常導致心律失常甚至死亡。應密切監測，並緊急處理：①10%葡萄糖酸鈣緩慢靜注；②11.2%乳酸鈉靜脈注射，伴代謝性酸中毒者可給5%的碳酸氫鈉靜脈滴注；③25%葡萄糖200ml加普通胰島素靜脈滴注；④套用口服降鉀樹脂類藥物或呋塞米等排鉀利尿劑以促進尿鉀排泄。如以上措施無效，儘早進行透析治療。
3.糾正酸中毒
腎衰竭時由於泌酸產氨和重吸收碳酸氫鈉的能力下降，常有代謝性酸中毒，當二氧化碳結合力低於15mmol/L，可用5%碳酸氫鈉靜脈點滴。經靜脈只須糾正部分酸中毒，矯正公式如下：NaHCO3的需要量（mmol）=0.3×體重（kg）×〔12-血清碳酸氫鹽（mmol/L）〕。嚴重酸中毒可行透析治療。
4.低鈣血症
腎衰竭時由於排磷障礙而有高磷血症及相應的低鈣血症，但由於同時有酸中毒，血游離鈣常不降低，故不發生抽搐；如迅速矯正酸中毒將降低游離鈣濃度而發生抽搐，可給予10%葡萄糖酸鈣稀釋後靜脈注射。
5.低鈉血症
如患兒無血容量不足，須限制鈉入量，如血清鈉降至120mmol/L以下，則須經靜脈滴入高張（3%）氯化鈉，將血清鈉提高到125mmol/L，可按下列公式計算，鈉需要量（mmol）=0.6體重（kg）×〔125-血清鈉（mmol/L）〕。如出現高血壓及充血性心力衰竭等情況，須考慮透析療法。
6.胃腸道出血
可用碳酸鈣抗酸劑預防，並可降低血清磷，也可經靜脈給甲氰咪胍（西咪替丁）。
7.高血壓
對有腎衰竭及高血壓的患兒，限制水鈉攝入是很重要的。對高血壓危象可持續靜脈滴硝普鈉；高血壓不嚴重者主要是限制水鈉攝入，適當使用利尿劑；β受體阻滯劑，如心得安等血管擴張劑也可酌情使用。
8.其他
（1）抽搐抽搐有多種原因，常與原發病有關，如系統性紅斑狼瘡、低鈉血症（水中毒）、低鈣血症、高血壓或因尿毒症本身所致。控制抽搐除針對原發病因外，可用水合氯醛、苯巴比妥、安定等抗驚厥藥物控制抽搐。
（2）輸血急性腎衰竭患兒常表現為輕度貧血（血色素90～100g/L），是水鈉瀦留血液稀釋所致，不需要輸血。如有急性出血、溶血性貧血或持續腎衰竭，血色素下降至60g/L，則須輸濃縮紅細胞糾正嚴重貧血，輸血過程須緩慢（4～6小時），嚴格控制輸血量（10ml/kg），如患兒有嚴重體液瀦留，輸血可導致高血壓、充血性心力衰竭及肺水腫，則須在透析過程中矯正貧血。
預後
隨著透析的廣泛開展，急性腎衰竭的病死率已有明顯降低。急性腎衰竭的預後與原發病病因、腎臟損害程度、少尿持續時間、早期診斷和早期治療與否、透析與否和有無併發症等有直接關係。少數患兒可遺留不可逆性腎損害，發展成慢性腎臟疾病。
