先天性甲狀腺功能減低症

病因和發病機制

甲狀腺的主要功能是合成甲狀腺素（T4）和三碘甲腺原氨酸（T3）。甲狀腺激素的主要原料為碘和酪氨酸，碘離子被攝取進入甲狀腺上皮細胞後，經一系列酶的作用與酪氨酸結合。

甲狀腺素的合成與釋放受下丘腦分泌的促甲狀腺素釋放激素（TRH）和垂體分泌促甲狀腺激素（TSH）控制，而血清中T4可通過負反饋作用降低垂體對TRH的反應性，減少TSH的分泌。

甲狀腺素加速細胞內氧化過程；促進新陳代謝；促進蛋白質合成，增加酶活性；增進糖的吸收和利用；加速脂肪分解氧化；促進鈣、磷在骨質中的合成代謝；促進中樞神經系統的生長發育。

當甲狀腺功能不足時，可引起代謝障礙、生理功能低下、生長發育遲緩、智慧型障礙等。

先天性甲狀腺功能低下的主要原因是甲狀腺不發育或發育不全，可能與體記憶體在抑制甲狀腺細胞生長的免疫球蛋白有關；其次為甲狀腺素合成途徑中酶缺陷（為常染色體隱性遺傳病）；促甲狀腺激素缺陷與甲狀腺或靶器官反應低下所致者少見。目前繼發感染致甲狀腺功能低下者增多。

臨床表現

二、臨床表現

新生兒期的症狀

多數先天性甲狀腺功能減退症患兒在出生時並無症狀，因為母體甲狀腺素（T4）可通過胎盤，維持胎兒出生時正常T4濃度中的25%～75%。新生兒期該症狀出現的早晚及輕重與甲減的強度和持續時間有關，約有1/3患兒出生時偉大與胎齡兒、頭圍大、囟門及顱縫明顯增寬，可有暫時性低體溫、低心率極少哭、少動、餵養困難、易嘔吐和嗆咳、睡多、淡漠、哭聲嘶啞、胎便派出延遲、頑固性便秘、生理性黃疸期延長、體重不增或增長緩慢、腹大，常有臍疝、肌張力減低。由於周圍組織灌注不良，四肢涼、蒼白、常有花紋。額部皺紋多，似老人狀，面容臃腫狀，鼻根平，眼距寬、眼瞼增厚、瞼裂小，頭髮乾枯、髮際低，唇厚、舌大，常伸出口外，重者可致呼吸困難。

先天性甲狀腺功能減低症患兒

兒童其典型表現

（1）特殊面容表現為塌鼻、眼距寬、舌厚大常伸出口外、表情呆滯、面容浮腫、皮膚粗糙、乾燥、貧血貌。面色蒼黃，鼻唇增厚，頭髮稀疏、乾脆、眉毛脫落。

（2）智力發育遲緩，神經反射遲鈍，言語緩慢，發音不清，聲音低啞，多睡多動。表情呆滯，視力、聽力、嗅覺及味覺遲鈍。有幻覺、妄想，抑鬱、木僵，昏睡，嚴重者可精神失常。

（3）生長發育落後，骨齡落後，身材矮小，四肢短促，身體上部量大於下部量，行動遲緩，行走姿態如鴨步。牙齒髮育不全。性發育遲緩，青春期延遲。

（4）可有便秘，全身粘液性水腫狀，心臟可擴大，可有心包積液。

（5）可有骨痛和肌肉酸痛，肌張力

地方性甲狀腺功能減低症者 因胎兒期缺碘而不能合成足量的甲狀腺激素，嚴重地影響到中樞神經系統的發育。臨床表現有兩種，一種以神經系統症狀為主，出現共濟失調、痙攣性癱瘓、聾啞和智力低下，而甲狀腺功能減低的其他表現不明顯。另一種以粘液性水腫為主，有特殊的面容和體態，智力發育落後而神經系統檢查正常。

先天性甲狀腺功能減低症

實驗室檢查

由於先天性甲低發病率高，在生命早期對神經系統功能損害重且其治療容易、療效佳，因此早期診斷、早期治療至為重要。

1．新生兒篩查 我國1995年6月頒布的“母嬰保健法”已將本病列入篩查的疾病之一。目前多採用出生後2～3天的新生兒乾血滴紙片檢測TSH濃度作為初篩，結果大於20mU/L時，再檢測血清T4、TSH以確診。該法採集標本簡便，假陽性和假陰性率較低，故為患兒早期確診、避免神經精神發育嚴重缺陷、減輕家庭和國家負擔的極佳防治措施。

