基本介紹
- 中文名：乳腺導管內原位癌
- 外文名：ductal carcinoma in situ, DCIS
- 外科治療：腫瘤單純切除術等
- 患者：大約98%～99%患者接受
單純手術,放射治療,三苯氧胺,補救治療,
單純手術
許多研究探討了DCIS單純手術切除的療效。雖然這些研究中的大多數病例具有一定的選擇性，如腫瘤體積較小、組織學分級低和沒有臨床症狀等，但是，10年局部復發率仍在20%左右。許多研究認為，DCIS無論腫瘤大小或組織學分級高低，如果將腫瘤各個方向擴大切除1cm，即使不加外照射，局部復發率仍然很低。但由於這是一個間隔20年的回顧性分析，許多醫院沒有常規的病理學診斷和治療非隨機性，因此，其結論也很難有說服力。為了進一步驗證擴大切除術能減少局部復發這一假說，1994年Dana-Farber/Harvard Cancer Center設計了一個前瞻性研究，入組標準為1級或2級的DCIS、鉬靶片顯示腫瘤直徑小於2.5cm，手術切緣各方向大於1cm，術後不加三苯氧胺。研究目標需要200例，但是由於局部復發率過高而於2002年6月停止研究。全組中位年齡51歲，隨訪40個月（0～80個月），7～63個月後完成了 157例治療，13例局部復發，同側局部首次失敗機率為2.5%/病人年（95% CI：1.4%～4.4%），5年局部復發率為12.5%，9例患者是DCIS復發，4例是浸潤性癌復發。其中12例是通過鉬靶照相診斷，1例是觸診發現。10例與DCIS在同一象限，3例在同側乳腺，沒有淋巴結轉移或遠處轉移[8]。
這些前瞻性的研究提示，即使高度選擇性病例，DCIS的單純擴大切除邊緣即使在1cm以上，局部復發率仍很高。這些研究結果與回顧性分析具有一定的差別，因此，需要進一步研究探討哪些DCIS患者適合行單純擴大切除。
在4個隨機分組研究中，在NSABP B-17研究中手術切緣陰性者為63%、在BSABP B-24研究中為75%、在UKCCCR研究中為70%和在EORTC研究中為79%。在NSABP B-17的研究中如果手術切緣是陽性，即使術後加放射治療，其復發率將增加2倍，其中部分復發的危險性與切緣、核分級和明顯的粉刺壞死有關。在低危因素組，放射治療可以降低8年復發率7%。在EORTC研究中，當手術切緣陰性，無放療組8年局部復發率15.6%，而加放療組為10%[9]。在UK的 DCIS研究中，手術切緣陰性具有14%復發率，而切緣陽性具有23%的復發率，4年浸潤性復發低危組1級和2級為4%。
由於患者入組標準、病理學評估和外科技術的差異使得既往的研究對現代臨床工作指導作用受限，缺少切緣實際情況報導是主要的問題。
放射治療
大量的研究發現輔助放療並沒有帶來某些亞組局部復發率的降低。這就提出了一個問題，是否所有局部切除DCIS患者均需要術後輔助放療？或者只適於那些高危的患者。切緣陰性是降低復發危險的最重要參數，其他的病理學特徵也可能用於鑑別不同的危險組。例如在EORTC研究中，局部復發危險的增加與年齡低於40 歲、具有臨床症狀、腫瘤實性和篩狀生長，同時包括切緣受累情況有關。每一個危險因素都可能導致局部復發危險比增加1倍。分化差的DCIS有增加遠處轉移的風險。
根據既往的隨機研究，提示特殊的臨床病理特徵可以幫助鑑別那些低危患者年復發危險低於2%，而高危組危險高於2%[10]。
美國南加州大學提出根據van Nuys 預後指數（van Nuys prognostic index，VNPI）判定復發風險，包括：腫瘤大小、邊緣、核分級和壞死（計分3～9分）。之後他們又調整為4～12分[11]。他們評價了DCIS 706例保乳術患者，隨訪81個月。40%患者術後加了放療。結果只有6例患者隨訪期內死亡，VNPI 4～6分患者復發率為1%，7～9分者為20%，10～12分者為50%。在預後好組放療沒有明顯優勢，在VNPI 7、8和9分組放療可以降低無復發生存12%～15%（P=0.02）。放療最大受益是10分和12分組。然而，這一組患者即使加了放療，局部無復發生存率也有60%。在英國，這部分患者一般均進行全乳房切除。研究者推薦：4～6分患者行單純外科手術，7～9分患者行手術加放療，10～12分應該考慮全乳房切除。但是關於VNPI的研究沒有隨機實驗。目前的研究需要鑑別低危亞組，對這部分患者術後是否有必要接受全乳腺放療，而且是否這樣小比例復發風險使所有患者均接受放療。儘管復發給患者帶來很大心理影響，但是DCIS術後的復發不是危及生命的，儘管高危組局部復發風險高，但是沒有研究證明加放療與未加放療組生存期的差別。相反，所有患者接受放療可能導致放療引起的併發症。放療急性副反應包括疲倦、皮膚紅斑和社會經濟花費。經過長期隨訪發現，放療可以引起乳腺彈性改變、皮膚變薄、肋骨痛、小比例增加缺血性心肌病和繼發腫瘤。既往的浸潤性腫瘤廣泛局部切除術後，放療對生存質量的影響尚沒有定量的分析[12]。
