上尿路上皮腫瘤

概述

上尿路上皮腫瘤較少見，國外報導腎盂腫瘤約占全部腎腫瘤的10%，占全部尿路上皮腫瘤的5%。雙側腫瘤少見，同時或先後發生上尿路上皮腫瘤占2%~5%。輸尿管腫瘤只及腎盂腫瘤的1/4。國內報導腎盂癌占腎腫瘤的24%~26%。男女比例為3∶1，年齡17~80歲，平均56.4歲。

上尿路上皮癌的病因與膀胱癌相類似。吸菸及職業性致癌劑是重要因素。遺傳基因缺陷在外因的影響下促發癌變已愈來愈受重視。地區性、種族性發病如“巴爾幹腎病”可能與遺傳及環境因素有關。

上尿路移行上皮癌可沿上皮擴展浸潤腎實質及周圍結構並沿淋巴或血行播散。瘤“級”愈高者擴散傾向愈大。國內、外資料均表明腫瘤沿上皮擴展多自上而下，腫瘤周圍及遠側的輸尿管常存在癌前期病變，如原位癌或發育不良。自下而上擴展者多有膀胱輸尿管反流。淋巴轉移依原發癌的部位而定，轉移至同側大血管旁、髂總血管和盆淋巴結。腎盂癌可遷延入腎靜脈和腔靜脈。血行播散常見部位為肝、肺及骨。

診斷要點

分型分期

腫瘤的分級與分期常用作選擇治療方法和估計預後的指標。國外報導83%的患者分級和分期相匹配，其中分期是估計預後更為可靠的指標。

臨床常用的TNM分期系統標準如下：

①Tis：原位癌；

②Ta：局限於黏膜，通常為乳頭狀；

③T1　侵犯黏膜下層；

④T2：侵犯肌層；

⑤T3：侵犯腎盂周圍和輸尿管周圍組織或侵犯腎實質；

⑥T4：侵犯鄰近器官或結構；

⑦N1：1個淋巴結轉移，直徑≤2cm；

⑧N2：1個淋巴結轉移，直徑為2~5cm或多個淋巴結轉移，直徑<5cm；

⑨N3：轉移淋巴結直徑>5cm；

⑩M1：血行轉移或遠處淋巴結轉移。

T3期的腎盂癌由於腎實質可作為防止進一步擴散的屏障，其預後比T3期輸尿管癌好。多年來學者們企圖尋找與預後有關的分子標誌物。ABH抗原、T抗原和流式細胞計的DNA倍體分析對評估預後並非可靠。P53基因變異預測膀胱癌的發生與發展有實用價值，但對上尿路上皮癌生物學行為的預測尚欠準確。至今，對上尿路上皮癌患者預後的評估，仍依靠臨床和組織學指標（分級、分期、組織形態、大小和數目）。

臨床表現

1．血尿　間歇發作肉眼血尿為最常見症狀（占40%~70%），多表現全程血尿，伴有條狀血塊。幾乎所有患者都能查到鏡下血尿。

2．腰痛　約1/3的患者訴腰部鈍痛，因上尿路梗阻、擴張所致。血塊經過輸尿管可引起腎絞痛。約10%~15%患者無特殊症狀，因其他原因作影像學檢查時才發現上尿路腫瘤。少數患者因腹、腰部包塊、體重減輕、厭食等症狀就醫。

實驗室檢查

1．尿細胞學檢查　用排出的尿液作細胞學檢查準確性較低，瘤“級”低的腫瘤多無異常發現。陽性率隨瘤“級”增高。輸尿管插管後用生理鹽水反覆沖洗，收集回流液體作細胞學檢查，可提高確診率。但若於逆行尿路造影后留取標本，可因高濃度造影劑的影響而有假陽性結果。用末端帶小刷子的導管插至病灶部位，來回刷取組織作病理檢查，可提高準確率。

影像學檢查

1．尿路造影：靜脈尿路造影常表現邊緣不規則的充盈缺損，與管壁相連。

發生嚴重梗阻時顯示上尿路擴張，造影劑密度減低或不顯影。須小心觀察對側上尿路及膀胱有無病變。顯影不良者可作逆行上尿路造影，並取沖洗液作細胞學檢查。

2．B超檢查：腎盂造影顯示充盈缺損的病灶，可作B超檢查，以區別腫瘤或結石。

3．CT檢查：CT檢查會忽略小腫瘤的診斷。較大的腫瘤顯示為軟組織密影，CT值平均為46HU(10～70HU)。靜脈注射造影劑後CT值不增高。CT檢查在腎功能不良時也可顯示病變情況，可鑑別腎盂腫瘤和腎腫瘤，可了解腫瘤有無浸潤，對分期有幫助。比MRI檢查更有價值。

其他檢查

1．內鏡檢查　影像學檢查未能確診的患者，對確實有血尿的一側作輸尿管腎盂鏡檢查，可發現較小的病灶。軟輸尿管鏡可到達各個腎盞，但視野較小，即使持續沖洗，有時觀察亦不滿意。用活體組織鉗通過內鏡鉗取組織作病理檢查，可幫助診斷，但組織塊很小，須配合尿細胞學及其他檢查結果進行分析，才能確診。膀胱鏡檢查應注意觀察膀胱有無腫瘤，必要時取抽樣活體組織送檢，了解有無原位癌或癌前期病變。

治療

上尿路上皮癌傳統的治療方法是開放性腎、輸尿管全切除。隨著腔內泌尿外科的進展，有採用創傷較小的或較姑息性的手術方法，包括腹腔鏡腎、輸尿管全切除、輸尿管鏡或經皮內鏡手術。一般來說，高分化、低分期的腫瘤施行姑息性或根治性手術，療效都較好；中分化腫瘤根治切除術療效較好；低分化、高分期腫瘤用兩種方法預後都較差。

