基本介紹
- 中文名：促胃液素瘤手術
- 外文名：Promote gastric tumor surgery
- 分類：普通外科/胰腺手術
- ICD編碼：52.5904
基本參數,別名,分類,概述,適應症,禁忌症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,術中注意要點,術後處理,併發症,
基本參數
別名
Zollinger-Ellison綜合徵手術；胃泌素瘤手術
分類
胰腺神經內分泌瘤手術
概述
胃泌素病又稱Zollinger-Ellison綜合徵，其特徵主要是暴發性消化性潰瘍，是胃泌素高分泌使胃酸分泌過度造成的結果。
1.發病率 胃泌素瘤在人群中的發病率大約是1∶250萬，占消化性潰瘍病人的1%弱。
2.雖然從兒童到老年均可有本病發生，但大多數病人的年齡在30～60歲之間，平均為50.5歲。60%的病人是男性。
3. 20%～40%病人有MEN-Ⅰ，其發病率年齡比不並有MEN-Ⅰ者小，而且70%為良性、多發性瘤，分布可超出胰腺範圍。
4.胃泌素瘤的分布主要在胰腺，6%～23%可在十二指腸壁，還有其他內臟異位發生者。在胰腺本身，腫瘤發生在體尾部較多。
5. 60%的胃泌素瘤為惡性，35%為腺瘤，5%為胰島細胞增生。明確診斷時，50%～80%的惡性胃泌素瘤已有轉移，肝臟是最常見的轉移器官。
6.大多數胃泌素瘤是單發的，20%～40%可能是多中心的，特別是並有MEN-Ⅰ者。90%隱性胃泌素瘤發生在膽囊管與膽總管交接處，十二指腸的第2、3段的邊緣和胰腺頸部與體部交界處的三角區內。
7.胃泌素瘤的主要臨床表現是潰瘍病素質，占90%～95%，疼痛占90%～95%，出血的發生率為45%～55%，穿孔10%～18%。還有30%～31%的病人有腹瀉症狀。
8. 18%的胃泌素瘤有骨質疏鬆、腎結石和腎鈣化等甲狀旁腺功能亢進症狀。5%～19%可伴有Cushing綜合徵。
9.胃腸鋇餐和內鏡檢查可見十二指腸多發潰瘍，且可擴散到遠側十二指腸和空腸。
10.高胃泌素血症 正常成人空腹胃泌素水平不應高於100ng/L，而胃泌素瘤病人則可超過500ng/L。40%的病人，胃泌素水平在150～500ng/L之間，對不典型的病例可用胰泌素激發試驗或輸鈣激發試驗進一步診斷。若空腹胃泌素水平在1500ng/L以上，說明已有轉移的情況。
11.經典的胃酸分泌檢驗對診斷胃泌素瘤雖不如胃泌素測定那么精確，但仍有一定診斷價值。68%的胃泌素瘤病人的基礎酸分泌（BAO）高於548mmol/h（15mEq/h）。BAO與MAO（最大酸分泌）之比在0.6以上有診斷意義，但有高達50%的病例在0.6以下。兩種結果結合起來診斷意義更大。
12.定位診斷：20%～40%的胃泌素瘤在手術前不能定位。超聲診斷只有20%的可靠性。CT的敏感性為32%～80%。選擇性血管造影的敏感性為50%～70%，對肝轉移的診斷敏感性可高達86%。經皮經肝門靜脈分段取血可檢出直徑<1cm的腫瘤，對胃泌素瘤的早期診斷有幫助。一組27例的報導，90%得到定位，其中43%在手術中不能捫及腫瘤，盲目切除胰腺後證實有微小胃泌素瘤。但是一般的報導認為，這種方法的敏感性為50%～74%。
術中超聲檢查定位和手捫的作用相似，因此只在術前未能定位或再次手術者與捫診並用。
每一個胃泌素瘤病人均應施行開腹探查，但是術式的選擇則因人而異。開腹探查可以判斷有無腫瘤和轉移病灶，這對估計病人的預後有幫助。若沒有大體可見的腫瘤，5年生存率為100%，10年生存率為80%，而且死亡本身與腫瘤無關。若肝臟有轉移，5年生存率只有40%，個別病例可存活10年以上。若腫瘤局限於胰腺內，60%的病人可生存5年，40%可生存10年以上，對胃泌素瘤使用的術式有迷走神經切斷加幽門成形術、全胃切除術、腫瘤切除術、遠側胰腺切除術或半胰腺切除術等。
