soave

手術圖解

⑴分離直腸上段並切開漿肌層

⑵環形切開直腸上段漿肌層，縫扎黏膜下血管

⑶鈍性分離黏膜下層

⑷銳性分離黏膜下層

⑸切開肛門白線

⑹拖出巨結腸腸袢，經直腸下段肌鞘拉出體外

圖1 soave（經直腸肌鞘結腸拖出術）

適應證

出生6～12個月的嬰兒的直腸黏膜與肌層間隙比較疏鬆，容易分離，非手術療法無效時，可作此手術。

術前準備、麻醉

同結腸直腸切除肛門外吻合術。

手術步驟

1.體位、顯露同結腸直腸切除肛門外吻合術。

2.分離直腸上段切開直腸兩側的後腹膜，避開兩側輸尿管。提起乙狀結腸，分離直腸上段。

3.環形切開直腸上段漿肌層用0.5%普魯卡因在骨盆入口以上，環形注入乙狀結腸遠端的漿肌層內，但不要注入黏膜層。環形切開直腸上段的漿肌層，向下分離黏膜下層[圖1 ⑴]。用剪刀和浸有腎上腺素溶液的小紗布球，作銳性和鈍性分離，一直從直腸近端分離至直腸遠端，直至肛門，使黏膜下層完全裸露[圖1 ⑵～⑷]。由於腎上腺素的止血作用，一般滲血不多，只有少數小血管需要結紮。

4.切開肛管白線擴肛後，用4把組織鉗夾住肛門白線處，拉開、顯露肛門內“黏膜”（實際是白線以上的移行上皮）。切開肛管“黏膜”一圈，向上潛行分離“黏膜”下層，使之與直腸上端向下分離的黏膜下層溝通。至此，直腸黏膜層和肌層已完全分離，使直腸壁成為只有漿膜和肌層的鞘[圖1 ⑸]。

5.切斷乙狀結腸系膜分離並切斷乙狀結腸系膜，結紮乙狀結腸2級血管，保留近段結腸的血運。

6.拉出巨結腸腸袢及部分近段結腸在需切除的結腸壁上界做一縫線作為標記，把直腸黏膜層、巨結腸和近段結腸從直腸肌鞘中拉出肛門外，一直到露出標記線為止[圖1 ⑹]。這樣，直腸肌鞘即與近端結腸的漿膜層相貼合，術後將發生粘連。在距肛門口5～10cm處切斷近段結腸，即將巨大的乙狀結腸和直腸黏膜層切除。在近段結腸殘留內插入肛管，作荷包縫包固定。在直腸肌鞘和結腸漿膜層之間置1條香菸引流，從肛門口引出體外，以防肌鞘內積血而繼發感染。然後，間斷縫合結腸漿肌層與肛門四周皮膚，再在腹腔內間斷縫合直腸肌鞘殘端和結腸的漿肌層。縫合後腹膜，關閉腹壁各層。

術中注意事項

同結腸直腸切除肛門外吻合術。

術後處理

1.直腸肌鞘內引出的香菸引流，在術後2～3日拔除。

2.留在肛門口外的結腸殘端，於術後15～20日用電刀在標記線處切斷，結紮出血點，殘端於數小時內即可縮回肛門內；或者用手指輕輕加壓，即可回縮。

3.術後14日開始每周擴肛1～2次，直到大便通暢。