2．血清T4、T3、TSH測定 任何新生兒篩查結果可疑或臨床可疑的小兒都應檢測血清T4、TSH濃度，如T4降低、TSH明顯升高即可確診。血清T3濃度可降低或正常。

3．TRH刺激試驗 若血清T4、TSH均低，則疑TRH、TSH分泌不足，應進一步做TRH刺激試驗：靜注TRH7ug/kg，正常者在注射20～30分鐘內出現TSH峰值，90分鐘後回至基礎值。若未出現高峰，應考慮垂體病變；若TSH峰值出現時間延長，則提示下丘腦病變。

先天性甲狀腺功能減低症機理

4．X線檢查 做左手和腕部X線片，評定患兒的骨齡。患兒骨齡常明顯落後於實際年齡。

5．核素檢查 採用靜脈注射 99m_Tc後以單光子發射計算機體層攝影術(SPECT)檢測患兒甲狀腺發育情況及甲狀腺的大小、形狀和位置。

診斷和鑑別診斷

根據典型的臨床症狀和甲狀腺功能測定，診斷不甚困難。但在新生兒期不易確診，應對新生兒進行群體篩查。年長兒應與下列疾病鑑別： 先天性

1．先天性巨結腸 患兒出生後即開始便秘、腹脹，並常有臍疝，但其面容、精神反應及哭聲等均正常，鋇灌腸可見結腸痙攣段與擴張段。

2．21-三體綜合徵 患兒智慧型及動作發育落後，但有特殊面容：眼距寬、外眼角上斜、鼻樑低、舌伸出口外，皮膚及毛髮正常，無粘液性水腫，常伴有其他先天畸形。染色體核型分析可鑑別。

3．佝僂病 患兒有動作發育遲緩、生長落後等表現。但智慧型正常，皮膚正常，有佝僂病的體徵，血生化和X線片可鑑別。

4．骨骼發育障礙的疾病 如骨軟骨發育不良、粘多糖病等都有生長遲緩症狀，骨骼X線片和尿中代謝物檢查可資鑑別。

疾病治療

胎兒甲減的治療

由於羊水周轉快，且T3、T4很容易被胎兒吸收，故對產前檢查可疑先天性甲減胎兒可行羊膜腔內注射T4或者T3進行治療，或直接給加減胎兒及內注射甲狀腺激素。課餘32周后注射Na-L-T4500μg，2周1次或120μg每周一次。

甲狀腺素替代治療

加減一經確診，應立即開始中西結合治療，治療越早對腦發育越有利，並須足量足療程治療，即使懷孕也不例外。治療開始之後，應定期複查血中甲狀腺激素及TSH。開始每周查一次，血中激素濃度達到正常範圍之後，每3個月複查一次；病情穩定後，6個月至1年複查一次。每年必須檢查萬股X線片，觀察骨齡的發育。在治療過程中，要注意觀察孩子的精神狀況，一般中藥治療2～3周后即可出現食慾增加，語言和活動增多，便秘改善、尿量增加。在治療一段時間後，有些患兒必須排除暫時性甲減的可能，一般在持續用藥1個月至數月後，暫時停藥觀察T3、T4及TSH變化，若T4、TSH在正常水平則為暫時性甲減，可以停藥，若T4低、TSH高則為永久性甲減，應繼續治療。甲狀腺發育不良者需治療時間更長。在治療過程中由於孩子生長發育迅速，還應及時補充營養物質和多種維生素，如鈣片、鐵劑、維生素B、C、A、D等，尤其是B族維生素。有家族性酶缺陷引起的甲減還應補碘。先天性加減的預後與開始治療的年齡密切相關。診斷愈早、治療愈早、預後愈好。如果在生後3個月治療者，74%的病例智商在90分以上。生後4～6個月治療者，33%智商在90分以上，但約15%患者可留下不可逆的腦損傷後遺症，這可能與以下因素有關：如加減的類型、發病的時間及持續的時間，尤其是在診斷時T4濃度及骨齡均以較低的宮內甲減兒。最關鍵的是無論何時發現甲減就應及時中藥治療。該病應早期確診，儘早治療，以減小對腦發育的損害。一旦診斷確立，應終身服用甲狀腺製劑，不能中斷，否則前功盡棄。飲食中應富含蛋白質、維生素及礦物質。