1．腎輸尿管全切除術　腎輸尿管全切除術仍然是治療上尿路上皮癌的金標準，大多數患者適宜施行此種手術。由於腎及部分輸尿管切除後，輸尿管殘端腫瘤復發率達30%~35%。因此，套用時將全輸尿管及管口周圍的膀胱黏膜一併切除。無論經一個或兩個切口施行手術，除低“級”腫瘤外，術中不宜切斷輸尿管，以免癌細胞散落，污染術野。一般經腰部或上腹部切口切除腎臟游離輸尿管，暫不切斷。另作下腹部切口游離並結紮輸尿管，然後切開膀胱，分離、切除末段輸尿管及管口周圍的膀胱黏膜。

經一個切口作腎輸尿管全切除的方法是先用電切鏡經尿道切除輸尿管膀胱壁內部以及周圍的膀胱黏膜，留置導尿管。然後作腰部或腹部切口，於腫瘤遠側結紮輸尿管後，切除腎臟，向遠側游離輸尿管，然後將末段拔出。

尿路上皮癌的分級較高（中度或低度分化），往往已發生淋巴結轉移。在施行標準的根治切除手術時，應同時廣泛切除同側大血管旁、髂總動脈旁和盆血管周圍的淋巴結。

潘柏年等報導107例腎輸尿管全切除患者，術後復發膀胱癌占16%，3、5、10年生存率分別為75.61%、60.19%　和45.35%。Batata報導腎輸尿管全切除術後5年生存率在Tis、Ta或T1期為91%，T2期為43%，T3期或T4期、N1或N2期為23%，N3或M1期為0。患高“級”、高“期”腫瘤而對側上尿路正常的年輕患者，最好施行開放性腎輸尿管全切除及淋巴清除。使用開放性手術切除腎盂腫瘤或作部分腎切除，復發率高達38%~60%，故不主張採用。孤立腎或雙側上尿路上皮癌，除可選擇腔內電切、姑息手術或局部化療等方法外，作根治性腎切除，術後用規律性血透析，在適當時機作腎移植手術，仍為可選方法。

2．腹腔鏡腎輸尿管全切除術　套用腹腔鏡施行腎輸尿管全切除術，可達根治目的，併發症少，術後康復快。綜合文獻報導的53例隨訪最長2年，其中10例經臍下切口切除輸尿管下段，18例經尿道分離並閉鎖輸尿管膀胱壁段。然後在腹腔鏡下切除腎臟，將輸尿管全程游離，提高下段使膀胱壁呈帳篷狀，用金屬夾封閉膀胱裂孔，切斷輸尿管，作腹壁小切口取出標本。平均手術時間2.6~7.7h，平均住院時間3.6~9d。

與開放性腎輸尿管切除術相比，此法術後肺部併發症少，住院時間短，康復快。癌特異生存率與開放性手術相近，轉移率和下尿路復發率亦相近，但局部復發率較開放性手術高。

3．經皮內窺鏡手術　有作者使用內窺鏡經皮膚通道治療腎盂、腎盞上皮腫瘤。採用口徑較大、工作通道較寬、能見度較好的內窺鏡進行手術。對於生長在腎盞內的腫瘤，經皮入路比輸尿管更易達到腫瘤部位。缺點是破壞了尿路的完整性，癌細胞可從經皮通道散漏，曾有1例發生癌接種的報導。Jabbour等報導61例尿路表淺上皮癌患者用經皮治療。採用24號腎鏡，釹－YAG雷射燒灼腫瘤。13例加BCG灌注。隨訪48個月（9個月~12年），總的癌特異生存率為95%，其中Ta期100%，T1期80%。無瘺道癌接種。認為此法安全、有效，併發症少。對健康良好，對側腎正常的患者，經皮治療為可選的治療方法。

4．輸尿管鏡手術　上尿路上皮癌用輸尿管鏡治療適用於是分級低，易於到達的較小病灶。對腫瘤及瘤蒂進行電切和電凝。使用釹?YAG雷射，組織深度為5~6mm，適宜治療腎盂腫瘤，復發率低。使用鈥雷射，組織深度為0.5mm，更適用於表淺切除和凝固小腫瘤。輸尿管手術後局部復發率為14%~40%，輸尿管狹窄率由4.9%~13.6%不等。最近Hendin等報導了96例上尿路上皮癌患者於根治手術前作輸尿管鏡檢查，遠期療效及癌特異生存率與標準手術結果相近，認為在檢查過程中即使作高壓腎盂沖冼，亦不會使癌細胞逆流入淋巴管或血管間隙，造成術中播散。

5．藥物灌注療法　文獻報導有使用絲裂黴素C灌注治療輸尿管下段癌伴有膀胱輸尿管反流的患者。腫瘤切除後用噻替哌或BCG作上尿路灌注治療以及用灌注療法治療上尿路原位癌，亦可取得一些療效。但一些患者並發膿毒血症、腎盂、輸尿管瘢痕形成及梗阻以及藥物吸收所致的全身毒性反應。雖然有嚴重併發症的報告不多，此種療法的安全性尚屬可疑。此法可能最適用於上尿路多發性表淺腫瘤或原位癌，腎功能較差或雙側腫瘤患者。宜經腎造瘺管進行藥物滴注，不宜用逆行灌注方法。

6．其他療法　上尿路上皮癌作放射治療文獻報導很少，療效未能確定，對低分化或浸潤型癌作為輔助治療或有一定療效，對減輕骨轉移癌所致的疼痛可能收效。

用長療程M-VAC做全身性化療的療效很差，嚴重副反應多，未被普遍採用。選擇性動脈栓塞術治療晚期腎盂癌，只能取得短暫療效。