近來3個隨機分組研究評估了DCIS切除術後加放射治療的結果，見表2[13~16]。這3個研究結論相似，歸納起來為：①放射治療可以降低同側浸潤性和 DCIS復發率50%～60%；②NSABP B-17研究提示，放射治療降低復發作用可以持續12年；③放射治療對DCIS切除術後的生存期沒有影響。
三苯氧胺
病理學研究發現75%的DCIS患者雌激素受體陽性。雌激素受體表達與DCIS分級之間具有明顯的相關關係，90%低中級DCIS雌激素受體陽性，而核分級Ⅲ級DCIS的雌激素受體陽性只有50%。DCIS內有粉刺壞死者復發風險增加，而且這部分患者雌激素受體陰性和核分級Ⅲ級的比例增加。在浸潤性腫瘤，激素治療只對受體陽性患者受益。實驗室研究發現，抗雌激素治療可以明顯降低雌激素受體陽性DCIS的增殖，而對於雌激素受體陰性者沒有作用。另外，臨床研究也發現，術前激素替代治療可以降低雌激素受體陽性DCIS的增殖，而對陰性者沒有影響[17]。
2個隨機臨床評估了三苯氧胺對DCIS預後的影響[18]。一個是NSABP B-24研究，患者接受了放射治療，見表3，中位隨訪8.7年，ER陽性組降低所有乳腺事件59%（P=0.0002），ER陰性組降低20%（P=0.51）。另一個研究是單純切除，見表 4。在這些切除術後放療加三苯氧胺的患者，局部復發率大約降低了30%，而單純切除組局部復發率沒有降低（見表5）。最近NSABP發表了 B-24試驗的關於雌激素受體狀況的進一步分層研究結果，DCIS雌激素受體陽性者，三苯氧胺聯合放療可以降低所有乳腺事件（同側或對側DCIS或浸潤性癌復發率）59%，而全組降低了37%。雌激素受體陰性組例數較少，三苯氧胺對這組患者復發率影響很小或幾乎沒有。在單純切除組中，三苯氧胺沒有降低局部復發的作用。對兩組研究綜合進行分析，三苯氧胺聯合放療具有降低局部復發的作用，尤其是對浸潤性癌的局部復發。對三苯氧胺陽性者作用有限，而對單純切除組幾乎沒有作用。這些研究結果與三苯氧胺對浸潤性癌的作用相似。Jay等[19]報導雌激素受體陽性DCIS，聯合治療組可以降低浸潤性復發85%。在NSABP B-17的12年隨訪研究中，浸潤性復發率為18%，聯合三苯氧胺和放射治療可以大約降低到2%～3%。
隨機分組研究中，放療可以降低所有亞組的局部復發率。許多研究提出了DCIS切除術後，或切除術後聯合放療的預後因素。手術切緣狀況幾乎是所有研究提到的與預後因素之一。仔細的鉬靶相片分析和病理學診斷對判斷病變的局部特徵和判定切除情況是有幫助的。手術切除的目的是去除所有可疑的微鈣化灶和確保切緣陰性。DCIS的手術切緣範圍並不確定，切緣2mm～3mm套用的比較廣泛。復發與年齡有一定關係，年輕患者復發機率較老年人高，尤其是40歲以下患者[20~22]。乳腺浸潤性腫瘤保乳術後也顯示了同樣的趨勢。其原因目前尚不清楚。許多研究認為DCIS的腫塊大小和組織學特徵是局部復發的預後因素，但是結論尚不統一。
患有DCIS的患者具有很高的對側乳腺癌發生率。在最近EBCTCG發表的綜述中提到，輔助三苯氧胺可以降低浸潤性腫瘤對側1/3發生。在ATAC研究中也證實，三苯氧胺可以降低對側乳腺癌53%發生率。因此，在雌激素受體陽性DCIS，系統抗激素治療（抗雌激素或芳香化酶抑制劑）足以預防大多數對側復發，降低對側發生機率和降低潛在放療優勢[17，23，24]。
補救治療
由於一半以上DCIS保乳術後的局部失敗是浸潤性腫瘤，那么對於這些復發腫瘤補救治療就非常重要。有兩個研究報導了這些患者的預後，並指出這些發展成浸潤性癌患者具有潛在轉移的風險，因此，處理DCIS患者時，應強調降低這些事件發生的風險[25,26]。鑒於以往的研究，在實施保乳術前，就應告之患者術後放療是保乳術的一部分。如果患者年齡低於40歲、病理高分級、ER陰性，而且三苯氧胺治療也不能受益，因此切除時應特別審慎。是否實施術後放療和三苯氧胺治療，最後需要根據病理學結果決定，兩者的風險和益處也應向患者告之。局部復發後再次實施保乳局部切除和放療是可行的，但是，局部復發後往往給患者造成嚴重的心理恐慌，在NSABP B-17研究中只有44%接受了局部再次切除。