先天性甲狀腺功能減低症發病率

甲狀腺製劑

甲狀腺製劑有兩種，

①L—甲狀腺素鈉：100ug或50ug/片，含T4，半衰期為一周，每日僅有T4濃度的小量變動，血清濃度較穩定，每日服一次即可。嬰兒用量為每日8—14ug/ kg，兒童為每日4ug/kg。

②乾甲狀腺片：40mg/片，是從動物中提取出來的，含T3、T4，若長期服用，可使T3升高，使用時要予以注意。

先天性甲狀腺功能減低症的抑制

乾甲狀腺片60mg相當於L—甲狀腺素鈉100ug。開始量應從小至大，間隔1～2周加量一次，直至臨床症狀改善，血清T4、TSH正常，即作為維持量使用。藥量過小，會影響智力及體格發育。

用藥量

用藥量可根據甲狀腺功能及臨床表現進行適當調整，應使①TSH濃度正常，血T4正常或偏高值，以備部分T4轉變成T3；②臨床表現：每日一次正常大便，食慾好轉，腹脹消失，心率維持在兒童110次份、嬰兒140次份，智慧型進步。藥物過量可出現煩躁、多汗、消瘦、腹痛、腹瀉、發熱等。因此，在治療過程中應注意隨訪，治療開始時，每2周隨訪1次；血清TSH和T4正常後，每3個月1次；服藥1～2午後，每6個月1次。在隨訪過程中應注意觀察生長發育情況及血清T4、TSH濃度，隨時調整劑量。

如果出生後3個月內開始治療，預後較佳，智慧型絕大多數可達到正常；如果未能及早診斷，而在6個月後才開始治療，雖然給予甲狀腺素可以改善生長狀況，但是智慧型仍會受到嚴重損害。

護理措施

1．保暖、防止感染 患兒因基礎代謝低下，活動量少致體溫低而怕冷。因機體抵抗力低，易患感染性疾病。注意室內溫度，適時增減衣服，避免受涼。勤洗澡，防止皮膚感染。避免與感染性或傳染性疾病患兒接觸。

2．保證營養供應 向家長介紹病情，指導餵養方法。對吸吮困難、一吞咽緩慢者要耐心餵養，提供充足的進餐時間，必要時用滴管餵奶或鼻飼。經病因治療後，患兒代謝增強，生長發育加速，故必須供給高蛋白、高維生素、富含鈣及鐵劑的易消化食物，保證生長發育需要。

3．保持大便通暢 向家長解釋預防和處理便秘的必要措施，如為患兒提供充足液體入量；早餐前半小時喝1杯熱開水，可刺激排便；每日順腸蠕動方向按摩腹部數次，增加腸蠕動；適當引導患兒增加活動量，促進腸蠕動；養成定時排便習慣，必要時使用大便軟化劑、緩瀉劑或灌腸。

先天性甲狀腺功能減低症的防護

4.加強訓練，促進生長發育，作好日常生活護理 患兒智力發育差，缺乏生活自理能力。把本病的知識教給患兒及家長，以取得合作，並增強戰勝疾病的信心。加強患兒日常生活護理，防止意外傷害發生。通過各種方法加強智力。體力訓練，以促進生長發育，使其掌握基本生活技能。對患兒多鼓勵，不應歧視。

5．堅持終身服藥，注意觀察藥物的反應 對家長和患兒進行指導，使其了解終身用藥必要性，以堅持用藥治療。對治療開始較晚者，雖智力不能改善，但可變得活潑，改善生理功能低下的症狀。甲狀腺製劑作用較慢，用藥1周左右方達最佳效力，故服藥後要密切觀察患兒食慾、活動量及排便情況，定期測體溫、脈搏、體重及身高。用藥劑量隨小兒年齡加大而增加。用量小療效不佳，過大導致甲亢，消耗多，造成負氮平衡，並促使骨骼成熟過快，致生長障礙。藥物發生副作用時，輕者發熱、多汗、體重減輕、神經興奮性增高。重者嘔吐、腹瀉、脫水、高熱、脈速、甚至痙攣及心力衰竭。此時應立即報告並及時酌情減量，給予退熱、鎮靜、供氧、保護心功能等急救護理。

6．重視新生兒篩查 本病在遺傳、代謝性疾病中的發病率最高。一經早期確診，在出生後1～2月即開始治療者，可避免遺留神經系統功能損害。