適應症
促胃液素瘤手術適用於：
1.若開腹探查未發現具體腫瘤，病人對長期用藥物控制有困難，又不接受全胃切除者，可用迷走神經切斷加幽門成形術；病人願接受全胃切除者，應以全胃切除術為妥。
2.若發現腫瘤在胰腺內、十二指腸或胰腺周圍，應行腫瘤切除術。鑒於腫瘤切除術後還有85%的病人有高胃酸分泌，若病人體弱、體重明顯下降，或有其他內科情況，加做迷走神經切斷加幽門成形或胃竇切除術。病人情況許可，可行全胃切除術。
3.腫瘤較大或病變廣泛者，可行胰腺遠側切除術或半胰腺切除術。由於術後併發症多，病死率高，對胃泌素瘤不主張做胰十二指腸切除或全胰腺切除術。
4.伴有轉移病灶者，若有可能應行局部病灶切除術加全胃切除術。
5.胃泌素瘤是MEN-Ⅰ的病灶之一者，不管能否施行腫瘤切除，一律需做全胃切除術。
禁忌症
1.全身臟器有嚴重疾病不能耐受手術者。
2.病人拒絕施行手術者。
術前準備
有嚴重併發症的消化性潰瘍素質的病人，術前套用H2受體阻滯劑治療一段時間，待全身情況穩定，擇期手術比急症手術的效果好。使用H2受體阻滯劑控制胃液pH5.5以上最為理想。藥物治療的方法見後述。
麻醉和體位
一般採用全身麻醉。平臥位。
手術步驟
1.促胃液素瘤手術，一般均採用上腹正中切口。
2.欲獲得較好的顯露，需要施行劍突部位的牽引；通暢的鼻胃管將胃內容抽空；將左肝葉牽開，必要時切斷左肝三角韌帶；徹底止血，保持手術野清晰；對上腹部解剖要精通，搞清楚各個器官和結構的關係。
3.切開胃結腸韌帶，進入小網膜間隙，探查胰腺體尾部。
4.切開十二指腸外側腹膜，鈍性分離，將十二指腸向左側翻轉，探查胰腺頭部。
5.對可疑的包塊活檢，行冷凍切片檢查以明確包塊性質。
6.對局限性胃泌素瘤可施行腫瘤剜出術（參照胰島素瘤剜出術），送冷凍切片檢查。
7.腫瘤較大或病變廣泛者，可行遠側胰腺切除術（參看胰島素瘤剜出術有關部分）。
8.迷走神經切斷術（vagotomy） 迷走神經切斷術有3種術式可供選擇，即迷走神經乾切斷術、選擇性迷走神經切斷術及近側胃迷走神經切斷術。
居於食管中下段的食管神經叢在食管近賁門部形成左、右兩支迷走神經乾。左迷走神經乾在食管壁前方的賁門部分出肝支和Latarjet支；右迷走神經在食管壁後方的同一水平分出腹腔支和後Latarjet支。
迷走神經乾切斷，在食管下段賁門部將食管游離，在食管前方分離迷走神經乾左支及其分支；在食管後方分離迷走神經乾右支及其分支。切斷雙側迷走神經乾。
選擇性迷走神經切斷術：在迷走神經肝支下切斷左迷走神經乾，右迷走神經則只切除胃支，同時結紮胃左動脈。
近側胃迷走神經切斷術：為了減少胃壁細胞的分泌又不影響胃竇及幽門的功能，將迷走神經的前、後Latarjet支分別切斷，保留左迷走神經的鴉足部分。
幽門成形術一般常用Heineke-Mikulicz法。
9.全胃切除術（total gastrectomy） 前已述及，胃泌素瘤的主要併發症和致死原因均由潰瘍素質引起，常規治療潰瘍病的方法往往無效。本病60%以上為惡性，手術時多已轉移，好在本病進展緩慢，腫瘤雖不能徹底切除，但若切除靶器官（全胃切除），不僅能緩解臨床症狀，少數病人的原發病灶可能萎縮。故而全胃切除術是治療胃泌素瘤的基本方法。
施行全胃切除首先要游離胃大、小彎，切斷結紮血管，將全胃游離，關閉十二指腸殘端。
切斷迷走神經。在橫結腸系膜戳孔，將近側空腸引上，與食管下端行端-側吻合。
為減輕膽汁返流對食管的刺激，空腸側-側吻合可在結腸系膜下施行。
10.關閉切口 用鹽水沖洗腹腔，徹底止血，逐層縫合切口。
11.放置引流 在胰腺切除部位和食管空腸吻合口附近放置引流，並另行戳口引出固定。
術中注意要點
1.要保證手術成功，必須有充分的顯露。
2.探查要全面，對可疑的病灶應做冷凍切片檢查。
3.根據適應證選擇術式。
4.防止副損傷，止血要徹底。
5.迷走神經切除術要保證胃壁細胞去神經，必須將食管游離5～7cm，除了迷走神經乾的主要分支外，還要注意來自迷走神經叢的小分支，否則手術效果欠佳。
6.全胃切除術時。要做到胃黏膜全部切除。如果在食管下端殘留一小段胃黏膜，由於空腸對胃酸刺激的抵抗能力低，手術後會出現吻合口或空腸潰瘍。
7.充分引流，保證術後順利康復。
術後處理
促胃液素瘤手術術後做如下處理：
1.術後應定時檢查胃泌素水平。
2.未施行全胃切除者，應定時檢查胃酸的水平。
3.若仍有高胃泌素血症和胃酸高，可用H2受體抑制藥。
4.有轉移者，給予化療。
5.全胃切除術後，每月應給予維生素B12。若有缺鐵性貧血，應予以治療。
6.對病人家屬進行全面檢查，監測是否有MEN的問題。
併發症
1.胃泌素瘤的病人若僅施行胰腺部分切除，其併發症的發生與胰島素瘤類似。
2.迷走神經切斷術者，術後可能發生的問題有胃排空不良、腹脹、腹瀉、膽石形成等。若胃壁細胞分泌胃酸未得到控制，則潰瘍、出血、穿孔等問題仍可能出現。
3.全胃切除術後可能有吻合口瘺、腹腔感染、吻合口狹窄、反流性食管炎、貧血以及傾倒綜合徵等。
H2受體阻滯藥的出現，從根本上改變了對胃泌素瘤的處理。在此之前，即使是急症情況下，其基本治療方法也是全胃切除術，病死率較高。最早套用於臨床的製劑是西咪替丁（甲氰咪胍）。該藥能使胃泌素瘤引起的臨床症狀得到控制，雖然仍有高胃泌素血症。然而有23%～50%的病人即使在大劑量的用藥情況下，還需全胃切除或迷走神經切斷術以處理潰瘍併發症。西咪替丁套用的優點是免除急症手術的危險性。西咪替丁用量超過2.4g/d，可出現不良反應，如陽萎、性慾減退、乳瘤和男性乳房女性化等。但是有的病人每日需用10g。
雷尼替丁的作用比西咪替丁強3倍，不良反應也小。用0.6～3g/d可使66%病人的症狀得以控制而無不良反應發生。
非莫替丁（Famotidine）抑制胃酸分泌的作用比西咪替丁更強，而且不良反應比以上兩藥更小。
以上3種藥物還有一個缺點是機體對其耐受量隨著時間的延長而增加；使用劑量越大產生不良反應的機會越多。針對H2受體阻滯劑的不良反應，可用抗擬膽鹼藥對抗，如異丙醯胺（isopropamide）、格隆溴銨（glycopyrrolate）和pirenzepine等。
奧美拉唑（Omeprazole）通過抑制胃壁細胞的H+/K+三磷酸腺苷酶系統抑制胃酸分泌，是當前另一種用於抑制胃酸分泌藥。這種藥的不良反應小，用藥量小，臨床套用效果好，但不能解決高胃泌素血症。
由於病人的胃黏膜仍然受到高胃泌素的營養作用，而且這種作用對胃泌素瘤本身也可能有影響。加之實驗動物用Omeprazole處理後有胃底類癌的發生，認為也是高胃泌素血症長時營養作用的結果。因此，在使用上述藥物時都有一些顧慮。
當前，若需長期藥物治療最好的選擇是用生長抑素類似藥——Sandostatin（octreotide acetate）。經臨床套用證明，對Z-E綜合徵病人有抑制胃酸分泌和降低血中胃泌素水平的作用，而且是一種長效藥。這種藥的優點是阻滯促分泌素和降低它對靶器官的作用，抑制繼發的肽高分泌，可使MEN-Ⅰ病人其他內分泌瘤處於亞臨床狀態。這種藥的不良反應小，經臨床小批病人的套用，對胃泌素瘤治療反應率為76%，長達41個月保持良好狀態。本藥的使用方法是100～250μg，皮下注射，每日3次。
